Un recente report dell’Osservatorio Sanità digitale del Politecnico di Milano ha messo in evidenza alcuni interessanti trend, accelerati dalla pandemia Covid-19: analisi che consentono di riflettere sullo stato dell’arte dell’impiego dei dati nel settore sanitario e le priorità per il procurement. La domanda che bisogna porsi è se la digitalizzazione dei sistemi sanitari sia sufficiente a garantire la corretta evoluzione da un sistema sanitario obsoleto e perfettibile o forse essa sia condizione necessaria ma non sufficiente.
In questo articolo proveremo ad analizzare quello che oggi manca davvero a livello di vision e di approccio da parte dei decisori politici per inaugurare una stagione in cui la sanità digitale sia il vero protagonista del cambiamento sia sotto il profilo delle prestazioni che dell’approccio alle cure e del procurement sanitario. In altre parole proveremo a descrivere un approccio data driven che oggi non si riesce ad intravedere.
Value based procurement, ecco come può cambiare il modello di acquisti in Sanità
Sanità digitale, la situazione
Lo studio del PoliMi evidenzia il crescente utilizzo dei canali digitali da parte dei cittadini e l’impennata nell’uso della Telemedicina da parte dei medici. Nel report viene però posta dell’enfasi anche sui ritardi, come per esempio sullo sfruttamento ridotto di uno strumento potenzialmente prezioso come il Fascicolo Sanitario Elettronico.
La crescita e la diffusione degli strumenti digitali nel settore sanitario è stata spinta anche dai maggiori investimenti fatti nella Sanità Digitale durante il 2020: nell’anno dello scoppio della pandemia, infatti, le spese sono cresciute del 5% rispetto al 2019, raggiungendo un valore di 1,5 miliardi di euro, pari all’1,2% della spesa sanitaria pubblica complessiva, e a circa 25 euro per ogni cittadino. A riprova della centralità della Sanità Digitale nell’agenda politica contemporanea i fondi stanziati all’interno del PNRR, per la digitalizzazione della sanità ammontano ad 1 miliardo di euro.
Procurement sanitario, passare dai bisogni ai dati
Partiamo dall’analisi del sistema nazionale di Procurement sanitario e cerchiamo di scoprire come un cambio radicale di approccio può guidare il cambiamento e generare efficienza sia gestionale che finanziaria. Le forme tradizionali di procurement basate sui volumi e su una misurazione empirica e storicizzata sul consumo storico dei bisogni da mettere a gara sono state messe in crisi non solo dal fattore tempo (3 anni in media dalla progettazione all’aggiudicazione) ma anche dal fattore “valore dell’acquisto”, inteso come rapporto tra spesa ed esito clinico. In altre parole in molte regioni si assiste allo sforamento dei tetti di spesa nazionali ovvero ad extrabudget di mobilità passiva a fronte di indicatori LEA troppo spesso sotto la soglia minima.
Prescindendo dall’annosa questione della accuratezza dei criteri sottesi ai LEA, se molte regioni (in particolare del sud, ma non solo) non risultano adempienti appare evidente un tema di scarsa appropriatezza della spesa sanitaria che, guardando ai trend demografici e di aspettativa di vita italiani, come conseguenza estrema porterà in un tempo più breve di quanto possiamo immaginare alla insostenibilità finanziaria dell’attuale sistema sanitario universalistico ed a totale carico dello Stato. Da qui discende la necessità improrogabile di ripensare il modello di procurement puntando su un cambio di paradigma che al di là del tema della innnovazione del procurement (che rischia oramai di diventare un tema da salotto) riesca a puntare ad una ottimizzazione della spesa. Come si ottimizza la spesa?
Passando da un sistema sanitario che remunera volumi e prestazioni senza badare all’esito ed all’outcam verso un sistema che compra esattamente ciò che serve al singolo paziente per curare le sue patologie. La spesa sanitaria attuale è generalista e massificata. La spesa sanitaria di domani sarà personalizzata e misurabile.
Un nuovo paradigma di procurement sanitario
Nel modello di value based procurement il sistema sanitario compra sulla base di esigenze specifiche di singoli cluster di pazienti, aggregati per patologie, cronicità, fasce di età, parologie pregresse. E cosa compriamo con il value based procurement? Non prestazioni singole, ma percorsi di cura. Quale è il vantaggio di questo approccio? Semplice. La sanità pubblica pagherà in base al livello di efficacia del del percorso integrato di cure che prevede esami clinici e diagnostici, assunzione di farmaci, misurazione ed archiviazione di dati del paziente. Ma soprattutto pagherà per singolo paziente. Questo approccio, conosciuto come bundled payment, gia utlizzato nei passi bassi comporta l’introduzione nel modello di procurement italiano di due concetti chiave:
1. Condivisione del rischio tra pubblico e privato
2. Pagamento di una parte del corrispettivo sotto forma di premio di risultato
Le priorità
Le recenti modifiche al Codice Appalti hanno in buona parte recepito (seppure in maniera perfettibile) le forme contrattuali messe a disposizione dalla normativa europea, genericamente riconducibili alla categoria del PPP. Si omette in questo documento l’elenco analitico rinviando alla fonte normativa, atteso che il problema non è la norma ma l’individuazione di modelli concreti per applicarla. Ma ancora non basta.
Al di là delle barriere culturali che, è bene rappresentarlo, spesso sono presenti nel privato oltre che nella PA Italiana, esiste un problema che è il principale ostacolo ad una rapida introduzione di modelli di procurement basati sull’esito: il sistema sanitario italiano non è oggi in grado di garantire una corretta misurazione dei dati afferenti le prestazioni. Ecco perché parliamo di procurement “dai dati”. Solo una profonda revisione dell’architettura digitale del complesso ecosistema della sanità potrà garantire la concreta operatività del value based procurement. La reticenza degli operatori privati si fonda essenzialmente su tale deficit.
Immaginiamo un contratto tra un presidio territoriale di una ASL ed un operatore per il ciclo completo di presa in carico e cura dei pazienti diabetici che remuneri la cura ed il monitoraggio quotidiano e premi con una componente di corrispettivo aggiuntivo il minor ricorso del singolo paziente preso in carico nel periodo contrattuale alle strutture pubbliche ospedaliere. In altre parole il premio pagato si autoalimenterebbe dai risparmi generati alla spesa ospedaliera del medesimo territorio da accessi inappropriati e/o ritardati, contribuendo al progressivo spostamento delle prime cure da ospedale al terriorio.
Dove è fallace un simile modello? Sulla garanzia, sia per la parte pubblica che per quella privata di avere un sistema digitale che (magari utilizzando l’immutabilità ed inviolabilità della blockchain) possa “certificare” in una modalità terza e disintermediata il livello delle prestazioni pattuite, senza alcun ricorso alla discrezionalità del RUP o del Direttore dell’esecuzione del contratto.
Le leve per un nuovo procurement sanitario
È possibile dunque enucleare le due leve fondamentali per facilitare e velocizzare una reale transizione dal procurement tradizionale (fabbisogno storico – gara tradizionale – volumi erogati – controllo – pagamento) al procurement basato sugli esiti e sugli outcome (stratificazione del cluster – dialogo competitivo – costruzione del modello contrattuale di remunerazione – test di funzionalità – misurazione/accounting – pagamento).
Digitalizzazione come fattore abilitante
Implementazione di datalake e big data pubblici che “espongano” in modalità anonima e compliant con il GDPR tutti i dati necessari per costruire il modello contrattuale e garantire la corretta misurazione degli esiti.
Cambio di vision e boost normativo
Il PNRR appare come una occasione unica ed irripetibile per ripensare l’architettura digitale del Servizio Sanitario in una ottica propedeutica alla introduzione di logiche di Value Based Healtcare. I decreti di attuazione del PNRR sono l’opzione immediatamente attivabile.
Gli stakeholder del Value Based Procurement
Il processo delineato è caratterizzato da una elevata complessità e dalla presenza di molti stakeholders. La preventiva standardizzazione di una Visione comune, e sul Chi fa cosa è il punto di partenza di qualsiasi progetto. Il modello possibile è quello a 2 livelli: un livello “pensante” in grado di programmare il disegno strategico e di un livello operativo, capace di trasformare gli indirizzi strategici in fatti operativi e tramite modifiche legislative e tecniche di Project Management, per garantire tempi certi di esecuzione.
Di seguito una possibile configurazione dei due livelli ipotizzati per la rapida attuazione di un modello di governance del Procurement.
Il valore dei dati per la sanità del futuro
È opinione diffusa ed oramai comune che la pandemia Covid-19 abbia creato un impulso irreversibile e netto verso una rapida e definitiva digitalizzazione della sanità, contribuendo ad accelerare il processo di transizione da un sistema sanitario di vecchia generazione ad una sanità moderna, accessibile ed ancora universalistica. Ma ci sono davvero oggi tutti gli ingredienti necessari a garantire il cambiamento percepito?
Il timore è che ci sia un bias cognitivo della politica (sia nazionale che locale) in merito al paradigma, all’approccio gestionale del sistema sanitario del futuro; e questo non tanto perché manchi una percezione distinta del reale fabbisogno di digitalizzazione (in secondo piano rispetto ai servizi territoriali ed alla ricerca farmaceutica) ma perché è ancora poco diffusa la cultura del dato.
In altre parole il decisore politico non ha la chiara evidenza della imminente insostenibilità sotto il profilo meramente finanziario della spesa pubblica sanitaria e, cosa ben peggiore, ignora del tutto che un cambio immediato di paradigma nella gestione dei dati sanitari è l’unica strada possibile per garantire l’autofinanziamento del sistema sanitario. Manca cioè la consapevolezza che il dato sanitario, opportunamente gestito, genera ricchezza, sia declinata in chiave finanziaria che in chiave di ricerca scientifica, che di medicina personalizzata. Manca il paradigma di democrazia digitale basata sui dati, unico approccio in grado di sostenre un sistema di welfare sociale accessibile a tutti nel prossimo futuro.
L’impatto sui cittadini
Nel sistema attuale il corrispettivo che il cittadino deve pagare per fruire del sistema sanitario sono le imposte nazionali e regionali, fondamento dell’autonomia regionale, controgarantite dal sistema di perequazione nazionale, che sposta avanzi di gestione erariale dalle regioni più ricche (o virtuose) verso quelle più povere (o più sprecone, a seconda dei punti di vista) per garantire uniformità di accesso alle prestazioni a tutti, prescindendo dalla regione di residenza.
Il nuovo paradigma si fonda su un diritto alla salute riformato all’insegna della totale accessibilità dei dati sanitari del cittadino che diventano il nuovo vero sinallagma della prestazione del SSN verso il cittadino/utente, ad un costo sociale progressivamente decrescente, grazie all’utilizzo della blockchain, dell’intelligenza artificiale delle terapie geniche e dell’uso libero e diffuso dei dati sanitari e genomici dei cittadini utenti del Sistema Sanitario.
Lo scenario
In tale ottica appare dunque come il vero investimento che sia il decisore politico che i cittadini sono chiamati a fare è un cambio di approccio metodologico e culturale: dalle prestazioni a VRG alle prestazioni personalizzate basate sui dati sanitari e genetici, forniti dal cittadino per finalità di cura, di ricerca scientifica e, soprattutto, per obbligo di legge. La sanità del futuro sarà in tal modo in grado cura ciascun cittadino con la ricchezza generata dall’utilizzo massivo, decentralizzato sulla blockchain (e dunque implicitamente protetto, anche in ottica GDPR) dei dati genetici e sanitari in formato nativamente digitale, allocando per ciascun cittadino utente la esatta quantità di risorse necessarie a curare la sua specifica patologia e non un DRG ospedaliero astrattamente pensato per classi di patologie omogenee e generalizzate.
La sanità attuale produce prestazioni che rendiconta in dati (a prescindere dall’esito sul paziente) che ha poco senso digitalizzare. La sanità del futuro parte dai dati del paziente per realizzare prestazioni mirate al paziente che lo curano grazie al deep learnign di centinaia di migliaia di casi analoghi, disponibili con un click. In conclusione il digitale non è la vera soluzione ma solo lo strumento migliore, che diventa però inutile in assenza di una vision coraggiosa ed innovativa.
