Uno dei problemi più complessi nella gestione delle strutture ospedaliere è quello dell’assegnazione degli slot per gli interventi. Ci troviamo di fronte ad un classico problema di ottimizzazione multi-criteriale e multi-obiettivo di complessa soluzione. Dobbiamo infatti tenere conto di diverse priorità da attribuire e di diversi vincoli da rispettare, nonché di diversi obiettivi da considerare.
Il Centro Studi delle Politiche Economiche e Territoriali dell’Università Mediterranea di Reggio Calabria ha messo a punto un modello di ottimizzazione multi-criteriale e multi-obiettivo per affrontare in maniera scientifica, efficiente, trasparente ed equa questo problema.
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Perché il problema dell’assegnazione degli slot è complesso
Il problema è complesso perché in primo luogo bisogna tenere conto della diversità delle branche delle discipline mediche a cui corrispondono diverse metodologie chirurgiche e di conseguenza diverse prassi.
Ai semplici interventi di elezione di chirurgia generale, che durano anche pochi minuti e che quindi possono essere programmati in numero consistente, si contrappongono gli interventi di neurochirurgia che hanno una durata media per singolo intervento di alcune ore.
Questo comporta anche una seria programmazione dei tempi di intervento, qualora si operi su due turni, perché gli interventi devono concludersi entro una certa ora precisa per permettere alla nuova equipe di subentrare dopo la sanificazione e il tutto al netto di eventuali ritardi che possono determinarsi duranti le fasi operatorie.
Bisogna poi tenere conto dell’assoluta non interscambialità delle tipologie di intervento nella stessa sessione operatoria (non si può utilizzare una sala nella stessa sessione per chirurgia ortopedica e chirurgia generale) e di una limitata interscambiabilità della sala operatoria per interventi di diverse branche su diversi turni. Gli interventi di chirurgia toracica, ad esempio, hanno ad esempio, bisogno di particolari tipologie di strumenti, per cui anche per motivi di economicità può essere opportuno dedicare solo una parte delle sale operatorie del blocco operatorio.
Operare su uno o due turni, questo è il dilemma
Operare su due turni aumenta l’efficienza, ma rende più complessa la fase organizzativa. L’esecuzione dell’intervento è infatti l’evento conclusivo di tutta una serie di procedure concatenate che devono essere effettuate con un ordine rigoroso. Se operando su un solo turno queste fasi possono essere flessibili in quanto un ritardo in una fase non fa altro che ritardare la fase successiva e, quindi, portare ad un ritardo complessivo nella fine delle procedure operatorie, ma che non ha nessun effetto concreto, nel caso di utilizzo di due turni il ritardo del primo turno si riflette su quello successivo, rendendo problematico il timing. Prima di arrivare in sala operatoria il paziente deve essere opportunamente preparato, prima di cominciare l’intervento l’equipe deve esser al completo e deve essere controllata la disponibilità di sangue per le eventuali trasfusioni. Come si può facilmente capire basta banalmente il ritardo di un ferrista o la temporanea indisponibilità di sacche di sangue per mandare in tilt il sistema e portare all’impossibilità di effettuare l’operazione con la conseguenza grave di dover riportare in corsia il paziente non operato.
La scelta se operare su uno o due turni dipende molto dal grado di efficienza che l’ospedale riesce ad avere nel suo complesso, perché operare su due turni, quando non si riesce ad assicurare l’efficienza, rischia solo di creare caos e di rendere ingestibile il blocco operatorio. Tuttavia, quello di operare su due turni è un obiettivo da raggiungere perché aumenta di molto la capacità produttiva dell’ospedale. Se, quindi, si può tollerare un qualche periodo in cui si opera a regime ridotto su un turno, quando si verificano particolari condizioni o, ad esempio, nel periodo estivo, la norma dovrebbe essere quella di operare su due turni e un compito irrinunciabile del management dovrebbe essere quello di eliminare tutte le barriere che si frappongono al raggiungimento di questo risultato.
Cosa considerare nell’attribuzione degli slot
L’attribuzione degli slot deve tenere, inoltre, conto della domanda, quindi del numero di pazienti che necessitano dell’utilizzo della sala operatoria, sia dell’affollamento delle liste d’attesa per gli interventi in elezione. Nella programmazione occorre sempre tenere presente che è necessario assicurare le emergenze e che, quindi, non si può saturare l’utilizzo delle sale per ogni turno e, se si sceglie di dedicare alcune sale ad alcune tipologie di interventi, occorre assicurarsi che nei momenti in cui non ci sono altre sale impegnate per quelle specializzazioni venga garantita la disponibilità di una sala per gli interventi di emergenza.
Se guardiamo le prassi utilizzate in molti ospedali, non possiamo non notare che generalmente si opera con criteri euristici e basati spesso solo sull’esperienza. Si passa da programmazioni puntuali fatte di periodo in periodo dal responsabile del blocco operatorio, a criteri di attribuzione fissi che spesso risentono di dotazioni storiche (quello che era stato fatto in passato viene ripetuto) prassi questa che spesso sconfina in una procedura che si potrebbe dire “ereditaria” in cui le attribuzioni vengono determinate sulla base del peso “politico” dei dirigenti dei reparti non solo attuali, ma anche passati. Si tratta di conseguenza di metodologie di attribuzione poco scientifiche, poco trasparenti, poco eque e poco efficienti.
Il modello di ottimizzazione multi-criteriale e multi-obiettivo
Il modello di ottimizzazione multi-criteriale e multi-obiettivo realizzato dal Centro Studi delle Politiche Economiche e Territoriali dell’Università Mediterranea di Reggio Calabria, da me diretto, è flessibile, nel senso che dà una risposta differenziata ad ogni singola struttura, perché si basa su un sistema di pesi che viene determinato per ogni struttura in maniera differente partendo dall’analisi della situazione specifica e dall’osservazione di quelli che sono i vincoli e le priorità per quella struttura.
Per ogni singolo caso viene definito con il confronto con il management il sistema delle priorità dei vincoli e dei pesi dopo di che il sistema procede ad assegnare gli slot tenendo conto di tutto ciò mediante algoritmi multi-criteriali. Il modello progettato prevede anche la possibilità di inserire nell’algoritmo di assegnazione degli elementi che possano comportarsi come un sistema premi-punizioni. La programmazione dell’attribuzione degli slot diventa quindi dinamica (non viene cioè assegnata una volta per tutte, ma cambia di volta in volta) non solo in relazione ai vincoli, ai pesi e alle priorità che possono sempre essere ridefiniti dal management, ma anche in relazione ai risultati ottenuti nel periodo di osservazione precedente e alle criticità che si sono manifestate.
In questo modo si incentivano i comportamenti virtuosi con all’attribuzione di slot aggiuntivi (premiali) e si disincentivano i comportamenti poco efficienti con la diminuzione degli slot nei periodi successivi. Sulla base di questi elementi viene costruita una programmazione su base trimestrale degli slot, programmazione che potrà variare nel trimestre successivo con l’obiettivo di aumentare l’efficienza del sistema. Questo modello è trasparente perché tutti conoscono le regole di attribuzione, è equo perché tutti partono hanno la stessa base di partenza ed è più efficiente in quanto responsabilizza e d incentiva ad un miglioramento continuo delle performance.
