Il modello di assistenza sanitaria Value Based (VBHC, Value Base Health Care) si concentra sulla creazione di valore per i pazienti presi in carico nei percorsi clinici, misurato su risultati di salute, ottenuti e percepiti, in relazione all’impegno di risorse.
L’obiettivo è quello di ottimizzare la qualità delle cure, migliorare l’efficienza e garantire la sostenibilità dei sistemi sanitari.
Proprio lo stringente tema della sostenibilità ha riportato il tema della creazione di modelli di assistenza value based come direttrice portante di evoluzione dei modelli di erogazione sanitaria, unitamente all’impulso che sta registrando il paradigma della medicina personalizzata e la crescente attenzione sui livelli di servizio percepiti dal paziente.
Value-based healthcare: le esperienze in Italia e il ruolo del PNRR
Per comprendere e migliorare il valore nell’assistenza sanitaria, è importante esaminare le sue componenti chiave: risultati, processi e costi.
Da tempo molte organizzazioni sanitarie sono impegnate nella costruzione di percorsi multidisciplinari ed evidence based per uniformare l’approccio clinico al trattamento di specifiche categorie di pazienti (alla base della metodologia dei Percorsi clinici o PDTA), a logiche di accountability degli esiti delle cure. Tuttavia, se partiamo da una fotografia delle organizzazioni sanitarie oggi, esse continuano ad essere definite su linee gerarchiche che seguono le singole specialità cliniche e, di conseguenza, il processo di budget è allocato sulle unità operative.
I sistemi informativi offrono oggi la possibilità di modificare questo paradigma, offrendo strumenti di gestione specifici in grado di coniugare una gestione clinica real time con gli strumenti necessari a modificare i paradigmi organizzativi aziendali.
Il progetto GESTA
L’osservazione continuativa e costante degli outcome dei PDTA è fondamentale per determinare le linee di indirizzo delle attività svolte; per questo motivo il Policlinico Gemelli ha adottato misure di monitoraggio mirate che si sono perfezionate nel tempo.
Nel 2013 è stata istituita una UOC dedicata ai Percorsi e alla Valutazione dei relativi Outcome Clinici (PeVOC) che, in collaborazione con la Direzione ICT, svolge attività di coordinamento, progettazione, diffusione ed implementazione dei percorsi clinico assistenziali, implementando con le equipe assistenziali azioni di miglioramento continuo della qualità.
Nel 2018 è stato applicato un sistema di monitoraggio interno volto alla valutazione ex-post dell’impatto dei PDTA sui processi assistenziali, supportato da attività di benchmarking nazionale e regionale; tale valutazione si basa sui contenuti del flusso informativo delle Schede di Dimissione Ospedaliera (SDO) sul panel degli oltre 60 PDTA ad oggi in essere.
L’obiettivo sfidante che il Policlinico Gemelli ha attuato è quello di trasformare questa attività in un’attività “real time”, con uno strumento informativo in grado di fornire uno strumento clinico di governo e, al contempo, di fornire uno strumento gestionale in grado di modificare il processo di budget aziendale, spostandolo gradualmente sui percorsi clinici di cui governare risultati e costi.
Nel 2022 è stato quindi avviato un progetto di sviluppo di un sistema informatico di supporto gestionale dell’attività assistenziale dei percorsi denominato GESTA (GEStione Team Assistenziali).
Il progetto ha l’obiettivo di costruire un sistema informativo modulare ed interconnesso allo scopo di fornire al team multidisciplinare di percorso e alla UOC PeVOC un cruscotto gestionale di accesso in near real time ai dati clinici e agli eventi d’interesse per individuare pazienti da arruolare in specifici percorsi, determinarne l’andamento e intercettare, il più tempestivamente possibile, eventuali criticità organizzative che necessitano di misure correttive.
Anche se GESTA è in grado di alimentare dati di monitoraggio e valutazione degli esiti, la sua forza è – ripetiamo – di supportare i team multidisciplinari con uno strumento di governo dei percorsi clinici.
Attraverso una sola schermata, d’immediatezza visiva, le informazioni significative supportano il team in diversi ambiti:
- arruolamento dei pazienti eleggibili del percorso, selezionati attraverso ricerca di codici di diagnosi, intervento e parole chiave proposte continuamente dal DWH aziendale;
- loro flaggatura in funzione di fattori di rischio, comorbidità, complessità o fragilità;
- quantificazione del raggiungimento dei risultati attesi attraverso il calcolo di indicatori specifici per ogni percorso;
- analisi dei valori misurati;
- segnalazione degli eventuali allarmi in caso di scostamento rispetto ai valori di riferimento.
L’avvio del progetto pilota ha interessato il Dipartimento di Scienze Cardiovascolari della Fondazione nell’ambito del quale a novembre 2022 è partito il primo Proof Of Concept con il Percorso clinico assistenziale del paziente con STEMI, un percorso in cui la tempestività d’intervento assume carattere prioritario.
Nella fase iniziale del progetto sono stati organizzati degli incontri che hanno coinvolto personale di ICT, PeVOC e referenti clinici del team di percorso, in cui sono stati analizzati ed individuati:
- i criteri di arruolamento del paziente al percorso;
- le informazioni e gli eventi d’interesse ai fini del monitoraggio del percorso;
- gli indicatori da calcolare per il monitoraggio del percorso
Successivamente a questa fase sono stati individuati i sistemi informatici aziendali detentori delle informazioni, da cui quindi prelevare le stesse per fornirle a GESTA.
L’interoperabilità tra GESTA e i sistemi alimentanti gli eventi e i dati clinici d’interesse è stata realizzata per mezzo di un access data layer software realizzato sul SIO della Fondazione Gemelli, mentre le informazioni sono esposte real time verso GESTA attraverso servizi REST/JSON dedicati.
La costruzione sul SIO del layer di integrazione semplifica gli interventi di adeguamento del sistema; il SIO si predispone di conseguenza a divenire il fronte unico di integrazione anche con altri eventuali altri sistemi interessati alle stesse informazioni.
Figura – Il Bus di integrazione di Gesta
Attraverso la dashboard GESTA i clinici del Team di percorso possono interagire con il sistema condizionando gli algoritmi di valutazione del percorso standard, sulla base della condizione clinica del paziente e della presenza di eventuali complicanze (pazienti con instabilità elettrofisiologica o emodinamica, pazienti con comorbidità/fragilità, etc.).
La figura seguente consente al team clinico di visualizzare, in modo conciso, lo stato di attraversamento del percorso da parte dei pazienti e le criticità da monitorare, garantendo in tal modo la possibilità di governare gli asset aziendali in modo proattivo
Figura – La schermata principale di controllo di GESTA
Cliccando sul singolo caso è possibile analizzare in dettaglio la scheda clinica del paziente.
Figura – Gesta – La visualizzazione per singolo paziente
Dal sistema è inoltre possibile ottenere reportistica di dettaglio filtrata secondo le esigenze.
L’arruolamento dei pazienti al sistema può avvenire in modo automatico o manuale in funzione dei criteri individuati per lo specifico percorso.
Per il percorso STEMI l’arruolamento del paziente al sistema avviene in modalità automatica, intercettando dal Sistema Informativo Ospedaliero i ricoveri con diagnosi STEMI, secondo la codifica ICD9CM o attraverso “parole chiave” pertinenti, selezionate dal DWH aziendale. Alla prima riunione utile del Team multidisciplinare (in questo caso, lo Stemi Team), i pazienti proposti come eleggibili del sistema sono confermati in piattaforma, vengono aggiornati i livelli di rischio (codici flag ad impegno assistenziale crescente verde, giallo e rosso, nella Figura 4) e concordare le azioni gestionali correttive per rendere il processo assistenziale più fluido ed efficiente.
I principali indicatori di percorso osservati dal sistema, individuati sulla base dei criteri di valutazione applicati dal Programma Nazionale (PNE) e Regionale Lazio di Valutazione degli Esiti degli interventi sanitari (PREVALE) sono le tempistiche relative alla presa in carico per gli accessi da P.S. (in urgenza) o da altro reparto interno al Policlinico, i tempi di erogazione della PTCA, il tempo di permanenza in monitoraggio intensivo o di degenza ordinaria, le tempistiche di follow-up, etc.
Figura – la codifica del percorso
Valutata la validità dello strumento, sono oggi in corso di implementazione i seguenti ulteriori percorsi:
- Percorso clinico assistenziale del paziente con NSTEMI
- Percorso clinico assistenziale del paziente con valvulopatia
- Percorso clinico assistenziale del paziente con vasculopatie periferiche
- Percorso clinico assistenziale del paziente con patologie aortiche
L’evoluzione prevede di integrare GESTA con i sistemi di controllo di gestione e contabilità analitica in uso presso la Fondazione per il calcolo dei costi diretti e indiretti dei PTCA. Inoltre, il sistema è reso interoperabilità per affiancare nella valutazione degli esiti assistenziali anche la misurazione attraverso la rilevazione oggettiva in determinati momenti assistenziali del modo con cui pazienti percepiscono le proprie condizioni di salute e l’esperienza di cura [rispettivamente, attraverso i PROMs (Patient Reported Outcome Measures) e i PREMs (Patient Reported Experience Measures)].
L’obiettivo finale è quello di codificare tutti i percorsi rilevanti del Dipartimento Cardiovascolare modificando gradualmente il processo di budget in modo da assegnarli non più alle singole unità operative, ma ai responsabili dei percorsi clinici, e su questo implementare un sistema premiante e di miglioramento continuo della qualità in ottica value based.
