L’evoluzione delle tendenze demografiche e la conseguente modifica dei bisogni socio-assistenziali della popolazione richiedono una riorganizzazione dei processi e la programmazione delle risorse al fine di consentire una maggiore integrazione tra servizi ospedalieri e territoriali.
La telemedicina, intesa come l’insieme delle tecniche mediche e di Innovation Technology (IT), diventa uno strumento indispensabile per consentire l’erogazione di servizi sanitari a distanza.
Telemedicina, la strategia dell’ASST Bergamo Est
L’Azienda Socio-Sanitaria Territoriale (ASST) Bergamo Est copre un ampio bacino di utenza che si estende su 103 Comuni con una popolazione complessiva di circa 385.000 abitanti: si tratta di un ambito geograficamente e demograficamente molto diversificato.
La Direzione Strategica aziendale ha sostenuto la creazione di un team dedicato a: implementazione di processi di telemedicina conformi alla normativa regionale e nazionale; digitalizzazione dei processi di cura; formazione dei professionisti socio-sanitari.
Il Team Aziendale di Telemedicina
Il Team Aziendale di Telemedicina (TAT) è formato da medici, infermieri, tecnici informatici, ingegneri gestionali e personale amministrativo; ogni componente porta le proprie competenze tecnico-professionali, in ottica di interdipendenza e di sviluppo creativo. Il TAT ha un coordinatore, che ricopre anche la posizione di responsabile della Struttura Semplice di Telemedicina, in staff alla Direzione Sociosanitaria. Il TAT si può avvalere dei professionisti di altri servizi aziendali su indicazione specifica: per esempio la collaborazione con la struttura complessa degli Affari Generali e Legali per la predisposizione di tutta la documentazione inerenti alla adesione e alla informativa alla telemedicina da parti degli utenti, nonché la stretta collaborazione con la struttura complessa di Qualità e Risk Management per la stesura di procedure e protocolli.
Il Coordinatore del TAT, in base ai mandati della Direzione Strategica o alle richieste avanzate dalle singole Unità Operative, delinea le progettualità da sviluppare e individua Gruppi di Lavoro a cui partecipano professionisti sanitari e personale amministrativo delle diverse Unità operative e servizi aziendali coinvolte nel processo di telemedicina da implementare. Per ciascun gruppo di lavoro così costituito, il Coordinatore seleziona il relativo Responsabile di Processo (RP) all’interno del TAT. A questi gruppi di lavoro possono partecipare professionisti sanitari e non, provenienti da strutture esterne, come per fare alcuni esempi, l’Università di Bergamo, altre Aziende Sanitarie convenzionate, i Medici di Medicina Generale (MMG) e le associazioni del terzo settore.
La struttura organizzativa
La struttura organizzativa individuata all’interno dell’ASST in merito allo sviluppo della Telemedicina è quindi un modello matriciale composto da più livelli (figura 1):
- Direzione strategica;
- Team Aziendale di Telemedicina (TAT), con funzione di tecnostruttura
- Gruppi di lavoro, equipe progettuale con carattere di temporalità funzionale alla pianificazione e all’avvio della singola progettualità.
Il modello a matrice è quindi una fusione tra il modello funzionale e quello divisionale. Chi lavora all’interno del TAT, e quindi della struttura a matrice, ha quindi due livelli di responsabilità a cui fare riferimento: il manager funzionale o direttore gerarchico dell’U.O./servizio aziendale di appartenenza, che scorre verticalmente, ed il coordinatore del TAT, che scorre orizzontalmente.
Il modello gestionale adottato
Il modello gestionale adottato prevede che il TAT e i Gruppi di lavoro, organi funzionali trasversali basati su un approccio Bottom-up, vengano resi autonomi e legittimati dalla Direzione strategica (Top-Down) e che la figura del Coordinatore del TAT rappresenti l’interfaccia tra i livelli gerarchici. Si viene quindi a creare un modello ibrido, basato sulla gestione orizzontale dei processi, superando la visione tradizionale, a silos, basata su funzioni e ruoli (figura 2).
Questo modello consente la condivisione di conoscenze e competenze differenti, garantendo una maggior specializzazione, un miglior coordinamento, una minor asimmetria informativa e una riduzione di sprechi delle risorse.
Il TAT si occupa inoltre della formazione e della facilitazione all’approccio al digitale dei professionisti, dei cittadini e dei caregivers coinvolti nelle attività di telemedicina.
Risultati ottenuti
L’adozione del modello organizzativo appena presentato ha consentito l’implementazione in ASST Bergamo Est dei 4 servizi minimi di Telemedicina previsti dalla normativa nazionale e dal PNRR (riferimenti bibliografici): Televisita, Telemonitoraggio, Teleconsulto e la Teleassistenza.
La televisita
La televisita è “Un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza in tempo reale con il paziente, anche con il supporto di un caregiver”. Tale servizio è attivo in azienda da ottobre 2021 e viene erogato in conformità alle “Indicazioni per l’attivazione di servizi sanitari erogabili a distanza (televisita) contenute nella Deliberazione N° XI/3528 del 05/08/2020.
Le Unità Operative dove attualmente i pazienti possono essere seguiti anche in televisita sono la Riabilitazione Specialistica Cardiovascolare di Seriate per i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico, la Diabetologia di Alzano Lombardo e Piario, il Servizio di Dietologia di Seriate per i pazienti in nutrizione artificiale domiciliare, la Ginecologia di Alzano per il follow-up delle pazienti sottoposte ad un intervento chirurgico maggiore, e nel Servizio per le Dipendenze (SERD) di Lovere per il monitoraggio dei pazienti con dipendenze. Il servizio è in via di attivazione in Gastroenterologia a Seriate per i pazienti con malattie intestinali croniche e nella Terapia del dolore.
Il telemonitoraggio
Il telemonitoraggio “permette il rilevamento e la trasmissione a distanza di parametri vitali e clinici in modo continuo, per mezzo di sensori che interagiscono con il paziente (tecnologie biometriche con o senza parti applicate”. Il servizio è attualmente gestito primariamente da personale infermieristico che allerta il personale medico qualora i parametri dei pazienti vadano fuori soglia. Tale servizio viene erogato nelle Unità Operative di Riabilitazione Specialistica Cardiovascolare e di Cardiologia per il telemonitoraggio dei pazienti con dispositivi elettrici impiantabili (circa 5000 pazienti in follow-up) e per i pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico (SCC).
Il teleconsulto
Il teleconsulto è “Un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare, anche tramite una videochiamata, riguardo la situazione clinica di un paziente, basandosi primariamente sulla condivisione di tutti i dati clinici, i referti, le immagini, gli audio-video riguardanti il caso specifico”. Il servizio è stato declinato in due progettualità.
Il Servizio sperimentale di teleconsulto specialistico al Medico di Medicina Generale (MMG) (figura 3): il progetto prevede che il MMG possa effettuare un teleconsulto con gli specialisti di ASST Bergamo Est, previa prenotazione agli amministrativi dei PUA delle CdC di riferimento.
Il MMG può richiedere un teleconsulto al collega Cardiologo, Diabetologo, Geriatra, Fisiatra, Neurologo, Infettivologo, Vulnologo e ai colleghi del Servizio per le Dipendenze (SERD), e del centro Alzheimer di Gazzaniga. Questo servizio vuole creare un Rete di Rapporti, Alleanze, di Competenze che sta diventando reale e concreta, seppur virtuale, tra Ospedale e Territorio a beneficio della nostra popolazione. Inoltre, è possibile attivare un teleconsulto specialista-specialista, che consente la discussione di casi clinici complessi in equipe multidisciplinare; attualmente il servizio è attivo per la discussione in team per i pazienti con patologia neoplastica e vede la partecipazione sincrona dei medici della Otorinolaringoiatra, Oncologia, Radiologia, Logopedia, e i Servizi di Anatomia Patologica e Dietologia della nostra azienda. Esempio questo di Rete tra diversi specialisti che lavorano in diversi presidi ospedalieri aziendali, ma anche tra diverse aziende ospedaliere, in quanto a questi incontri “virtuali” partecipano anche i colleghi della Radioterapia di un’Azienda Sanitaria esterna, con cui abbiamo una convenzione attiva e un rapporto di collaborazione proficuo. Un ulteriore esempio di teleconsulto specialista-specialista è la possibilità che hanno gli operatori dei nostri Pronto Soccorso aziendali di gestire i casi delicati di violenza sulle donne, mediante il teleconsulto con il Team Noviolence aziendale che si avvale di professionisti competenti in materia nel progetto “Io sono Una”.
La teleassistenza
La teleassistenza “È un atto professionale di pertinenza della relativa professione sanitaria (infermiere/fisioterapista/logopedista/ecc.) e si basa sull’interazione a distanza tra il professionista e paziente/caregiver per mezzo di una videochiamata, alla quale si può all’occorrenza aggiungere la condivisione di dati referti o immagini”. In ASST Bergamo Est è attiva la teleassistenza infermieristica, associata al telemonitoraggio, rivolta a pazienti con Scompenso Cardiaco Cronico. Come per il telemonitoraggio, il servizio è in via di attivazione nella Casa di Comunità di Gazzaniga dove gli Infermieri di Famiglia possono attivare la teleassistenza per i pazienti fragili.
I vari processi di telemedicina possono integrarsi tra di loro nella presa in carico di un paziente con patologia cronica.
Il team ha sviluppato un progetto di fattibilità per la teleriabilitazione in cardiologia riabilitativa, arruolando pazienti post-intervento cardiochirurgico, al termine dell’iter riabilitativo degenziale e tramite MAC (macro-attività-ambulatoriale-complessa).
Volendo dare voce ai numeri, le specialità coinvolte in tutti i processi di telemedicina aziendali sono passate da 7 in tutto il 2022 a 18 nel primo semestre del 2023, con un incremento del 157%. Il numero di operatori con accesso alla piattaforma aziendale di telemedicina è passato da 33 nel 2022 a 90 nel primo semestre del 2023, con un incremento del 172%. Le Televisite erogate dall’inizio del 2022 sono circa 700; nel primo semestre del 2023 sono state 295, il 39% in più rispetto allo stesso periodo dell’anno precedente.
Sperimentazioni e progetti di ricerca
Oltre alla attività ordinaria, l’ASST Bergamo Est collabora a sperimentazioni e progetti di ricerca. Un esempio è il progetto Telemechron, che ci vede centro Partner nella sezione affidata a Regione Lombardia (WP3), il cui l’ente capofila è la Fondazione Salvatore Maugeri, IRCCS. L’obiettivo è quello di “progettare, testare e valutare modelli innovativi per l’applicazione della telemedicina per la gestione dei pazienti cronici e sperimentazione della figura del case manager”, in particolare in ambito di scompenso cardiaco cronico e diabete mellito tipo 2.
Limiti e soluzioni
In regione Lombardia solo la televisita ha un flusso di rendicontazione dedicato e la mancata valorizzazione degli altri processi di telemedicina rischia di ostacolarne la diffusione. Inoltre la scarsa cultura informatica e digitale sia dei sanitari che dei cittadini può creare difficoltà all’implementazione dei servizi di TLM.
È per questo che la costituzione di un team dedicato permette lo sviluppo coordinato e efficiente di processi di assistenza da remoto e garantisce un veloce e funzionale trasferimento delle informazioni, la condivisione di competenze e di conoscenze e la creazione di un linguaggio comune tra le diverse professionalità. Questo modello permette di ottenere una logica unitaria e può rappresentare un modello per definire e progettare processi per la presa in carico del cittadino.
Conclusioni
Nella nostra realtà i professionisti stanno scrivendo con il Team di Telemedicina nuove progettualità, a conferma che lo strumento tecnologico non è utile solo per accorciare le distanze ma anche e soprattutto per creare i nodi essenziali di quella “Rete” di competenze e di alleanze, necessaria per accogliere il bisogno di salute dei nostri cittadini e la soddisfazione dei nostri professionisti. Una rete per funzionare e resistere nel tempo, non ha bisogno solo di corde solide, ossia di professionisti sanitari preparati (e di questi sono pieni i nostri ospedali e i nostri territori), ma anche della disponibilità della singola “corda” di cedere le sue estremità per annodarsi con quelle vicine. Perché una rete senza nodi è solo un insieme di corde in balia del mare. Nella nostra esperienza incontriamo quotidianamente molte “corde solide” con grande disponibilità a creare “nodi”, sia virtuali che fisici, per tessere insieme un modello di sanità sostenibile.
