I sistemi sociosanitari nazionali stanno affrontando la sfida di erogare assistenza sanitaria di qualità contenendo i costi e ottimizzando le risorse.
La medicina primaria ha un ruolo rilevante, in quanto i Medici di Medicina Generale (MMG) sono i responsabili della prima valutazione dello stato di salute del cittadino e del loro accesso ad esami strumentali, visite specialistiche e, in generale, alle cure secondarie.
Occorre quindi individuare strategie organizzative volte a migliorare l’integrazione della medicina generale con quella specialistica, aumentando così l’efficacia e la tempestività degli interventi.
Il teleconsulto medico
A tale necessità può contribuire la telemedicina, mediante la creazione di una rete virtuale, flessibile ed efficace tra MMG e Specialisti, tramite il Teleconsulto medico.
Le linee guida nazionali per l’attuazione dell’assistenza domiciliare definiscono il teleconsulto come “Un atto medico in cui il professionista interagisce a distanza con uno o più medici per dialogare circa la situazione clinica di un paziente, anche tramite una videochiamata, basandosi sulla condivisione di tutti i dati clinici, referti, immagini, audio-video, riguardanti il caso, condivisi in via telematica. Contribuisce alla definizione del referto che viene redatto al termine della visita al paziente, ma non dà luogo ad un referto a sé stante, piuttosto ad una “relazione collaborativa” [1].
Il progetto SUMMA
In Italia, il primo progetto di fattibilità di un servizio di teleconsulto specialistico al medico di medicina generale è stato il progetto SUMMA (Second opinion Unificata per Medici di Medicina generAle), effettuato tra febbraio 2005 e febbraio 2006 e finanziato nell’ambito della Ricerca finalizzata del Ministero della Salute e coordinato da Regione Lombardia. Al progetto hanno attivamente partecipato 93 MMG delle regioni Lombardia, Molise e Valle d’Aosta, con un totale di 1.396 teleconsulti richiesti (1.264 cardiologici, 65 dermatologici, 32 diabetologici, 22 reumatologici e 13 pneumologici). Nel 61% dei casi il teleconsulto cardiologico si è concluso senza ricorrere ad ulteriori azioni, nel 13% dei casi vi è stata una modifica della terapia, nel 17% sono stati prescritti degli esami specialistici, mentre nel 9% dei casi il cardiologo ha ritenuto che il paziente dovesse recarsi al Pronto Soccorso. Ciò ha permesso di evitare 34 accessi inutili al PS e la prescrizione di 916 visite specialistiche cardiologiche. Al termine del progetto, rispettivamente nel 60 % e nel 38 % dei casi i MMG sono stati completamente e abbastanza soddisfatti del servizio [2].
Il progetto TELEMACO
Il Ministero della Salute, sulla scia di questi e di altri risultati incoraggianti derivanti dai progetti lombardi ha finanziato negli anni successivi (2006-2008) il progetto TELEMACO (TELEMedicina Ai piccoli COmuni lombardi) . Tra gli obiettivi, consentire ai presidi ospedalieri più decentrati e ai MMG delle aree montane di disporre di consulenze con specialisti da centri di eccellenza sanitaria per patologie specifiche, nonché di attivare, con il supporto della telemedicina, percorsi domiciliare per pazienti cronici con scompenso cardiaco e BPCO.
In quell’occasione 48 Medici di Medicina Generale delle ASL di Bergamo, Pavia, Sondrio, Vallecamonica, Varese e Lecco hanno usufruito del servizio, richiedendo 957 teleconsulti (927 teleconsulti cardiologici, 18 dermatologici, 12 diabetologici, 0 pneumologici) su un totale di 812 pazienti. I risultati finali hanno evidenziato che solo nel 9% dei casi vi sarebbe stata concordanza tra l’intenzione di cura del MMG in assenza del teleconsulto cardiologico e l’effettiva misura intrapresa a seguito della fruizione del servizio, nell’86% dei casi il servizio ha permesso un risparmio di risorse e nel 5% dei casi vi è stato un miglioramento della tempestività delle cure. A livello di soddisfazione, il 95% dei medici ha considerato positivamente la qualità del servizio [3].
I servizi messi a punto nel progetto Telemaco sono stati valutati positivamente, in particolare i percorsi offerti nelle aree disagiate, e Regione Lombardia, ha consentito la prosecuzione della sperimentazione per ulteriori due anni (2008-2010), estendendo il numero complessivo dei teleconsulti effettuati a 5350 e migliorando i percorsi di Telesorveglianza per i pazienti cronici.
Sanità digitale, il passaggio da “progetti” a “servizi”
A quel punto con DGR IX/409 del 5/8/2010 si autorizzava il proseguimento dei nuovi percorsi sperimentati in Telemaco nell’ambito delle “Nuove Reti Sanitarie” [4], attive in Regione Lombardia dal 2006, confermando la necessità di fare il passaggio da “progetti” a “servizi”, come dichiarato poi alla “1st Digital Agenda Assembly” tenutasi a Bruxelles nel giugno 2011. Con il provvedimento richiamato si confermava a 7 ASL delle provincie di Bergamo, Brescia, Como, Lecco, Pavia, Varese e Vallecamonica Sebino di attuare il servizio di TeleConsulto Specialistico (TCS) ai Medici di Medicina Generale. I risultati relativi al periodo compreso tra il 10/09/2010 ed il 31/12/2011 registrano 2.166 teleconsulti erogati, di cui 2.161 cardiologici, 3 diabetologici, 1 pneumologico e 1 dermatologico. Anche in questo caso, la Cardiologia si attesta come la specialità più richiesta. Relativamente ai 2.161 teleconsulti cardiologici, solamente nel 9% dei casi si è verificata una concordanza tra l’intenzione del MMG e la decisione finale, facendo emergere l’importanza di avere una second-opinion specialistica per i medici di medicina primaria. Nel 91% delle situazioni i consigli dello specialista hanno modificato le intenzioni del MMG (Tabella 1). Nell’80% dei casi si rileva un minore ricorso a risorse del SSN e un conseguente miglioramento di efficienza. Nell’11% dei casi si ha avuto un miglioramento della tempestività nell’erogazione delle cure più appropriate al paziente.
| In assenza del teleconsulto | Dopo il teleconsulto | Differenza | |
| Invio al PS | 348 | 153 | 195 |
| Ricovero ospedaliero | 8 | 6 | 2 |
| Visita specialistica | 1.451 | 103 | 1348 |
| Esami diagnostici/ematochimici | 117 | 180 | + 63 |
| Nessuna azione | 237 | 1.538 | + 1301 |
| Modifica terapia | 0 | 115 | + 115 |
| Riprogrammazione contatto | 0 | 66 | + 66 |
Tabella 1: differenza tra la decisione del MMG in assenza del teleconsulto e l’azione effettivamente intrapresa a seguito del teleconsulto (Fonte: [4])
La valutazione costi/benefici
Di notevole importanza è la valutazione costi/benefici. Associando le tariffe ordinarie ad ogni prestazione, la valutazione effettuata ha evidenziato un risparmio ottenuto dal servizio di Teleconsulto specialistico al MMG nel periodo analizzato (dal 10.9.2010 al 31.12.2011) pari a euro 18.140,56. Oltre a questo risparmio tangibile, è importante sottolineare che il servizio ha consentito un incremento del livello di tempestività e di appropriatezza delle cure, a beneficio dei pazienti oggetto dei teleconsulti [4].
Dal 2012 i servizi di “Nuove Reti Sanitarie” sono stati “messi a regime” da Regione Lombardia, confermando la visione verso l’innovazione con una tariffazione regionale attuata nei confronti delle strutture autorizzate. Va però detto che i servizi di telesorveglianza per i pazienti cronici e quelli di ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica sono tuttora attuati a livello regionale, seppur in un numero più ridotto di strutture, mentre il servizio di teleconsulto specialistico al MMG, seppur con tempistiche diverse nelle ASL, ora ATS, è ora cessato.
La telemedicina in ASST Bergamo Est: strategicità della tematica
L’evoluzione della normativa relativa alla Telemedicina ha visto negli ultimi anni uno sviluppo esponenziale, supportata dagli obiettivi contenuti nella Missione 6 del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR). La possibilità di effettuare attività sanitarie e sociosanitarie a favore dei cittadini da remoto è di particolare rilievo in un territorio geograficamente articolato, quale quello di pertinenza dell’ASST Bergamo Est che insiste su 103 Comuni con una popolazione complessiva di circa 387.000 abitanti, rappresentando quasi il 50% della Provincia di Bergamo in termini di estensione territoriale ed il 35% della popolazione complessiva.
L’attività di telemedicina intrapresa dall’ASST Bergamo Est nel periodo pandemico ha visto il potenziamento di percorsi di “Telesorveglianza Domiciliare per pazienti affetti da Scompenso Cardiaco Cronico (SCC)” con tariffazione regionale riconducibile a “Nuove Reti Sanitarie”, del percorso assistenziale basato sul controllo in remoto dei device elettrici impiantabili per pazienti cardiopatici, nonché la partecipazione a progetti finanziati da Regione Lombardia come il Progetto MIRATO [5] e il progetto regionale (condotto da ARIA) per la Teleassistenza di pazienti affetti da Sars-Cov2, o il Progetto TELECOVID per l’usabilità di un kit indossabile per il telemonitoraggio e una piattaforma di telemedicina dedicata per la teleassistenza pazienti affetti da SCC.
Forte di queste positive esperienze, ad ottobre 2020 la Direzione Strategica aziendale ha sostenuto la creazione di un Team di Telemedicina multiprofessionale; a 3 anni dalla sua implementazione, l’ASST Bergamo Est ha attivato i 4 processi minimi di telemedicina previsti dalla normativa nazionale (televisita, teleconsulto, telemonitoraggio, teleassistenza) con risultati promettenti [6].
Relativamente al processo di teleconsulto specialistico, durante il secondo semestre del 2022 il Team di Telemedicina ha avviato una sperimentazione per l’attivazione del progetto “Teleconsulto specialistico al Medico di Medicina Generale”. Proprio per la peculiarità del territorio sul quale insiste l’azienda, tale processo può rappresentare uno strumento per migliorare l’appropriatezza delle cure, la tempestività e l’accessibilità alle competenze presenti in azienda.
Il percorso di Teleconsulto di ASST Bergamo Est
Il cronoprogramma del progetto si è articolato in più fasi.
La prima fase è stata un’analisi di fattibilità e si è svolta a luglio 2022. Durante questa fase sono stati arruolati 4 specialisti ospedalieri (Diabetologo, Cardiologo, Fisiatria, Geriatria), un Medico di Medicina Generale (referente dell’ex Centro di Riferimento Territoriale (CdRT) n°17 dell’ATS di Bergamo) ed il personale amministrativo del Punto Unico di Accesso (PUA) della Casa della Comunità di Gazzaniga, al quale afferisce il MMG coinvolto. Tutti gli operatori sono stati formati all’utilizzo della piattaforma di telemedicina aziendale, ciascuno per il proprio ruolo, sono stati erogati teleconsulti di prova per ciascuna specialità ed è stata condivisa la flow-chart operativa del processo.
I test effettuati in questa prima fase sono stati preliminari alla seconda fase del progetto, che si è svolta a settembre 2022 con l’erogazione di 10 teleconsulti per ciascuna specialità, per un totale di 40 teleconsulti.
La percezione rispetto al servizio erogato è stata positiva sia per gli specialisti ospedalieri coinvolti che per il Medico di Medicina Generale e ciò ha spinto la Direzione Strategica a continuare nel progetto.
A luglio 2023 il progetto è stato ripreso, questa volta su più larga scala, ampliando il servizio di teleconsulto sia ad un maggior numero di professionisti dell’ASST Bergamo Est sia ai Medici di Medicina Generale operanti sul territorio di competenza dell’azienda, ciascuno dei quali è stato formato presso il proprio studio medico dal Team di Telemedicina.
Attualmente sono attivamente coinvolti 37 MMG, 17 specialisti e 5 figure amministrative operanti nelle Case di Comunità dell’ASST Bergamo Est.
È possibile per i MMG richiedere teleconsulti delle seguenti 10 specialità mediche: Cardiologia, Cardiologia Riabilitativa, Neurologia, Infettivologia, Geriatria, Fisiatria, Servizio per le Dipendenze, Vulnologia, Demenze/Alzheimer e Diabetologia.
Il processo prevede che gli specialisti ospedalieri mettano a disposizione degli slot di disponibilità ogni mese e che il Medico di Medicina Generale inoltri la sua richiesta di teleconsulto al personale amministrativo della Casa di Comunità che, verificata l’agenda degli specialisti, programma il teleconsulto sulla piattaforma di telemedicina aziendale. Il giorno dell’appuntamento, specialista e Medico di Medicina Generale si connettono alla piattaforma, discutono il caso clinico, condividendo l’eventuale documentazione sanitaria; al termine, lo specialista redige la relazione collaborativa dove riporta quanto emerso dal teleconsulto e la condivide sulla piattaforma.
Gli obiettivi del presente servizio, in linea con i progetti attuati a livello nazionale e regionale e con gli obiettivi del Decreto Ministeriale N.77, sono la maggiore integrazione tra medicina generale e specialistica, in un’ottica di miglioramento dell’appropriatezza prescrittiva, che potrà giovare anche al controllo della domanda e all’abbattimento delle liste d’attesa.
L’utente principale del servizio è il Medico di Medicina Generale, mentre l’assistito ne beneficia indirettamente ma ottenendo un’opinione specialistica senza la necessità di spostamenti verso centri specialistici, qualora non fossero necessari.
I dati del progetto attualmente disponibili non consentono ancora di poter effettuare un’analisi di efficacia del servizio, ma i feedback raccolti dagli specialisti e dai MMG che hanno usufruito del servizio sono molto positivi. Ad ora non è ancora stata verificata la soddisfazione dei pazienti, se non attraverso il MMG.
Teleconsulto: il problema della mancata remunerazione economica dei servizi
Uno dei limiti legato all’implementazione della telemedicina nei contesti sanitari pubblici è la mancata remunerazione economica dei servizi, ad eccezione della televisita che è rendicontabile alla pari di una visita di controllo in presenza [7]. Per quanto riguarda invece Teleconsulto e Teleconsulenza l’Accordo citato considera “questa attività come parte integrante dell’attività lavorativa dei medici specialisti e delle altre professioni sanitarie e come quella effettuata in presenza non prevede remunerazione a prestazione, e non ha una tariffa a livello di nomenclatore tariffario della specialistica e non prevede compartecipazione alla spesa da parte del cittadino e nemmeno una prescrizione SSN.” Concludendo che “questa può essere registrata mediante gli applicativi aziendali in uso per tenere traccia di quanto erogato ad un paziente e monitorare l’attività del personale coinvolto, ma non viene ad oggi rilevata nei flussi istituzionali.”
Allocare una risorsa medica specialistica ad un’attività non remunerata, significa ridurre la disponibilità della stessa su prestazioni sanitarie rendicontabili (es. visita specialistica ambulatoriale e ricoveri), in un momento storico e sociale che vede una carenza progressivamente crescente di medici e di personale sanitario.
Per tale ragione, la valorizzazione dell’attività di teleconsulto risulta essenziale per renderlo strutturale nel piano di offerta sanitaria di una azienda sociosanitaria territoriale, a maggior ragione in vista della messa a terra dei contenuti del DM 77/2022 e dell’avvio della piattaforma nazionale di telemedicina e delle infrastrutture regionali attuative del PNRR Missione 6.
Poiché il teleconsulto specialistico al MMG è però in grado di apportare benefici in termini economici e qualitativi nella presa in carico del paziente, si dovrebbero tenere in considerazione le risorse impiegate e i benefici che ne derivano e valutarne un suo specifico utilizzo almeno a livello regionale.
In alcuni dei progetti/servizi regionali sopracitati si è cercato di associare una tariffa al teleconsulto specialistico al MMG, in particolare quello cardiologico poiché quello maggiormente richiesto. Nell’ambito del progetto SUMMA, ad esempio il costo di un teleconsulto cardiologico è stato calcolato pari a euro 25,36; tale tariffa tiene in considerazione il costo del personale, del device per la trasmissione del tracciato ECG e del centro servizi che metteva in comunicazione il MMG con lo specialista. Nell’ambito dello stesso progetto per i teleconsulti dermatologici, pneumologici, reumatologici e diabetologici si è ipotizzato un costo minore dovuto all’assenza del device.
Nell’ambito del progetto TELEMACO il costo del teleconsulto è stato quantificato pari a euro 18,00 omnicomprensivo; analogamente, in Nuove Reti Sanitarie, come stabilito nella DGR N.409 del 05/08/2010, ai teleconsulti cardiologici, dermatologico, diabetologico, pneumologico, per cui era previsto un protocollo e un tracciato record regionale allegati alla DGR citata, è stata associata la tariffa di euro 18,00, omnicomprensivo: quindi come remunerazione sia dell’intervento specialistico, della dotazione di device di trasmissione dei segnali, del supporto del Centro Servizi per la gestione degli apparati, dell’attivazione e registrazione del consulto, nonché il supporto specialistico notturno e festivo, affinché il teleconsulto cardiologico possa funzionare h24 per tutti i giorni dell’anno, mentre i teleconsulti per le altre specialità sono attivi in orario di funzionamento dello studio dei MMG, indicativamente dalle 10 alle 19. Il tetto annuo regionale di teleconsulti specialistici ai MMG delle 7 ASL era fissato in 4.000 e la rendicontazione avveniva attraverso il tracciato record ambulatoriale regionale. Sulla base di queste considerazioni, la valorizzazione del Teleconsulto Specialistico al MMG potrebbe essere ragionevolmente compresa tra i 18,00 e 22,50 euro.
Oltre alla valorizzazione dell’attività specifica del singolo teleconsulto, va sottolineato come l’implementazione di tale processo tra MMG e specialisti possa portare ad un miglioramento dell’appropriatezza delle prestazioni sanitarie (da quelle ambulatoriali agli accessi in ospedale in regime di urgenza), della sostenibilità del processo di presa in carico della cronicità e una più efficiente allocazione delle risorse, fino alla riduzione dei tempi di attesa del SSN. Effetti questi difficilmente quantificabili economicamente, ma che giustificano la valorizzazione economica del processo di Teleconsulto Specialistico al MMG.
Conclusioni
Il progetto di Teleconsulto specialistico al MMG in atto nella ASST Bergamo Est consente la creazione di una rete “virtuale” e interdipendente tra specialisti ospedalieri e medici di cure primarie sul territorio, che a regime potrebbe essere sfruttata in diversi setting assistenziali e in diverse situazioni patologiche. La prestazione specialistica erogata a seguito di un teleconsulto diventa maggiormente appropriata e personalizzata perché condivisa in precedenza tra i professionisti sanitari.
Il cambio di visione sotteso e auspicato è quello di passare da una sempre maggior richiesta di incrementare l’offerta erogativa (es.: 110% rispetto al 2019), a fronte di una documentata carenza di personale sanitario e di una scarsa attrattività del sistema sanitario pubblico, ad una riorganizzazione e reingegnerizzazione dei processi di cura che valorizzino le competenze professionali, incrementando la qualità dei servizi erogati con conseguente miglior controllo della domanda da parte dell’ASST a cui ora anche molti servizi territoriali afferiscono.
La telemedicina diviene così utilizzata non solo come strumento tecnologico innovativo ma come strumento di innovazione culturale per lo sviluppo di un processo di change management aziendale.
Bibliografia
[1] Decreto Ministero della salute, 29 aprile 2022 “Linee guida organizzative contenenti il modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”, GU 24-5-2022 n°120
[2] Scalvini et al. (2008) “The SUMMA Project: a feasibility study on telemedicine in selected Italian areas” (online) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19382864/
[3] Zanaboni et al. (2009) “Teleconsultation service to improve healthcare in rural areas: acceptance, organizational impact and appropriateness” (online) https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-9-238
[4] NRS-2011 Valutazione TCS “Stato avanzamento lavori al 31/12/2011” – Politecnico di Milano e Cefriel
[6] Bertolaia P, Bighi M, Locati F, Rocca P. Dove la telemedicina è la norma: l’esperienza di ASST-Bergamo Est, Agenda Digitale, 21 settembre 2023
[7] Ministero della Salute “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” – Accordo Conferenza Stato Regioni e PA del 17.12.2020 (Rep.Atti n.215/CSR) – p.7
