A differenza delle navi da crociera, dai traghetti e delle navi militari, le navi mercantili non sono attrezzate con personale o servizi medici a bordo, e dunque le possibilità di assistenza in caso di malattia o incidente a bordo è limitata sia in termini di efficacia per il paziente, sia in termini di efficienza, in quanto tutta la procedura passa attraverso una fase, spesso non breve, di intervento da remoto.
Assistenza sanitaria sui mercantili, Italia pioniera
L’Italia ha intuito l’importanza e la necessità di intervento in questo ambito fino dal 16 febbraio 1935 con l’istituzione del C.I.R.M. (Centro Internazionale Radio Medico), ideato e fondato a Roma dal Professore Guido Guida che ne fu Presidente fino al 1969 e che continua a rappresentare un punto di riferimento di eccellenza a livello internazionale per la qualità del servizio reso ai marittimi. Gli attuali servizi di assistenza sanitaria in mare fanno capo a livello internazionale alla rete SAR/MRCC – TMAS a cui tipicamente accedono solo le grandi navi dotate di comunicazione satellitare, mentre a minore distanza dalla costa le barche da diporto e da pesca possono accedere ai servizi territoriali di assistenza della Guardia Costiera.
I limiti delle attuali tecnologie
Un’analisi dei servizi disponibili in mare aperto mostra ancora oggi un approccio sostanzialmente limitato alle comunicazioni via e-mail e telex su canali radio o satellitari tra la nave e la stazione a terra. La banda degli apparati satellitari tradizionalmente disponibili (Inmarsat C) non consente infatti la trasmissione di immagini real-time, e la comunicazione asincrona via e-mail provoca ritardi e interruzione nella fluidità di erogazione dell’intervento remoto. Considerazioni a parte merita la difficoltà di comprensione tra i soggetti a bordo e a terra per ragioni linguistiche, semantiche e di diversa standardizzazione di dati e informazioni (per esempio, codifica di malattie, di segni e sintomi, di farmaci).
Le nuove tecnologie (comunicazione satellitare a larga banda, Internet, intelligenza artificiale, realtà aumentata, etc.), già presenti in alcune soluzioni avanzate di telemedicina di emergenza terrestre (quali quelle di diversi servizi 118 in Italia), hanno avuto fino a oggi poco impatto sulle modalità e prestazioni dell’analogo servizio in ambito marittimo. Va altresì notato come, sempre sulla base del principio OMS della continuità di cura, sia necessario prevedere integrazione fra servizi di telemedicina di emergenza a terra e in mare per garantire compiutezza al servizio reso.
La necessità di una soluzione tecnologicamente aggiornata, efficace e competitiva
In questo quadro è possibile progettare, sviluppare e verificare una soluzione tecnologicamente aggiornata, efficace e competitiva, che si affianchi e sia capace di far avanzare lo stato dell’arte corrente, e che sia accessibile al trasporto marittimo commerciale e anche al mondo professionale del brokeraggio nautico e della pesca e al mondo consumer della nautica da diporto. Benché tali bacini di utenza presentino alcune specificità diverse, la modularità, la flessibilità e l’interoperabilità a livello hardware/software a costi limitati supportano questa opportunità.
L’obiettivo generale dovrà essere quello di rispondere alla domanda di assistenza del personale e dei soggetti imbarcati, così come emerge dall’analisi condotta per i principali bacini di utenza identificati, assicurare adeguata copertura sanitaria in caso di incidente come previsto dalla normativa internazionale e nazionale, ridurre la necessità di dirottare l’imbarcazione verso un porto attrezzato o di evacuare in elicottero il soggetto infortunato limitandola ai soli casi di severità documentata, assicurare interventi di prevenzione e monitoraggio e favorire l’adozione di buone pratiche di comportamento volte a migliorare le condizioni di lavoro e la salute e il benessere a bordo. Ciò corrisponde peraltro in modo compiuto alle raccomandazioni ILO/2006 e IMO/STCW e fa esplicito riferimento alla raccomandazione congiunta IMO/ILO, in particolare laddove essa sottolinea l’importanza di una valutazione preventiva e oggettiva delle condizioni del soggetto condotta anche tramite strumenti di telemedicina, collegando gli interventi di assistenza remoti, anche ai fini di audit delle responsabilità, a un protocollo di valutazione della severità del caso (“triage”) e di esecuzione dell’intervento noto, ripetibile e internazionalmente approvato.
Le limitazioni tecniche e procedurali da superare
Ci si attende un significativo avanzamento rispetto alle limitazioni tecniche e procedurali che caratterizzano le attuali soluzioni legacy:
- permettendo l’identificazione e la valutazione rapida delle condizioni del paziente da remoto, anche tramite algoritmi di IA (e-triage), nel rispetto delle indicazioni di best practice in corso di definizione da istituzioni internazionali e nazionali relativi all’impiego dell’IA e alle sue implicazioni di carattere etico (si veda anche il recente documento UE in merito);
- collegando un kit di sensori e dispositivi medici portatili per rilevare e interpretare i sintomi e monitorare da remoto parametri biomedici in grado di meglio definire in termini oggettivi le condizioni del paziente;
- applicando la realtà aumentata (AR) per guidare da remoto un operatore anche non qualificato ad attuare protocolli standard e procedure di primo intervento nell’assistere la vittima di incidente, entrambi internazionalmente riconosciuti;
- favorendo la prevenzione e l’auto-assistenza (self care) tramite formazione continua e una procedura guidata agli interventi in loco.
I progressi scientifici e tecnologici su cui fare leva
Nell’affrontare questa sfida, occorre fare leva su alcuni elementi significativi del nuovo contesto scientifico e tecnologico:
- la tecnologia informatica e di comunicazione oggi disponibile (copertura satellitare a larga banda, Internet, sistemi di identificazione, crittografia e sicurezza, multimedialità, miniaturizzazione della sensoristica e degli apparati a bordo e remoti, capacità periferica di calcolo e rendering, strumenti di data analytics, applicazioni software di realtà aumentata, algoritmi di intelligenza artificiale, cloud, modelli di erogazione dei servizi as-a-service, etc.);
- la disponibilità di strumentazione medica e sensoristica miniaturizzata e/o mobile, e di dispositivi come tablet e palmari o soluzioni edge anche connesse con la sensoritica ambientale e di navigazione, che elaborano i dati e segnali acquisiti localmente e li inoltrano al sistema di trasmissione primario della nave. Questi oggetti possono essere ora facilmente contenuti in un kit di emergenza che può essere immediatamente reso disponibile sul luogo dell’incidente, o anche indossati dal soggetto per il monitoraggio dell’attività (i.e. smart watch);
- l’evoluzione della medicina dell’emergenza che prevede un approccio integrato di tipo orizzontale comprendente l’insieme delle conoscenze, competenze e capacità mediche riguardanti le fasi acute di tutti i tipi di malattie e lesioni. La disciplina va verso una crescente concertazione e standardizzazione a livello internazionale basata su linee guida e buone pratiche riconosciute a livello scientifico;
- la platea allargata di destinatari (agli equipaggi della marina mercantile a cui il servizio era tradizionalmente indirizzato si aggiunge oggi un nuovo target fatto di diportisti, regatanti, navigatori e pescatori professionali e amatoriali);
- i principi di standardizzazione, portabilità, scalabilità e interoperabilità della soluzione, che portano a superare la frammentazione insita nelle soluzioni correnti, e a volte la loro ridotta disponibilità, insieme ad assicurare una maggiore sensibilità per gli aspetti etico-legali e di sicurezza e di protezione dei dati sanitari personali.
Come consolidare le procedure di assistenza sanitaria remota
È dunque possibile oggi la progettazione, lo sviluppo e la verifica di componenti innovativi e di applicazioni di supporto basate su Intelligenza Artificiale (IA) e su modalità di interazione vocale e visiva tramite dispositivi di AR, con l’obiettivo di definire e consolidare procedure di assistenza sanitaria remota fondate su procedure e protocolli standardizzati, ripetibili e auditabili.
Lo schema generale di una simile soluzione prevede un collegamento audio-video-dati tra una stazione a bordo dell’imbarcazione e una stazione a terra via satellite e/o 4-5G in relazione alla distanza dalla costa e all’infrastruttura disponibile sull’imbarcazione. A bordo l’operatore è assistito da strumentazione e sensoristica contenuti in un kit di emergenza, con un tablet che ospita app e interfacce in grado di rilevare e trasmettere a terra i parametri riconosciuti scientificamente come critici della vittima di incidente e informazioni ambientali e di contesto, e di fornire un supporto alla valutazione in loco della severità tramite algoritmi interpretativi basati sulla casistica, sempre intesi quali strumenti di supporto e non sostitutivi per le decisioni dei diversi attori umani coinvolti. La stazione di terra affianca l’intervento svolto dal personale a bordo con specialisti in ascolto h24, assiste nel qualificare e quantificare la gravità del caso in base alle informazioni e ai dati ricevuti, offre un supporto di primo intervento e attiva servizi convenzionati di assistenza remota da parte di personale sanitario specialistico e/o i servizi di emergenza in caso di necessità. È opportuno sottolineare che in questo contesto il servizio di telecomunicazione realizzato tra l’imbarcazione e la stazione di terra svolge il ruolo esclusivamente tecnico di collegamento tra il soggetto a bordo e il servizio autorizzato a svolgere un atto medico in telemedicina o teleconsulto, e ciò anche ai sensi delle Linee Ministeriali di indirizzo per la telemedicina. I dati raccolti dal soggetto a bordo dovranno essere protetti con crittografia end-to-end e strutturati in base alle raccomandazioni previste per favorire l’interoperabilità con i sistemi disponibili presso le strutture di ricovero a terra e l’integrazione con il fascicolo sanitario del soggetto, ove esso è disponibile. Una struttura dati minimale e facilmente leggibile contenente le informazioni necessarie per la gestione del caso è già utilizzata come riferimento nelle procedure SAR/TMAS internazionali attualmente in uso. Ai dati clinici, aggregati e anonimizzati potranno poi essere applicati strumenti di data analytics per analisi storiche, benchmark e valutazioni procedurali.
