A seguito della pubblicazione da parte dell’ISTAT del Report 2023 sui servizi di pubblica utilità nel mondo sanitario si è sviluppato un dibattito sulla prossimità dei servizi di Pronto Soccorso che sarebbero irraggiungibili per il 50% delle famiglie e specificatamente in 11 regioni. Alcuni sottolineano, a nostro parere centrando il problema, che l’attenzione debba essere posta non sulla prossimità in senso tradizionale ma sull’accessibilità, utilità ed attrattività di tali servizi. Tutto ciò ci obbliga a focalizzare gli aspetti di mobilità connessi al servizio sanitario in un’ottica multidimensionale e quindi anche immateriale.
D’altra parte Agenas ha da poco pubblicato la terza indagine nazionale sullo Stato di Attuazione delle Reti Tempo-Dipendenti da cui emerge come la Rete Cardiologica per l’emergenza registri performance difformi nelle varie regioni con criticità in Valle d’Aosta, Calabria, Molise e Campania, suggerendo la strada di una migliore organizzazione della rete stessa.
Telemedicina: una nuova prospettiva per l’accessibilità dei servizi sanitari
Per implementare i servizi sanitari ed in particolare in relazione alla presa in carico nei casi di talune patologie (Ictus, Infarto, Grande Trauma, Trasporto neonatale, Emergenze intraospedaliere) che necessitano di reti tempo-dipendenti è indispensabile l’utilizzo della telemedicina per comprimere i tempi di soccorso e di cura.
L’accessibilità dei servizi sanitari deve essere ripensata, grazie alle tecnologie digitali e alla telemedicina, in una connotazione anche immateriale. Infatti, la telemedicina aiuta la sanità solo se cambiano i modelli organizzativi, ragion per cui le Regioni sono chiamate a definire un proprio Modello Organizzativo Regionale e ad attivare nel 2024 servizi di Telemedicina che rappresentano un’opportunità per salvare il sistema sanitario dal collasso, garantire parametri qualitativi dei servizi e per compensare l’inaccessibilità di alcuni territori.
Oggi, telemedicina, tecniche di BDA – Big Data Analytics e di ML/DL – Machine Learning/Deep Learning, algoritmi di assistenza remota offrono un contributo straordinario, poco esplorato ma in rapida crescita per servire e socializzare percorsi di cura e realizzare in generale una sanità sostenibile e di precisione. Un fattore decisivo nel management dei sistemi sanitari che può consentire decisivi passi avanti nella costruzione di un modello di sanità digitale Predittiva, Preventiva, Personalizzata e Partecipativa.
Le tecnologie digitali sono determinanti nelle Regioni orograficamente complesse ma anche nel recupero di efficienza e di qualità dei servizi (garanzia LEA) per quelle in Piano di Rientro (Abruzzo, Calabria, Campania, Lazio, Molise, Puglia, Sicilia) che puntano a un duplice obiettivo, solo apparentemente alternativo, ridurre la spesa e riqualificare i servizi.
L’importanza delle reti tempo-dipendenti nello scenario sanitario attuale
In uno studio svolto da un team multidisciplinare di P4C – Prepare for Change, composto da ingegneri trasportisti, ingegneri clinici, medici, informatici ed esperti di organizzazione, si è analizzata in fase pre-covid-19 la rete SCA-Sindrome Coronarica Acuta della Regione Calabria, per effettuare una simulazione dei tempi di risposta della rete assistenziale, per valutarne la qualità e la rispondenza delle reti regionali ai target fissati dal D.M. n.70/2015 e alle linee guida di Cardiologia al fine di garantire rispetto alle patologie tempo-dipendenti omogeneità, adeguatezza, appropriatezza, efficacia, qualità e sicurezza.
Sulla rete tempo-dipendente per la SCA si è effettuata una simulazione sull’estensione di un segmento di telemedicina che in Calabria è già un caso di successo in una delle cinque province (Cosenza), individuato tra le best practices internazionali, scalandolo alle altre 4 province per comprendere i vantaggi della tecnologia e del modello in termini di outcome, come esempio di un possibile utilizzo esteso al territorio nazionale.
Il sistema di telecardiologia della ASL di Cosenza
Nella ASL di Cosenza è presente un sistema di telecardiologia nella rete dell’emergenza del 118. Tale sistema prevede un cruscotto digitale, l’integrazione, la fornitura e l’installazione di moderne ed avanzate Centrali di monitoraggio e di monitor in tutte le unità di terapia intensiva cardiologica dell’ASP di Cosenza, la messa in rete con elettrocardiografi di tutti i reparti ospedalieri, di tutte le postazioni PPI e di tutte le postazioni 118. Ciò consente di diagnosticare l’emergenza cardiologica sin dal suo insorgere e favorire la scelta della destinazione del paziente verso la struttura più idonea al trattamento della patologia.
È quindi possibile trasferire il paziente colpito da infarto nella struttura più idonea invece che nella più vicina perché il sistema di telecardiologia operante nell’Asp di Cosenza permette di trasmettere il tracciato ECG direttamente dall’ambulanza al centro cardiologico competente.
Telecardiologia assente in 4 ASP calabresi
Le altre quattro ASP della Calabria sono sprovviste di un sistema di telecardiologia; nonostante il costo sociale in termini di vite umane che ne deriva. La scelta del presidio cui indirizzare il paziente nel caso della SCA è di particolare importanza non solo per la ricorrenza delle patologie cardiovascolari ma perchè più è tempestivo l’intervento e più tessuto muscolare aggredito dall’infarto può essere salvato. Il ritardo di minuti nei casi più gravi comporta infatti la morte o maggiori percentuali di invalidità. Il tempo massimo fissato a livello nazionale per l’arrivo dell’ambulanza dalla postazione di emergenza territoriale (PET) sul luogo è 15 minuti. In Calabria il tempo target sarebbe fissato ufficialmente in 18 minuti.
La simulazione è stata condotta standardizzando il prelievo del paziente (presso la sede del municipio) per ogni Comune, si è proceduto a confrontare il tragitto che si affronterebbe nel caso di invio all’ospedale più vicino con quello necessario nel caso di SCA e infine con il tragitto diretto all’ospedale idoneo al trattamento emodinamico.
Si sono quindi simulati differenti scenari possibili di una riorganizzazione della rete estendendo la telecardiologia a tutto il territorio regionale. Si sono considerati: i tempi (teorici) dichiarati di chiamata e arrivo dell’ambulanza dalla PET più vicina; una standardizzazione dei tempi di carico e scarico, transito al Pronto Soccorso (senza permanenza nel caso HUB), eventuali tempi di stabilizzazione o trombolisi (nel caso di permanenza in UTIC – Unità di terapia intensiva cardiologica), trasferimento del paziente alla struttura idonea e i tempi di perfusione (time to baloon).
Nelle quattro ASP sprovviste di telecardiologia il paziente viene trasportato dal luogo di chiamata nella struttura più vicina. Se questa non è dotata di un laboratorio di Emodinamica, il paziente non potrà essere perfuso, se manca anche l’UTIC non potrà essere nemmeno trattato in maniera appropriata con trombolisi per poi essere trasferito, secondo le linee guida, entro le due ore per avere una perfusione primaria in un centro di Emodinamica.
Data la morfologia della Calabria e in conseguenza del doppio trasferimento i tempi di trattamento si dilatano e ciò potrebbe comportare un danno ulteriore irreparabile e invalidante per il paziente (conseguente alla “perdita di muscolo”). La mancata garanzia di tempestività nel caso dell’infarto del miocardio (ST-segment elevation myocardial infarction – STEMI) può essere anche fatalmente decisiva.
Ciò è evidente se confrontiamo la simulazione del caso a) (ipotesi to-be con estensione dell’uso della telecardiologia in tutte le quattro ASP sprovviste e localizzazione di laboratori di emodinamica in tutti gli ospedali Spoke delle cinque province) con l’ipotesi as-is del caso b) (trasferimento del paziente nell’ospedale più vicino e poi nelle strutture esistenti di Emodinamica).
La necessità di ripensare l’accessibilità dei servizi sanitari in chiave immateriale
Il numero dei Comuni efficientati con tale soluzione è 277 (sul totale di 409 di cui 110 nella provincia già servita) e tra loro quelli che ottengono un servizio di trasporto e cura inferiore ai target di 90 minuti sono ben 218.
Nell’ipotesi a), il numero dei Comuni che rientrerebbero nel tempo target idoneo è significativo infatti 255 Comuni sarebbero sotto i 90 minuti di cui 70 starebbero entro i 60. Mentre nell’ipotesi b) che rappresenta l’attuale situazione per 294 Comuni i tempi di soccorso e di cura sarebbero oltre i 120 minuti. Lo scenario b) che è quello oggi ordinario non è solo lo scenario peggiore in relazione al tempo trascorso ma anche rispetto al tipo di cure che i pazienti ricevono. Infatti gli ospedali di transito, tranne nel caso di presidi Spoke, non sono attrezzati per erogare trattamenti in grado di fronteggiare un infarto Stemi nemmeno con soluzioni farmacologiche in attesa del trasferimento in Emodinamica. Il tempo trascorso tra diagnosi e trasferimento è un tempo perso.
Lo studio ha evidenziato che sistemi digitali di telemedicina possono ridurre significativamente lo spread negativo in termini di sopravvivenza determinato dalla geografia urbana migliorando così alcuni determinanti delle scelte sociali insediative.
L’analisi degli indici di qualità della rete SCA evidenzia i ritardi dei sistemi meno evoluti che si ripercuotono sulla qualità dell’assistenza e impediscono di essere aderenti alle linee guida europee (ESC Guidelines).
Conclusioni
L’utilizzo della telecardiologia unito alla scelta manageriale di collocare in tutti gli ospedali Spoke Laboratori di Emodinamica consentirebbe di rientrare nei parametri di sicurezza per molti Comuni oggi fuori target.
L’insegnamento che si può trarre da questo studio è che le tecnologie digitali consentono di potenziare i sistemi sanitari e laddove l’innovazione digitale si sposa con il ripensamento e la riorganizzazione dei servizi genera valore pubblico ed è in grado di implementare un sistema più efficiente e al contempo anche più efficace. Digitale e management dei servizi insieme sono determinanti nella creazione di servizi accessibili e performance altrimenti irraggiungibili, nella pianificazione delle città, nella sanità digitale predittiva.
