La progressiva e crescente importanza della sanità digitale ha dato vita a un insieme di strumenti volti a potenziare il Sistema sanitario nazionale italiano, fra loro molto differenti, come le applicazioni di diagnostica per immagini o i robot chirurgici. Analizziamo le opportunità del digitale per la Sanità italiana, per esempio riguardo all’attenzione agli impatti su debolezze strutturali della territorialità e del decentramento del SSN e sul digital gap interregionale.
E-Health, il contesto europeo e italiano
La digitalizzazione della Sanità ha ormai assunto rilevanza a livello europeo: si noti che quello sanitario si configura come uno dei settori chiave nel processo di transizione digitale orientato all’obiettivo di un mercato unico europeo digitale di cui all’obiettivo 1 “per un’Europa più intelligente trasformazione ecologica innovativa e intelligente”, dell’attuale ciclo di programmazione delle politiche di coesione 2021 -2027.
Oltre al PNRR, quale effetto del Next Generation EU, sempre dall’Europa provengono ulteriori sollecitazioni attraverso il Programma EU4Health, istituito dal Regolamento UE 2021/522. È significativo come in questo atto normativo, per istituire un programma d’azione dell’UE in materia di salute per il ciclo 2021-2027, venga sottolineata la necessità di garantire «la trasformazione digitale dei sistemi sanitari, anche sostenendo la creazione di uno spazio europeo dei dati sanitari».
A tal proposito, infatti, merita menzione la proposta della Commissione Europea di uno Spazio europeo dei dati sanitari (EHDS), su cui Parlamento e Consiglio hanno appena raggiunto un accordo politico a seguito di trilogo, volta a migliorare la gestione dei dati sanitari, promuovendo privacy, sicurezza e interoperabilità dei dati. Tale proposta pone, infatti, il focus sulla necessità di un superamento del digital gap fra stati nonché del digital divide fra cittadini europei.
In Italia
In Italia, va specificato, invero, che il processo di digitalizzazione del Sistema sanitario nazionale si innesta nel solco di un percorso che si è iniziato a perseguire da qualche anno come dimostra il D L. n. 179/2012, la cui Sezione IV è rubricata proprio “Sanità digitale”.[1] L’iter ha i suoi prodromi nel 2005 col Codice dell’Amministrazione Digitale, proseguendo nel 2012 col Decreto Semplificazione in materia di sanità digitale eha trovato poi il suo apice col PNRR Missione 6 Componente 1 e nella sua disciplina d’attuazione, in particolare nel DM 77/2022.
Senza dubbio l’impatto del processo di digitalizzazione ha portata dirompente e si riverbera sul raggio di tutela dell’art. 32 Cost., sui suoi confini, nonché sull’attuazione dello stesso, e impone la necessità di ripensare alcuni concetti e categorie di rilievo giuridico incidendo, ad esempio, nello specifico sul ruolo del paziente, sul rapporto e l’alleanza medico-paziente.
In particolare tale trasformazione si innesta, infatti, nel solco di quel processo definito di “metamorfosi del diritto di salute”, verso un’idea dell’individuo che trascende la mera psiche e il dato biologico, ma tiene insieme le due componenti e perciò è strettamente connessa alla dimensione interiore e morale.[2] Si tratta dunque di un passo avanti in quel percorso graduale che nell’alveo del diritto costituzionale alla salute è andato ad accentuare la componente della libertà di cura, ponendo sempre più il focus sull’autodeterminazione del paziente, sul do it yourself e sulla collaborazione attiva con gli operatori sanitari.
I benefici per il Ssn
Un primo beneficio ravvisabile è senza dubbio di natura economica.
Già nel 2018 l’Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità del Politecnico di Milano, nel suo report annuale, metteva in luce che le pratiche digitali avrebbero permesso un risparmio di 5 miliardi di euro annui sulla spesa pubblica. Stime e indagini più recenti relative anche a Sistemi sanitari nazionali di altri Paesi, seppur sottolineando la sussistenza delle opportune difformità di contesto, confermano ingenti risparmi, nell’ordine del 5/10% della spesa pubblica destinata al settore sanitario.[3]
Sicuramente ulteriori vantaggi inerenti a una maggiore velocità dei processi decisionali sono in grado di riverberarsi poi sull’attuazione del diritto stesso, stante i vantaggi che le ICT possono determinare in termini di riduzione dei tempi di erogazione delle prestazioni, accesso alle prestazioni più tempestivo ed efficiente, miglioramento della qualità ed appropriatezza delle cure, ciò si traduce in effetti sul piano della risposta ai bisogni di salute dei cittadini e sull’attuazione del corrispondente diritto. A beneficiare di tale trasformazione è anche il paziente che assume un nuovo ruolo più partecipe e attivo improntato a una maggior autonomia e autodeterminazione. Ci si riferisce, a tal fine, in particolare, a strumenti relativi alla c.d. e-health stricto sensu, che ricomprende grossomodo le macroaree del FSE e della telemedicina[4].
Si pensi in tal senso alla sezione il “mio taccuino” presente nel Fascicolo Sanitario Elettronico in cui il paziente può inserire a sua discrezione dati e documenti inerenti alla sua salute che ritiene rilevanti.[5] Strumenti e apparati tecnologici come la telemedicina permettono, inoltre, un potenziamento di servizi in ottica di un’assistenza di prossimità più efficiente e ciò soprattutto a favore delle categorie più deboli (soggetti anziani, pazienti cronici e a rischio, soggetti con scarsa mobilità…), nella direzione di un SSN i cui principi guida, individuati ai sensi del DM 77/2022, sono universalità, eguaglianza, equità.
Gli impatti sulla sanità regionale
Un aspetto cruciale che si può ravvisare nel processo di digitalizzazione è rappresentato dall’opportunità di superare le debolezze strutturali del Servizio sanitario nazionale in ambito territoriale, rispondendo alla richiesta di uniformità in un sistema caratterizzato da un forte decentramento. In termini di digitalizzazione, poi, non ci si può esimere dal menzionare che l’Italia si configura come uno dei Paesi c.d. “architetti”, caratterizzati cioè da iniziative regolatrici e policy avanzate, ma anche da una significativa discrepanza tra la pianificazione e la realizzazione di infrastrutture e progetti. Questo fenomeno è dovuto a un’attuazione irregolare e disomogenea a livello regionale di iniziative di digital health attuate ancora a macchia di leopardo.[6]
Infatti, la legge n. 833 del 1978 ha istituito il servizio sanitario nazionale (SSN) in attuazione dell’art. 32 Cost. per tutelare la salute come diritto fondamentale dell’individuo e interesse della collettività. A partire dal 1992, il SSN è stato progressivamente decentralizzato, mediante il trasferimento di molte competenze alle regioni, che hanno così acquisito autonomia nella definizione di strategie sanitarie differenti senza necessariamente richiesta di autorizzazione a livello nazionale, tracciando sempre più i confini di un sistema sanitario nazionale ma allo stesso tempo regionalizzato. Riforme come la legge n. 421 del 1992 e il decreto legislativo n. 229 del 1999 hanno, infatti, operato un processo di decentramento e regionalizzazione del servizio sanitario nazionale, responsabilizzando finanziariamente le regioni e conferendo alle regioni maggiori poteri sia nella programmazione sia nella gestione dei servizi, aprendo così la via allo sviluppo di sistemi sanitari regionali differenziati.
In particolare, alle regioni vengono assegnate funzioni di regolamentazione riguardanti la distribuzione delle aziende sanitarie sul territorio, la definizione dei principi e dei criteri per l’adozione di atti aziendali di diritto privato, il finanziamento delle aziende sanitarie, nonché le modalità di vigilanza, controllo, valutazione dei risultati e l’organizzazione delle attività legate all’accreditamento. Il d. lgs. n. 229 del 1999 definendo all’art. 1 comma 1 il Sistema sanitario nazionale come “l’insieme delle funzioni e delle attività assistenziali dei Servizi sanitari regionali” stabilisce in seno al SSN la coesistenza fra il suo carattere di sistema nazionale e di sistema regionalizzato.
Il nodo del divario digitale
Il digital gap si riscontra, pertanto, non solo tra il livello nazionale e gli standard europei, ma soprattutto a livello interregionale. A prescindere dalle eccellenze presenti in alcune regioni, si osserva una disomogeneità generale, con una carenza diffusa di servizi e assistenza sanitaria, soprattutto nel Sud, dove persistono situazioni di emergenza e i cosiddetti “deserti sanitari”.[7]
I dati che emergono dalle indagini e mappature più recenti forniscono dati conformi fra loro ma riflettono la presenza di standard estremamente difformi a livello regionale e delineano tutti un quadro di attuazione sporadica. In tal senso si fa riferimento a titolo esemplificativo ai dati relativi all’utilizzo del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) da parte di operatori e pazienti nel corso del 2023 forniti dall’Osservatorio di Sanità Digitale del PoliMi, alla mappatura del 2021 relativa al triennio di esperienze di telemedicina, ai dati sulla disponibilità della piattaforma chirurgica robotica Da Vinci. Tutti dati, questi, che illustrano chiaramente le summenzionate disomogeneità. Nonostante la spinta che la pandemia ha fornito nel senso di una maturazione digitale del cittadino nell’ecosistema sanitario, v’è altresì da specificare che i primi dati del periodo post-emergenziale hanno evidenziato un immediato drastico calo delle prestazioni di telemedicina erogate da professionisti sanitari. I dati relativi al 2023 riportati dall’Osservatorio Sanità Digitale del Politecnico di Milano evidenziano che solo il 35% degli specialisti e il 43% dei medici di medicina generale ha utilizzato servizi di tele-visita.[8]
In questo scenario, il PNRR sembra rispondere a una logica centripeta, con un indirizzo politico-amministrativo orientato all’uniformità. L’aspetto tecnico tende a supportare questa logica, promuovendo l’adozione di modelli digitali uniformi per servizi, piattaforme e infrastrutture tecnologiche su tutto il territorio nazionale, riducendo gli spazi per scelte o iniziative autonome da parte delle singole Regioni. La tecnologia, in questo contesto, funge da strumento per veicolare standard uniformi, con l’obiettivo di garantire universalità ed equità nell’accesso alle prestazioni[9].
Si ritiene, inoltre, che questa azione “uniformante” dello Stato può trovare fondamento normativo nel titolo competenziale del “coordinamento informativo statistico e informatico dei dati dell’amministrazione statale, regionale e locale” come previsto dall’art. 117, comma 2, lettera r) della Costituzione. Questo titolo, oltre a non violare la potestà concorrente in materia di tutela della salute (art. 117, comma 3), è supportato dalla giurisprudenza costituzionale – si vedano in tal senso le sentenze n. 17/2004 e 240/2007 – che attribuisce al coordinamento informatico un’interpretazione estesa, includendo anche istanze di razionalizzazione e qualità dei servizi informatici pubblici[10].
I possibili rischi
Necessario, però, porre il focus anche sui potenziali rischi e zone d’ombra correlate allo sviluppo della digital health. Nonostante le enormi potenzialità del processo di digitalizzazione, permangono, infatti, alcune preoccupazioni. L’implementazione delle tecnologie ICT, senza un’adeguata formazione del personale sanitario e senza una maturazione digitale complessiva, potrebbe esacerbare il divario digitale esistente, configurandosi come un moltiplicatore di disuguaglianza, aggravando i dislivelli che sussistono tra i vari SSR e anche tra i singoli pazienti, in base al loro grado di alfabetizzazione digitale.
È essenziale in tal senso, inoltre, che l’aggiornamento dei Livelli essenziali di assistenza (LEA), di esclusiva competenza statale, sia adeguato ai rapidi sviluppi tecnologici per evitare che i divari territoriali nell’accesso alle cure siano aggravati da un uso diseguale delle tecnologie nei diversi SSR. Un passo avanti significativo è stato compiuto nell’aprile 2023 con l’intesa in Conferenza Stato-Regioni sul decreto tariffario dei nuovi LEA, la cui entrata in vigore è prevista il primo gennaio 2025. Questo decreto aggiorna i nomenclatori della specialistica ambulatoriale e dell’assistenza protesica, rimasti fermi agli anni ’90, introducendo prestazioni tecnologicamente avanzate, come strumenti di alta precisione diagnostica per immagini, domotica, enteroscopia con microcamera ingeribile, radioterapia con braccio robotico, apparecchi acustici digitali e arti artificiali a tecnologia avanzata.
Conclusione
In conclusione, per garantire una tutela effettiva, è necessario che le ICT impattino sul diritto alla salute in maniera onnicomprensiva, tenendo conto della sua natura bifronte: sia nella sua dimensione di diritto fondamentale di libertà, sia nella sua dimensione di diritto sociale, promuovendo un sistema sanitario regionalizzato tecnologicamente avanzato ma anche equo. In quanto non bisogna dimenticare che la ratio di qualsiasi diritto fondamentale è rinvenibile nella funzione sociale dello stesso e, dunque, in una dimensione che si estrinseca necessariamente nel binomio libertà – eguaglianza non potendo mai prescindere dalla seconda componente.
Note
[1] L. FERRARO, Il Regolamento UE 2016/679 tra Fascicolo Sanitario Elettronico e Cartella Clinica Elettronica: il trattamento dei dati di salute e l’autodeterminazione informativa della persona, in BioLaw Journal, 4, 2021, pp. 91-114, p. 91.
[2] A. D’ALOIA., in Oltre la malattia: metamorfosi del diritto alla salute, in Biolaw Journal, 1, 2014, pp. 87 – 101, pp. 91-92.
[3] N. Sahni et al., The potential impact of Artificial Intelligence on healthcare spending, in National Bureau of Economic Research, 30857, 2023, in https://www.nber.org/system/files/working_papers/w30857/w30857.pdf.
[4] D. Morana et al., La salute “intelligente”: eHealth, consenso informato e principio di non-discriminazione, in Federalismi.it, 34, 2022, pp. 127-151. p. 128.
[5] E. Ferioli, Il diritto alla salute alla prova della Digital Health, in Politiche Sociali, 2, 2023, pp. 207-226, pp. 214 ss..
[6] L. Gatti, Sanità, ecco le tante velocità dell’Europa digitale, in AboutPharma, 199, 2022, in https://www.aboutpharma.com/digital-health/sanita-ecco-le-tante-velocita-delleuropa-digitale/.
[7] V. P. Grossi e M. Tuozzo, L’attuazione della Missione 6 – Salute del PNRR in Campania: un’occasione di rilancio o la premessa per una nuova crisi?, in Le Regioni, Bimestrale di analisi giuridica e istituzionale, 5, 2022, pp. 999-1029.
[8] D. Bianco et al., DigitalHealth 2030. Verso una trasformazione Data-driven della sanità, presentato in occasione del forum The European House – Ambrosetti La trasformazione digitale della sanità per una crescita e uno sviluppo sostenibile, 2022, pp. 86 ss.., in https://eventi.ambrosetti.eu/forum-sicilia-2022/wp-content/uploads/sites/223/2022/07/220701_Paper_MS-Sicilia-2022.pdf.
[9] E. Ferioli, op. cit., p. 220.
[10]N. Maccabiani, Tra coordinamento informativo e livelli essenziali delle prestazioni: il caso del Fascicolo Sanitario Elettronico, in Federalismi, 12, 2023, pp. 250-269, pp. 256 ss..
Bibliografia
Bianco D. et al., DigitalHealth 2030. Verso una trasformazione Data-driven della sanità, presentato in occasione del forum The European House – Ambrosetti La trasformazione digitale della sanità per una crescita e uno sviluppo sostenibile, 2022, in https://eventi.ambrosetti.eu/forum-sicilia-2022/wp-content/uploads/sites/223/2022/07/220701_Paper_MS-Sicilia-2022.pdf.
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* La pubblicazione si inserisce nell’ambito dello Spoke 8 “Pervasive AI” dell’iniziativa “Future Artificial Intelligence Research (FAIR)”, progetto finanziato dall’Unione Europea – NextGenerationEU – Piano Nazionale Ripresa e Resilienza (PNRR) – Missione 4 Componente 2 Investimento 1.3 – Avviso N. 341 del 15 marzo 2022 del Ministero dell’Università e della Ricerca; Codice progetto PE00000013, Decreto Direttoriale MUR n. 1555 dell’11 ottobre 2022 di concessione del finanziamento.
** PhD Student in Constitutional Law and AI nell’Università di Parma.
