Covid-19 fase 2, le proposte di Bill Gates che servono anche all’Italia

Il filantropo e fondatore di Microsoft Bill Gates, è intervenuto su diverse questioni legate al Covid-19 con una serie di progetti, che vanno dal finanziamento di iniziative per la scoperta di un vaccino, a suggerimenti atti a migliorare la lotta alla pandemia in diversi settori^[1]. Bill Gates afferma che durante la seconda guerra mondiale, una quantità incredibile di innovazioni – tra cui radar, siluri e codici – ha contribuito a far terminare il conflitto più velocemente. Egli ritiene che sarà lo stesso con la pandemia di Covid-19. Il fondatore di Microsoft vede cinque categorie, cinque innovazioni che possono sconfiggere il virus:

• trattamenti,
• vaccini,
• test diagnostici,
• contact tracing
• strategie di apertura post lockdown.

Senza alcuni progressi in ognuna di queste aree, specifica Gates, non sarà possibile tornare a fare affari né fermare l’avanzata del virus.

Trattamenti antivirali

Ogni settimana leggiamo di nuove idee sul trattamento anti Covid-19 che sono in fase di sperimentazione. Il patron di Microsoft è ottimista sul fatto che alcuni di questi trattamenti ridurranno significativamente l’impatto della malattia. Tuttavia, alcuni trattamenti sortiranno più effetti nei paesi ricchi rispetto ai paesi in via di sviluppo e, quindi, per alcune nazioni ci vorrà del tempo. I primi effetti potrebbero essere disponibili per l’estate o l’autunno del 2020.

Se nella primavera del 2021 la gente andrà a grandi eventi pubblici, come una partita o un concerto in uno stadio, sarà possibile perché verrà approntato un trattamento “miracoloso” che farà sentire le persone sicure di poter uscire di nuovo. Gates afferma che è difficile sapere esattamente quale sia la soglia “di sicurezza”, ma sospetta che si aggiri attorno al 95%; cioè, abbiamo bisogno di un trattamento che sia efficace al 95% per far sì che la gente si senta al sicuro di essere presente ai grandi eventi pubblici. Anche se è possibile che una combinazione di diversi trattamenti avrà un’efficacia superiore al 95%, la cosa non è tuttavia probabile: quindi non possiamo contarci appieno. Se i migliori trattamenti approntati ridurranno i decessi a meno del 95%, specifica Gates, allora avremo ancora bisogno di un vaccino prima di poter tornare alla normalità.

Un potenziale trattamento che non rientra nella normale definizione di farmaco comporta la raccolta di sangue da pazienti che sono guariti dal Covid-19 ed eventualmente da altre infezioni, affinché sia possibile utilizzare il plasma dei soggetti guariti nella cura delle persone infette. Le aziende leader in questo settore stanno lavorando per ottenere un protocollo standard comune. Dovranno analizzare ogni paziente per constatare quanto sono forti i loro anticorpi. Una variante di questo approccio è quello di prendere il plasma e di concentrarlo in un composto chiamato globulina iperimmune^[2], che è molto più facile e veloce da somministrare ad un paziente rispetto al plasma non concentrato. La Fondazione Gates sta sostenendo un consorzio che riunisce le principali aziende che operano in questo settore per accelerare la valutazione e – se la procedura dovesse funzionare – essere pronti ad incrementarla. Queste aziende hanno sviluppato un Plasma Bot che aiuta i pazienti guariti a donare il loro plasma per la ricerca.

Un altro tipo di trattamento potenziale consiste nell’identificare gli anticorpi, prodotti dal sistema immunitario umano, che sono più efficaci contro il Covid-19. Una volta localizzati, questi anticorpi possono essere prodotti e utilizzati come trattamento o come modalità di prevenzione della malattia (immunizzazione passiva). Questo approccio ha anche buone possibilità di funzionare, anche se non è chiaro quante dosi si possano ottenere, poiché dipende da quanto materiale anticorpale è necessario per ogni dose. Nel 2021, i produttori potrebbero essere in grado di effettuare dai 100.000 trattamenti a molti milioni. I tempi di produzione sono, nel migliore dei casi, di circa sette mesi. I nostri ricercatori, afferma Bill Gates, stanno lavorando per confrontare i diversi anticorpi e assicurarsi che i migliori di loro abbiano accesso alla limitata capacità di produzione.

Esiste una classe di farmaci chiamati antivirali, che impediscono al virus di funzionare o di riprodursi. L’industria farmaceutica ha creato importanti antivirali per aiutare le persone con l’HIV, anche se ci sono voluti decenni per costruire una grande “biblioteca” di terapie molto efficaci. Per il Covid-19, il candidato farmaco in questa categoria è il Remdesivir della società americana Gilead Sciences, attualmente in fase di sperimentazione. Il Remdesivir è stato creato per l’Ebola. Se dimostrerà di avere dei benefici nella lotta al Covid-19, allora la produzione dovrà essere incrementata drasticamente.

La Fondazione Gates ha recentemente chiesto alle aziende farmaceutiche di fornire l’accesso alla loro pipeline di farmaci antivirali, sviluppati in modo che i ricercatori finanziati dall’Acceleratore Terapeutico^[3] possano eseguire uno screen per vedere quali dovrebbero essere sperimentati per primi sull’uomo. Tutte le aziende farmaceutiche hanno risposto molto rapidamente alla richiesta, e ciò significa che vi è una lunga lista di farmaci antivirali sottoposti e da sottoporre a screening.

Un’altra classe di farmaci funziona cambiando il modo in cui il corpo umano reagisce al virus. L’idrossiclorochina fa parte di questa classe. La Fondazione Gates sta finanziando una sperimentazione che darà un’indicazione del suo funzionamento nella lotta al Covid-19 entro la fine di maggio. Sembra che i benefici saranno modesti nel migliore dei casi. Anche i modulatori del sistema immunitario potrebbero essere molto utili per combattere le malattie gravi in fase avanzata (come il Covid-19).

Vaccini

In assenza di un trattamento miracoloso su cui poter contare, l’unico modo per riportare il mondo com’era prima del Covid-19 è un vaccino altamente efficace che può prevenire la malattia.

Purtroppo, il tempo di sviluppo tipico di un vaccino contro una nuova malattia è di oltre cinque anni. Questo periodo è suddiviso come segue:

• creare un “candidato vaccino”;
• testarlo su animali;
• condurre test di sicurezza su un numero ridotto di persone (noto come fase 1);
• condurre test di sicurezza ed efficacia su un numero medio di persone (fase 2); e) condurre test di sicurezza ed efficacia su un gran numero di persone (fase 3);
• approvazione finale e creazione di unità di produzione durante la registrazione del vaccino in ogni paese.

I ricercatori possono risparmiare tempo comprimendo le fasi di sicurezza/efficacia clinica mentre conducono test sugli animali e creano unità di produzione in parallelo. Anche così, nessuno sa in anticipo quale approccio vaccinale funzionerà, quindi alcuni di questi settori hanno bisogno di essere adeguatamente finanziati per poter avanzare a pieno ritmo. Molti degli approcci al vaccino falliranno perché non genereranno una risposta immunitaria abbastanza forte da fornire protezione. Gli scienziati avranno una visione generale entro tre mesi dai test sugli esseri umani, osservando la generazione di anticorpi. Di particolare interesse è se il vaccino proteggerà le persone anziane, il cui sistema immunitario non risponde bene ai vaccini.

La questione della sicurezza è ovviamente molto importante. Le autorità di regolamentazione sono molto rigorose sulla sicurezza, poiché è necessario evitare effetti collaterali e proteggere la reputazione dei vaccini, poiché se si avranno problemi significativi le persone esiteranno a farsi somministrare qualsiasi vaccino. Le autorità di regolamentazione di tutto il mondo dovranno lavorare insieme per decidere quale livello di sicurezza deve essere approntato per approvare un vaccino Covid-19.

La creazione della Coalition for Epidemic Preparedness Innovations (CEPI) ha contribuito a far avanzare nuovi approcci per la produzione di vaccini che potrebbero essere utilizzati per questa pandemia. Il CEPI ha aggiunto risorse per lavorare su un approccio chiamato “RNA vaccine”, che la Fondazione Gates sostiene da tempo. Tre aziende hanno adottato questo approccio finora. Il primo vaccino è il RNA vaccine di Moderna, che ha approntato la fase 1 a marzo^[4].

Un RNA vaccine è significativamente diverso da un vaccino convenzionale. Un vaccino antinfluenzale, ad esempio, contiene frammenti del virus dell’influenza che il sistema immunitario del corpo umano impara ad attaccare. Questo è ciò che dà l’immunità. Con un RNA vaccine, invece di iniettare frammenti del virus, si dà all’organismo il codice genetico necessario per produrre molte copie di questi frammenti. Quando il sistema immunitario vede i frammenti virali, impara ad attaccarli. Un RNA vaccine trasforma essenzialmente il corpo umano in una propria unità di produzione di vaccini.

Ci sono diversi sforzi principali che sembrano promettenti e che utilizzano altri approcci per insegnare al sistema immunitario a riconoscere e ad attaccare un’infezione virale. CEPI e la Fondazione Gates seguiranno gli sforzi di tutto il mondo per assicurarsi che gli studi più promettenti ottengano le risorse. Una volta che il vaccino sarà pronto, GAVI Alliance – partnership di soggetti pubblici e privati che hanno lo scopo di migliorare l’accesso all’immunizzazione per la popolazione umana in paesi poveri – si assicurerà che sia disponibile anche nei Paesi a basso reddito.

Una grande sfida per le sperimentazioni dei vaccini è che il tempo necessario per le sperimentazioni dipende dalla ricerca di luoghi in cui il tasso di infezione è abbastanza alto. Mentre si allestisce il sito per la sperimentazione e si ottiene l’approvazione, il tasso di infezione in quel luogo potrebbe diminuire. E le sperimentazioni devono coinvolgere un numero sorprendentemente elevato di persone. Ad esempio, supponiamo che il tasso di infezione previsto sia dell’1% all’anno e che si voglia eseguire una sperimentazione in cui ci si aspetterebbe che 50 persone vengano infettate senza il vaccino. Per ottenere un risultato in sei mesi, la sperimentazione dovrebbe coinvolgere 10.000 persone.

L’obiettivo è scegliere uno o due tra i migliori costrutti vaccinali e vaccinare il mondo intero: 7 miliardi di dosi se si tratta di un vaccino monodose, e 14 miliardi se si tratta di un vaccino a due dosi. Il mondo avrà fretta di ottenerli, quindi la scala di produzione sarà senza precedenti e probabilmente dovrà coinvolgere più aziende.

Bill Gates afferma che gli viene spesso chiesto quando inizierà la vaccinazione su larga scala. Probabilmente tra 18 mesi, anche se potrebbe essere tra 9 mesi ovvero tra 2 anni. Un elemento chiave sarà la durata della sperimentazione della fase 3, che è il momento in cui si determina la piena sicurezza e l’efficacia del vaccino. Quando il vaccino sarà prodotto per la prima volta, ci sarà la questione di chi dovrà essere vaccinato per primo. Idealmente, ci dovrebbe essere un accordo globale su chi dovrebbe ottenere il vaccino per primo ma, dato il numero di interessi in campo, è improbabile che ciò avvenga. I governi che forniscono i finanziamenti, i paesi in cui si svolgono le sperimentazioni e i luoghi in cui la pandemia ha colpito in maniera più grave faranno di tutto per ottenere la priorità.

Test diagnostici

Tutti i test effettuati finora per il Covid-19 prevedono il prelievo di un tampone nasale e la sua elaborazione in una macchina di reazione a catena della polimerasi (PCR). La Fondazione Gates ha investito in una ricerca la quale dimostra che far fare il tampone ai pazienti stessi, sulla punta del naso, è accurato quanto “far spingere” il tampone da un medico più in basso, fino alla parte posteriore della gola. I borsisti della Fondazione Gates stanno anche lavorando per progettare tamponi che siano economici e in grado di essere prodotti su larga scala. Questo approccio protegge gli operatori sanitari dal rischio di esposizione, e dovrebbe permettere che le autorità di regolamentazione approvino questo modo di condurre i test diagnostici. Il test PCR è abbastanza sensibile e, generalmente, mostra se si ha il virus anche in assenza di sintomi.

Ci si è concentrati molto sul numero di test che sono stati eseguiti in ogni paese. Alcuni, come la Corea del Sud, hanno fatto un ottimo lavoro per aumentare la capacità di condurre test. Ma il numero di test da solo non ne determina l’efficacia. È necessario assicurarsi di dare la priorità alle persone giuste. Per esempio, gli operatori sanitari dovrebbero essere in grado di ottenere un’indicazione immediata del fatto che sono infetti, in modo da sapere se poter continuare a lavorare o meno. Gli asintomatici non dovrebbero essere sottoposti a test fino a quando non vi siano sufficienti test diagnostici per i sintomatici. Inoltre, i risultati del test dovrebbero essere forniti in meno di 24 ore, in modo da sapere rapidamente se continuare ad essere isolati nonché mettere in quarantena le persone conviventi. Negli Stati Uniti, in alcune località i risultati dei test sono pronti dopo più di sette giorni, il che ne riduce drasticamente il valore. Questo tipo di ritardo è inaccettabile.

Esistono due tipi di macchine per PCR: “high-volume batch processing machines” e “low-volume batch processing machines”. Entrambe hanno un ruolo da svolgere. Le high-volume forniscono la maggior parte della capacità. Le low-volume sono migliori quando è necessario ottenere un risultato in meno di un’ora. Tutti coloro che producono queste macchine ne hanno aumentato la produzione. Sfruttando appieno le macchine che sono già disponibili aumenterà la capacità di condurre i test. La Fondazione Gates sta trattando con i produttori per rendere le macchine high-volume più produttive.

Un altro tipo di test in fase di sviluppo è chiamato Rapid Diagnostic Test (RDT). Questo sarebbe come un test di gravidanza fatto a casa. Si “tampona” il naso come per il test PCR ma, invece di mandarlo in un centro preposto, lo si mette in un contenitore per liquidi e si versa il liquido su una striscia di carta che cambia colore con la rilevazione del virus. Questa forma di test può essere disponibile tra qualche mese. Anche se non sarà sensibile come un test PCR, per qualcuno che ha dei sintomi dovrebbe essere abbastanza accurato. Sarà comunque necessario riportare il risultato del test alle autorità competenti.

Molte persone parlano di un test sierologico, in cui si dona il sangue e si rileva se si dispone di anticorpi contro il virus. L’analisi ne rivelerebbe l’esposizione o meno. Questi test, specifica Gates, mostrano risultati positivi solo in ritardo, quindi non aiutano con la prevenzione né con la quarantena. Inoltre, tutti i test fatti finora hanno dei problemi con i falsi positivi. Sarà necessario comprendere quale livello di anticorpi è protettivo per evitare i falsi positivi. Nel frattempo, gli esami sierologici saranno utilizzati per vedere chi può donare il sangue nonché per capire le dinamiche della malattia.

I test diventano estremamente importanti quando un paese sta considerando di riaprire uno o più settori sociali o economici. Bill Gates individua due casi critici su cui effettuare i test: il gruppo dei sintomatici ed il gruppo di chi è stato in contatto con qualcuno che è risultato positivo. Secondo Gates, idealmente ad entrambi i gruppi di persone verrebbe inviato un test che possono fare a casa, senza così recarsi presso un centro medico. I test sarebbero ancora disponibili nei centri medici, ma la cosa più semplice è che la maggior parte sia fatta a casa. Per far sì che questo funzioni, secondo Gates un governo dovrebbe approntare un sito web dove il cittadino deve inserire la propria situazione di salute, compresi i sintomi. Si otterrebbe una classifica di priorità, e tutti i fornitori di test darebbero risultati rapidi ai massimi livelli di priorità. A seconda di quanto i sintomi prevedono infezioni, quante persone risultano positive al test e quanti contatti ha di solito una persona, si può capire come sia necessaria possedere molta capacità per gestire questi casi critici. Per ora, la maggior parte dei paesi utilizza tutta la propria capacità di fare test per questi casi. Ad esempio, un hotel o una compagnia di navigazione vorrebbero poter testare tutti gli ospiti, anche gli asintomatici. Vorrebbero poter ottenere una macchina di reazione a catena della polimerasi che dia risultati rapidi ovvero test di diagnostica veloce. Queste società saranno in grado di fare offerte molto alte per tali test – ben al di sopra di quanto il sistema sanitario pubblico offrirebbe – così da spingere i governi a determinare quando ci sarà una capacità sufficiente per esaudire queste richieste. Un presupposto è che le persone che hanno bisogno di essere sottoposte a test si isolino e si mettano in quarantena. Alcuni governi controllano con attenzione, mentre altri pensano semplicemente che la gente segua delle raccomandazioni. Un’altra questione è se un governo fornisce un luogo dove qualcuno si possa isolare senza farlo presso la propria abitazione. Questo è particolarmente importante se si hanno persone anziane a casa.

Contact Tracing

Se si riesce ad ottenere rapidamente una lista delle persone che sono entrate in contatto con un soggetto infetto, e ci si assicura che tali persone abbiano la priorità per un test come il PCR (che è abbastanza sensibile nel rilevare un’infezione recente), allora queste persone possono essere isolate prima di infettarne altre. A detta di Bill Gates, questo è il modo ideale per fermare la diffusione del virus.

Alcuni paesi, tra cui la Cina e la Corea del Sud, hanno richiesto ai loro pazienti di fornire informazioni su dove sono stati negli ultimi 14 giorni carpendo i dati dal GPS dei loro smartphone nonché dai pagamenti effettuati. Tuttavia, afferma Gates, è improbabile che i paesi occidentali lo richiederanno. Ci sono APP che si possono scaricare e che aiutano a ricordare dove si è stati; se, facendo un test con tali APP ne uscisse una positività, si può rivedere volontariamente la cronologia degli spostamenti e/o scegliere di condividerla con chiunque ci si metta in contatto. Sono stati proposti diversi “approcci digitali” in cui gli smartphone rilevano altri dispositivi che si trovano nelle loro vicinanze.

Si tratterebbe essenzialmente di usare il Bluetooth combinato con un suono non udibile dalle persone ma che mandasse una notifica “silenziosa” quando il proprio smartphone è entrato in contatto con quello di un paziente infetto. L’idea è che se qualcuno risulta positivo, il suo dispositivo può inviare un messaggio agli altri smartphone, permettendo ai loro proprietari di essere sottoposti a test. Secondo Gates, se la maggior parte delle persone installasse volontariamente questo tipo di APP, probabilmente aiuterebbe nel contrasto alla pandemia. Un limite è che non è necessario essere necessariamente nello stesso posto e nello stesso momento per infettare qualcuno, poiché il virus può permanere su una superficie.

Secondo il fondatore di Microsoft, la maggior parte dei paesi utilizzerà l’approccio che sta usando la Germania, la quale richiede di intervistare tutti coloro che sono risultati positivi, con l’utilizzo di un database per assicurarsi che ci sia un follow-up con tutti i contatti. Lo schema delle infezioni è studiato per vedere dove il rischio è più elevato e dove l’approccio nazionale potrebbe dover cambiare. In Germania, se qualcuno viene testato e confermato positivo, il medico è tenuto per legge a informare l’ufficio sanitario del governo locale. Il medico deve fornire tutti i dati personali – nominativo, indirizzo, numero di telefono – in modo che l’ufficio sanitario possa contattare la persona e assicurarsi che si isoli. Poi l’ufficio sanitario locale inizia il processo di ricerca dei contatti. Si intervista la persona infetta, si scoprono tutte le persone che ha incontrato nelle ultime due settimane, e si contattano quelle persone per chiedere loro di auto isolarsi e di fare un test. Questo approccio – che dipende anche dalla capacità delle autorità sanitarie di seguire tutti – si basa sul fatto che la persona infetta riferisca i suoi contatti in modo accurato. Il personale del servizio sanitario non può fare tutto questo lavoro, anche se i numeri dei casi sono piuttosto bassi. Ogni sistema sanitario dovrà trovare il modo di aumentare il personale preposto in modo che questo lavoro sia fatto in modo tempestivo. Tutti coloro che svolgono tale lavoro dovrebbero essere adeguatamente formati e tenuti alla riservatezza.

Aperture post lockdown

Bill Gates afferma che la maggior parte dei paesi sviluppati passerà alla seconda fase della pandemia nei prossimi due mesi. In un certo senso, è facile descrivere questa fase, poiché “semi-normale”: le persone possono uscire, anche se non spesso e non in luoghi affollati. Si può immaginare i ristoranti che fanno sedere i commensali in maniera distanziata o gli aerei con posti vuoti alternati. Le scuole sono aperte, ma non si può riempire uno stadio con 70.000 persone. La gente lavora un po’ e spende una parte dei propri guadagni, ma non allo stesso livello pre-pandemia. In breve, la seconda fase è “anormale”, ma non come la prima fase. Le regole su ciò che è permesso dovrebbero cambiare gradualmente in modo da poter vedere se vi è o meno l’aumento del numero di infezioni. Bill Gates prende come esempio di riapertura graduale Microsoft China, che ha circa 6.200 dipendenti. Finora circa la metà di essi va al lavoro in sede, continuando a fornire supporto ai dipendenti che vogliono lavorare a casa. Si insiste affinché le persone con sintomi rimangano a casa. Vengono fornite mascherine e disinfettanti per le mani. Sul posto di lavoro si applicano le regole di distanza ed è consentito viaggiare solo per motivi eccezionali. La Cina è stata categorica sull’apertura e finora ha evitato qualsiasi problema significativo. Il principio di base dovrebbe essere quello di consentire l’apertura di attività che abbiano un grande beneficio per l’economia ed al contempo rappresentano un piccolo rischio di infezione. Ma mentre si scava nei dettagli e si guarda in tutta l’economia, il quadro diventa rapidamente complicato. Non è così semplice come dire “puoi fare X, ma non Y”.

L’economia moderna è troppo complessa e interconnessa per questo. Ad esempio, i ristoranti possono tenere i commensali a un metro e mezzo di distanza l’uno dall’altro, ma avranno una catena di approvvigionamento funzionante per i loro clienti? I ristoranti saranno redditizi con questa capacità ridotta? L’industria manifatturiera dovrà cambiare qualcosa per tenere i lavoratori più distanti tra loro. La maggior parte delle fabbriche sarà in grado di adattarsi alle nuove regole senza una grande perdita di produttività. Ma come faranno a lavorare le persone impiegate in questi ristoranti e in queste fabbriche? Inoltre, prendono l’autobus o il treno per recarsi a lavoro? E i fornitori che forniscono e spediscono i ricambi alla fabbrica? E quando le aziende dovrebbero iniziare a pretendere la presenza dei loro dipendenti sul luogo di lavoro? Non ci sono risposte facili a queste domande. I leader a livello nazionale e locale avranno bisogno di fare dei compromessi in base ai rischi e ai benefici dell’apertura di vari settori dell’economia. Negli Stati Uniti sarà difficile, poiché se uno stato fa aperture troppo celeri si vedrà l’insorgere di un sacco di infezioni.

Per Bill Gates le scuole offrono un grande vantaggio e dovrebbero essere una priorità nella riapertura. Cosa ben diversa per i grandi eventi sportivi e di intrattenimento: il beneficio economico che se ne ricaverebbe non è all’altezza del rischio di diffusione dell’infezione.

Altre attività rientrano in una zona grigia, come le funzioni religiose o gli incontri sportivi a livello amatoriale con alcune dozzine di persone.

Infine, c’è un altro fattore che è difficile da spiegare (e prevedere): la natura umana. Alcune persone saranno naturalmente riluttanti a uscire anche una volta che il governo ne darà la possibilità. Altri saranno dell’opinione opposta e, supponendo che il governo sia troppo prudente, cominceranno a infrangere le regole. I leader dei vari paesi dovranno riflettere attentamente su come trovare il giusto equilibrio tra le diverse soluzioni.

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1. The first modern pandemic. The Gates Notes. https://www.gatesnotes.com/Health/Pandemic-Innovation ↑
2. Si veda un recente studio di Microsoft in proposito. https://www.pharmastar.it/news/covid19/covid-19-microsoft-lancia-il-plasma-bot-per-identificare-i-possibili-donatori-di-plasma-32054 ↑
3. Announcing the COVID-19 Therapeutics Accelerator. Bill & Melinda Gates Foundation. https://www.gatesfoundation.org/TheOptimist/Articles/coronavirus-mark-suzman-therapeutics ↑
4. Moderna’s coronavirus vaccine plan may be possible, but a lot has to go in its favor. Biopharmadive. https://www.biopharmadive.com/news/coronavirus-moderna-mrna-vaccine-fda/575942/ ↑