L’emergenza pandemica ha costretto le aziende sanitarie ad accelerare il cambiamento organizzativo e tecnologico, soprattutto dei servizi territoriali. Il Ministero della Salute ha da poco approvato delle linee guida con le regole per realizzare nuove prassi sanitarie basate sulla telemedicina. La pressione della normativa e della situazione epidemiologica e demografica, aumentata dall’esplosione del Covid-19, richiede alle aziende sanitarie di connettere i consumatori dei servizi sanitari (operatori, pazienti, cittadini) lungo dei percorsi longitudinali e di virtualizzare e remotizzare i servizi.
In questo modo è possibile aumentare l’efficacia dell’assistenza, diminuendo il numero e la frequenza degli accessi agli ospedali e focalizzando le risorse sui casi che necessitano di una maggiore attenzione, in una situazione di aumento della domanda e di carenza di medici.
L’esperienza di APSS Trento descrive come le aziende di erogazione stanno operando per realizzare i benefici promessi dall’innovazione sociale e tecnologica.
Lo sviluppo della sanità digitale ai tempi del covid
Sono diverse le implicazioni dell’esplosione della pandemia per le aziende sanitarie:
- La mancanza di alternative al cambiamento organizzativo e tecnologico: e direzioni di APSS sono ora convinte che “per quanto l’IT non possa risolvere tutti i problemi, non c’è problema che possa essere affrontato senza l’IT”;
- La necessità di virtualizzare e remotizzare i servizi: per diminuire i contatti con le persone le aziende hanno dovuto, in un tempo brevissimo, consentire il lavoro da remoto di centinaia di professionisti (in APSS 800 nel primo mese), continuare le attività ambulatoriali attraverso le televisite (in APSS circa 1500 visite a settimana nel picco), virtualizzare il front-end amministrativo (quali cambio medico e prenotazione accessi all’anagrafe tramite APP e portale, digitalizzazione dei processi per l’erogazione della protesica e dei presidi per nefropatici, e altro ancora);
- Il dover contare sui dati a disposizione per evitare attività e/o servizi: in APSS l’attività di contact tracing è stata in massima parte automatizzata partendo dai dati che erano presenti nei diversi sistemi e che quindi non dovevano essere nuovamente richiesti e inseriti dalle persone; tra i casi d’uso realizzati: le segnalazioni di casi e contatti raccolti attraverso un web form direttamente dai medici di medicina generale che generano automaticamente delle segnalazioni all’interno del gestionale della centrale covid (web-to-case), l’emissione dei certificati di inizio e fine isolamento sulla base della sequenza e tempistica degli esiti dei tamponi molecolari e rapidi forniti dal sistema di laboratorio, la gestione dei contagi nelle classi scolastiche sulla base dei dati messi a disposizione dall’anagrafe scolastica provinciale;
- Affrontare problemi complessi avendo poco tempo a disposizione: in APSS c’è stata una maggiore adesione ai modelli agili, che in passato erano stati limitati allo sviluppo di un prodotto nell’ambito domiciliare: le piattaforme utilizzate sono state sviluppate ed adattate per rispondere ai bisogni emergenti attraverso rilasci quindicinali e incrementi in tempi successivi; lo stesso Direttore generale di APSS – nei momenti di revisione degli sviluppi ha valutato le soluzioni complete ma sempre fissando bene con la Linea e l’IT “cosa riusciamo a fare entro lunedì prossimo” – una sua personale descrizione del cosiddetto Minimum Viable Product;
- Il pensare le soluzioni “dall’esterno verso l’interno” – in un dialogo continuo tra Direzione strategica, la Linea e l’IT – con il forte coinvolgimento degli utilizzatori: in APSS un luogo importante di interazione tra utenti e sviluppatori e tra ideazione e sviluppo è il “laboratorio congiunto” di Trentino Salute 4.0 (TS4.0 è una collaborazione tra FBK – il principale ente di ricerca del Trentino, Provincia e Azienda sanitaria); il laboratorio congiunto è una modalità organizzativa che consente di scalare le soluzioni in modo continuo e senza interruzioni dalla fase di concezione di un prodotto fino alla fase di utilizzo che è stato dedicato soprattutto alle nuove soluzioni di telemedicina.
Le dinamiche descritte hanno consentito di superare – almeno in parte – alcune barriere che in passato hanno frenato la digitalizzazione delle aziende sanitarie e che hanno creato un forte divario tra intenzioni e realtà della telemedicina:
- un atteggiamento a volte eccessivamente difensivo a fronte della pressione normativa;
- lo sviluppo di soluzioni di telemedicina attraverso prototipi e applicazioni disconnesse – anche dal punto di vista organizzativo – che poi non scalano sulla vasta popolazione dei potenziali utilizzatori;
- l’eccessiva attenzione ai processi interni piuttosto che all’esperienza e ai percorsi dei cittadini;
- un basso livello di adozione delle tecnologie mobili e Cloud, a causa di atteggiamenti avversi anche da parte degli stessi responsabili IT e della presenza di un forte IT legacy.
Capacità organizzative e tecnologiche richieste per connettere le persone
La strategia di sanità digitale di APSS fino al recente passato era orientata a un obiettivo principale: condividere i dati dei pazienti tra i diversi attori e luoghi di cura.
Tra i risultati ottenuti:
- gli archivi digitali per la condivisione dei referti a livello ospedaliero e territoriale,
- i servizi di interoperabilità con i medici di medicina generale,
- la dematerializzazione delle prescrizioni,
- le soluzioni per la consultazione del FSE e del dossier sanitario da parte del cittadino attraverso la piattaforma TreC – Cartella Clinica del Cittadino.
Le soluzioni elencate supportano la continuità e sicurezza delle cure, l’accesso in tempo reale ai dati sanitari e consentono di semplificare l’esperienza di accesso ai servizi e alle informazioni da parte del cittadino.
Abbiamo visto come l’evoluzione della normativa e della situazione demografica ed epidemiologica – sulla quale si è innestata la pandemia Covid-19 – ha aumentato l’importanza di connettere i consumatori dei servizi sanitari (operatori, pazienti, cittadini) lungo dei percorsi longitudinali e remotizzare i servizi (telemedicina e reti territoriali).
La priorità attuale consiste non solo nel condividere i dati ma nel connettere le persone. Connettere le persone comporta la gestione longitudinale dei contatti, delle transizioni e dei percorsi “dalla segnalazione di un bisogno all’erogazione di un piano assistenziale” e “dalla prevenzione alla cura”. Tra i primi risultati prodotti sono ad esempio le nuove applicazioni per la gestione dei casi e dei contatti a livello territoriale/domiciliare e le soluzioni di virtualizzazione delle visite e dei consulti (telemedicina); si tratta di soluzioni iniziate in tempi normali e che sono diventati più urgenti in seguito all’emergenza pandemica.
Le linee di attività avviate in APSS
In APSS le linee di attività avviate per realizzare le nuove capacità organizzative e tecnologiche richieste per connettere le persone e remotizzare l’assistenza consistono nel:
- L’evoluzione continua dei servizi on line per il cittadino. Il sistema sanitario trentino ha da tempo realizzato un unico “digital front door” (TreC+) per fornire l’accesso a tutte le informazioni e i servizi al consumatore / paziente nel proprio stato di salute, qualsiasi sia la condizione o il percorso in cui si trova in un dato momento. Tra gli sviluppi di TreC+ sono le funzionalità di cui la persona necessita nelle attività di auto-diagnosi, per l’assunzione di una terapia o per inserire dati e misurazioni attraverso APP o dispositivi. La nuova piattaforma TreC+ – Mobile e Cloud – fornisce i servizi di accesso (lato richiedente/cittadino) anche ai servizi di Televisita e Telemonitoraggio che sono fondamentali per la riorganizzazione dei servizi territoriali secondo le previsioni del Ministero della salute e della Provincia Autonoma di Trento – descritti nel seguito del documento.
- L’evoluzione continua della piattaforma di gestione delle transizioni, dei casi e dei contatti (CRM), sulla quale convergono gli utilizzatori interni (es. operatori di centrale e ruoli di coordinamento territoriale, medici, infermieri domiciliari, ecc.). In APSS la scelta è stata di dotarsi di una piattaforma CRM SaaS allo stato dell’arte che è risultata fondamentale per integrare ed utilizzare i dati provenienti da altri sistemi, dalle APP e dispositivi, per attivare e gestire percorsi e workflow longitudinali “dalla segnalazione all’erogazione dell’assistenza”, per agire e smistare i casi (segnalazioni) creati nella piattaforma, interagire con gli utilizzatori esterni (MMG, specialisti…) o, ancora, applicare la logica richiesta per azionare automaticamente degli alert verso l’operatore in caso di valori sopra soglia nei parametri che un paziente Covid a domicilio inserisce direttamente nella chatbot dell’APP TreC.
- La realizzazione di una nuova architettura (Data Platform) per analizzare i dati presenti nei sistemi di APSS in modo tempestivo, certificato, sicuro e performante e che abiliti casi d’uso di intelligenza artificiale (AI) ad uso della programmazione e della gestione, in modo da valorizzare il vasto patrimonio informativo del Servizio Sanitario, non solo in modo descrittivo e retrospettico, ma anche in ottica predittiva e prescrittiva.
- Il rinnovo dell’infrastruttura tecnologica e l’ammodernamento delle principali applicazioni che producono la maggior parte dei dati clinici ad uso degli altri sistemi (Anagrafe, SIO, LIS, RIS/PACS) e che sono una precondizione per la digitalizzazione e automazione dei servizi; sistemare le fondamenta del digitale è una condizione per assicurare gli sviluppi e realizzare l’ambizione digitale in ogni azienda.
TREC+ – Una piattaforma pubblica per la telemedicina
TreC è la piattaforma che da circa dieci anni consente ai cittadini della Provincia Autonoma di Trento di fruire dei servizi online del sistema sanitario. In un’ottica di Personal Health Record (PHR), l’assunto base di TreC è il ruolo del cittadino come gestore principale dei propri dati e della propria condizione. Attualmente sono oltre 130.000 cittadini che accedono a TreC per il proprio Fascicolo Sanitario Elettronico o per altre necessità di interazione con il sistema sanitario. Dal punto di vista architetturale, importante è l’interoperabilità della piattaforma (sulla base di API). In tal modo il cittadino accede ad una serie di informazioni e servizi forniti dal sistema pubblico, che sono stati ampliati negli anni: visualizzazione referti, ricette farmaceutiche e specialistiche; orari dei medici di medicina generale; scelta o revoca del medico di medicina generale; prenotazione visite specialistiche; gestione pagamenti; informazioni relative al proprio stato di salute, farmaci, allergie, storia clinica, ecc. Fondamentale è la capacità di TreC di mettere a disposizione dei cittadini le informazioni e i servizi realizzati da una molteplicità di soluzioni IT – anche di mercato: ad esempio i referti del repository di APSS, i certificati di fine isolamento prodotti dal gestionale della Centrale Covid, i codici di prenotazione dei tamponi e delle vaccinazioni consumabili sul CUP, i dati provenienti da dispositivi e APP di automonitoraggio.
Nell’attuare le esigenze di telemedicina rese urgenti dall’emergenza Covid, l’attuale versione della piattaforma (cd. TreC+), è stata individuata quale soluzione di erogazione dei servizi di televisita e di telemonitoraggio verso il cittadino.
Più specificatamente la piattaforma consente di differenziare le modalità di accesso a servizi di tipo informativo – es. cosa fare per – oltre che a servizi che sono maggiormente protetti sotto il profilo della privacy, in funzione della normativa e delle più recenti modalità di autenticazione previste a livello nazionale (SPID e CIE).
I servizi di televisita erogati attraverso la piattaforma TreC+ sono a loro volta differenziati secondo tre livelli:
- Televisita Semplice – La televisita di base comprende funzionalità comuni quali il collegamento video con paziente tramite smartphone o tablet o PC (APP o web), chat per messaggi, eventualmente disabilitabile dal medico, possibilità di caricare bi-direzionalmente allegati come foto, video o documenti utili alla televisita. I servizi di televisita sono ovviamente integrati con le applicazioni utilizzate dai medici per le visite ambulatoriali, in modo da gestire prenotazioni, accesso alla storia clinica, refertazione e rendicontazione delle visite all’interno di un’unica esperienza d’uso. La soluzione è attualmente utilizzata da una dozzina di unità operative ospedaliere di APSS ed è stata anche adottata – un caso non scontato – da un primo gruppo di pediatri territoriali che hanno completato un’interessante esperienza pilota – vincitrice di un riconoscimento a livello europeo- e che in questo momento (inizio 2021) stanno collaborando con TS4.0 per estendere la soluzione agli altri colleghi.
- Televisita con test – La soluzione comprende le funzionalità aggiuntive per configurare e gestire l’effettuazione di test o misure preliminari nonché la raccolta strutturata e guidata dei risultati che i medici consultano in anticipo rispetto la televisita in presenza del paziente. L’esperienza più significativa è in questo caso quella che è stata svolta – già nella prima fase della pandemia – in ambito oculistico. La tipologia di pazienti che afferiscono all’Oculistica è piuttosto eterogenea. Racchiude tutte le fasce di età, dai lattanti ai grandi anziani, che presentano diverse storie cliniche e che necessitano di diversi tipi di intervento. Tuttavia, sono stati individuati alcuni aspetti che vengono investigati nella maggior parte dei casi, sia prime visite che controlli, sia con bambini che con adulti, e che forniscono indicazioni fondamentali per il monitoraggio delle funzioni visive del paziente (test di acuità visiva, esame della motilità oculare e valutazione dello strabismo, esame della funzionalità maculare mediante griglia di Amsler, esame del campo visivo, esame del senso cromatico, ecc.). Le misurazioni sono semplici e possono essere facilmente eseguite a casa dal paziente, eventualmente con il supporto di un caregiver, attraverso l’ausilio di APP gratuite individuate e selezionate dagli specialisti e/o attraverso l’utilizzo di materiale stampabile. Le misurazioni possono essere poi inviate al Medico via APP TreC+, il quale le utilizza per condurre la televisita. Anche l’interfaccia utente per il medico è stata quindi adattata alle esigenze specifiche di questo scenario applicativo.
- Telemonitoraggio – la soluzione per il Telemonitoraggio integra le funzionalità base della Televisita con gli strumenti richiesti per il monitoraggio del paziente cronico all’interno di un percorso assistenziale. Componenti verticali sono state sviluppate per i pazienti diabetici, cardiopatici e oncologici. Le funzioni per il monitoraggio comprendono gli strumenti specifici per arruolare un paziente all’uso della APP all’interno del percorso (prescrizione della APP), per l’educazione del paziente, il diario clinico, il supporto all’aderenza terapeutica quali alert e allarmi, la definizione di obiettivi e altro ancora. Nel caso della cardiologia un’integrazione importante è con le soluzioni dei fornitori di dispositivi biomedicali impiantabili (pacemaker) che permette all’infermiere di riferimento di leggere i dati in un’unica applicazione a scopo di monitoraggio dei pazienti.
L’attuale versione della piattaforma (TreC+) è stata sviluppata attraverso l’adesione ad una convenzione Consip ed è erogata su un servizio Cloud pubblico (IaaS) certificato AgId (SPC L1). L’architettura a micro-servizi (docker – kubernetes con codice sorgente open source) consente un’articolazione della piattaforma con ambienti di sviluppo multipli governati dal pubblico ed alimentati da soggetti di ricerca pubblici ed aziende private, di staging per il test di nuove funzionalità e servizi innovativi e di produzione per la messa a disposizione dei servizi da parte dell’Azienda. Il modello di procurement e di gestione della piattaforma la rende adatta al riuso da parte di altri soggetti pubblici – sono già sei le richieste di riuso arrivate ad APSS.
Cosa conta davvero
Applicare le direttive di riorganizzazione territoriale e di telemedicina previste dal livello nazionale e regionale comporta lo sviluppo di nuove capacità da parte delle aziende sanitarie, con l’obiettivo di connettere le persone e remotizzare l’assistenza.
L’esperienza di APSS suggerisce l’importanza di:
- evitare le attività delle persone focalizzandosi sui dati già presenti nei sistemi;
- sviluppare le soluzioni in modo Agile, attraverso rilasci di breve e affinamenti successivi,in modo da passare dall’impostazione e di progetti “una volta per tutte” a una logica di gestione continua di prodotti che sono continuamente evoluti e finanziati su un orizzonte di medio-lungo termine;
- adottare modalità organizzative che permettano alle soluzioni a maggior valore di scalare sulla vasta popolazione degli utenti, alle soluzioni meno promettenti di essere interrotte, massimizzando la collaborazione tra ricerca, innovazione e produzione e applicando modalità flessibili di procurement;
- integrare il frontend (APP) e il backoffice – i servizi al cittadino e i processi interni, in modo da evitare soluzioni di telemedicina disconnesse e che restano limitate ad un uso sperimentale.
