Acquisti della PA, centralizzare e innovare non è impossibile: come fare

L’economia europea si trova ad affrontare la doppia sfida della transizione verde e digitale in un contesto in cui si è susseguita una serie di shock esogeni dal lato della domanda e dell’offerta. L’innovazione è chiave per affrontare queste sfide. Il supporto pubblico all’innovazione può avvenire sia dal lato dell’offerta, incentivando la ricerca e sviluppo o gli investimenti, sia dal lato della domanda, per cui la pubblica amministrazione agisce in veste di committente sofisticato.

Come il procurement diventa leva per l’efficienza della PA: i dati di Consip

La sanità, che sta vivendo appieno, in particolare dopo la pandemia, la transizione digitale, costituisce un settore di analisi interessante per la sua rilevanza, in termini sociali ed economici, e per il ruolo che la pubblica amministrazione cliente svolge. Il SSN che copre il 76% della spesa sanitaria nazionale, è stretto da un lato da esigenze di efficientamento e mantenimento degli equilibri di bilancio, dall’altro di risposta ai bisogni di salute della popolazione, anche attraverso l’impiego di soluzioni innovative, e di promozione di un settore economico primario.

La centralizzazione degli acquisti in Sanità

Una delle politiche che ha contraddistinto il SSN è la centralizzazione degli acquisti. Tale politica ha contribuito a rivoluzionare in larga misura il rapporto con il mercato. Laddove in precedenza ogni azienda sanitaria acquistava in modo autonomo, sono emerse delle reti di acquisto al cui centro si pongono le centrali di committenza / soggetti aggregatori regionali oltre a Consip a livello nazionale. Qual è il rapporto tra centralizzazione e innovazione? La centralizzazione ostacola o favorisce l’acquisto di nuove soluzioni? Il tema della centralizzazione è chiave non soltanto in sanità, ma più in generale per la pubblica amministrazione vista l’influenza crescente delle convenzioni Consip nell’acquisto di soluzioni digitali.

Dall’avvio delle prime attività di centralizzazione degli acquisti in sanità all’inizio degli anni 2000 ad oggi, lo scenario si è naturalmente modificato. Dal lato della domanda sono cambiati gli assetti istituzionali, sia delle aziende sanitarie, sia delle centrali di committenza / soggetti aggregatori; i modelli di offerta dei servizi sanitari sempre più orientati verso il territorio e l’home care; il mandato e le finalità della funzione acquisti non più solo orientata al risparmio e alla trasparenza, ma al valore e alla qualità. È cambiato, infine, il perimetro di azione delle centrali di committenza che si estende non solo orizzontalmente verso nuove categorie merceologiche o settori (es. IT e gestione investimenti nell’ambito PNRR), ma anche verticalmente verso la logistica e il monitoraggio del contratto. Dal lato dell’offerta si assiste a processi di concentrazione del mercato o per fusione e aggregazione, o per l’uscita di alcuni player, alla progressiva digitalizzazione ed introduzione dell’intelligenza artificiale, alla personalizzazione dei prodotti e servitizzazione, a un maggior orientamento verso la sostenibilità ambientale. Tutti fenomeni che trasformano i normali processi di innovazione e che il rapporto annuale OASI ha costantemente tracciato, anche attraverso il confronto con i Soggetti Aggregatori (SSAA), le Aziende Sanitarie (AS) e gli operatori economici (OE), che periodicamente si confrontano negli incontri dell’Osservatorio Masan.

Nascono allora alcune domande:

1. quale significato dare al termine di valore e come esso si declini rispetto ai modelli di offerta dei servizi?
2. quali risultati si vogliono conseguire, per disegnare un’architettura organizzativa coerente al fine di assegnare ruoli e responsabilità ai vari nodi della rete degli acquisti e identificare di conseguenza le risorse e le competenze necessarie?
3. come strutturare flussi informativi e valorizzarne i dati raccolti per l’analisi del fabbisogno e la valutazione degli esiti?

Il primo punto non ha una risposta facile. In modo sintetico si può dire che il valore sia dato dal miglior rapporto tra input e outcome, quindi tra risorse impiegate (e la loro valorizzazione economica) e gli effetti generati dagli output prodotti misurati in termini di qualità ed efficacia. Il valore di una soluzione non si misura in termini assoluti, ma dipende dal contesto organizzativo e operativo in cui la soluzione viene impiegata. In questo senso, ad esempio, l’efficacia di una tecnologia sanitaria dipende in larga misura dalla capacità degli operatori sanitari di applicarla al paziente giusto in modo corretto, garantendo un follow up adeguato. Il risultato è misurato, inoltre, in termini di soddisfacimento dei fabbisogni degli stakeholder, degli obiettivi strategici aziendali e di policy. Per cui la sostenibilità del sistema è garantita non soltanto domandandosi “quanto si spende”, ma “come si spende” e per “cosa”.

Domandarsi quali obiettivi e risultati si vogliono raggiungere – secondo punto – è fondamentale non solo per misurare il valore stesso, ma anche per decidere quale sia il miglior modo per conseguirli. Fermo restando l’obiettivo generale fissato dalla legge 833/78 di offrire un servizio universalistico volto alla “promozione, mantenimento e recupero della salute psico-fisica”, fino ad oggi gli acquisti concorrevano a tale obiettivo generando risparmi. La centralizzazione stessa è stata interpretata prevalente in quest’ottica.

Seppur con profonde differenze interregionali^[1], il consolidamento del processo di accentramento degli acquisti e il progressivo allineamento delle condizioni di approvvigionamento e convergenza dei prezzi di aggiudicazione, mettono in evidenza come il sistema degli acquisti centralizzati abbia conseguito in larga misura l’obiettivo, nelle categorie merceologiche in cui le centrali hanno operato, e sia quindi possibile e necessario disegnare percorsi volti al valore e innovazione come chiave per ricercare una maggiore sostenibilità del sistema di lungo periodo.

Per fare questo è necessario uno sforzo, da parte degli attori del sistema, e in particolar modo delle regioni, di avviare un processo di revisione, riqualificazione ed empowerment dei processi e degli attori della rete degli acquisti per produrre non solo risparmi, ma valore.

Modelli di gestione degli acquisti di innovazione

È possibile immaginare alcuni modelli di gestione dell’acquisto di innovazione:

1. acquisto locale autonomo dell’innovazione da parte delle aziende sanitarie;
2. acquisto locale, ma seguendo linee guida e utilizzando modelli contrattuali definiti dalla centrale di committenza che al contempo svolge un ruolo di osservazione e monitoraggio dei risultati con l’obiettivo di valutare la possibilità di scalare successivamente la soluzione;
3. acquisto locale, ma con il supporto attivo della centrale che presta quindi attività di committenza ausiliarie;
4. acquisto su delega, per cui l’azienda sanitaria delega la centrale di committenza di svolgere una procedura ritenuta particolarmente complessa;
5. predisposizione di strumenti di acquisto e negoziazione centralizzati. La centrale di committenza mette a disposizione convenzioni / accordi quadro che offrono spazi di personalizzazione alle aziende sanitarie aderenti. È questo il modello perseguito da recentemente da Consip;
6. acquisto centralizzato della soluzione innovativa. La centrale di committenza identifica e seleziona una soluzione innovativa e la rende disponibile alle aziende sanitarie;
7. horizon scanning. La centrale di committenza in stretto raccordo con la Regione e le aziende sanitarie identifica delle vere e proprie sfide (challenge) che pone al mercato per la ricerca di soluzioni. Possono essere utilizzati diversi strumenti (sovvenzioni, appalti) a seconda del grado di maturazione tecnologica/commerciale della soluzione.

I modelli si articolano lungo un ipotetico continuum tra decentramento e accentramento. Fermo restando che l’erogazione delle prestazioni sanitarie (e quindi l’esecuzione dei contratti) avviene a livello locale, la gestione dell’approvvigionamento contempera alcuni trade-off: personalizzazione vs standardizzazione; flessibilità vs proceduralizzazione. Al di là del trovare una risposta immediata a questi trade-off è necessario valutare come garantire la coerenza del sistema e far sì che l’innovazione si diffonda.

Potenzialmente, la centrale di committenza è quindi nella posizione di operare come un hub di acquisto raccogliendo, integrando, analizzando e, perché no, personalizzando in una prospettiva di sistema i fabbisogni della rete regionale (gli spoke). In tal modo diventa un centro di specializzazione di competenze in evoluzione sincronica da un lato con le esigenze della rete, dall’altro con le innovazioni del mercato.

Le centrali potrebbero assumere anche il ruolo di hub di competenze^[2], capace di supportare, da un lato, la programmazione strategica regionale e, dall’altro, le aziende sanitarie nel conseguire value for money dai processi di acquisto. D’altra parte, si è osservato^[3] che il fatto di aver istituito grandi soggetti aggregatori abbia consentito di mettere in risalto una funzione acquisti, che prima non sembrava particolarmente rilevante, anche perché frammentata nelle varie aziende sanitarie, articolata all’interno delle stesse in varie unità organizzative, spesso non collegate tra loro. Nella maggior parte dei casi, però, non si è avviato un ripensamento e/o una valorizzazione dei rapporti centro-periferia, che sono essenziali per impostare e realizzare un modello di procurement strategico orientato alla creazione di valore sia per le singole aziende, sia per il sistema sanitario regionale nel complesso.

In altre parole, in una gestione evoluta, le centrali d’acquisto consentono di specializzare profili professionali, in una duplice prospettiva: da un lato sulle diverse categorie merceologiche o su specifici ambiti settoriali (ad esempio farmaci, dispositivi, servizi etc), dall’altro sulle macro-fasi del ciclo degli acquisti (programmazione, gestione della gara, monitoraggio e valutazione) con l’obiettivo di osservare costantemente il mercato, ridurre le asimmetrie informative e quindi definire in modo sempre più appropriato finalità dell’acquisto, requisiti, specifiche tecniche e i conseguenti prezzi a base di gara.

Un modello evoluto di centrale d’acquisto

Un esempio di valorizzazione di questo potenziale da parte di ARIA, sono le iniziative intraprese a più riprese, e per distinte categorie merceologiche di beni e servizi, di istituzionalizzazione di incontri di lavoro con gli operatori del mercato, per incentivare i singoli player nello scambio di esperienze, informazioni, competenze, principali trend di mercato e frontiere dell’innovazione tecnologica.

Secondo questa impostazione di “governo degli acquisti”, la gestione delle singole procedure può essere collocata negli ambiti ritenuti più appropriati, tornando in parte nella sfera di attuazione/competenza delle singole aziende, secondo i modelli identificati in precedenza, nell’ambito delle quali la centrale agisce con ruolo di supporto metodologico e di contributo esperto.

La centrale, lavorando con e coordinando le aziende sanitarie, definisce in modo proattivo e strategico il perimetro delle forniture, specie quelle più strategiche. Questo processo consente di analizzare in modo puntuale i consumi e, quindi, di individuare in modo più specifico i fabbisogni; inoltre, consente di definire, anche mediante una triangolazione con il mercato, specifiche funzionali, requisiti soggettivi e valori economici più puntuali e sfidanti. Questo modello è quello che potenzialmente consente di guidare in modo strategico la funzione acquisti, con il conseguimento di migliori risultati di performance e maggiori impatti sul sistema sanitario e sul mercato.

Indipendentemente dal soggetto che svolge la gara e dagli assetti di governance che si andranno a delineare nell’equilibrio tra aziende locali e capogruppo, la centrale può sicuramente diventare, a tendere, un soggetto qualificato per monitorare gli esiti delle sperimentazioni e scalarle a livello di sistema, facendo in modo che l’innovazione (di contratto o di contenuto) non rimanga un episodio locale e isolato. La centrale può sviluppare e sistematizzare competenze ed esperienze su come sviluppare e acquistare innovazione, tra cui i contratti outcome-based, agendo come piattaforma di knowledge transfer nel sistema. È molto più probabile e facile che una istituzione che abbia una ampia vista sulle aziende regionali possa agire come accumulatore di competenze di sistema, più che una singola azienda.

Questo modello per funzionare necessita, in ogni caso, un ripensamento dell’approccio all’acquisto. Se l’obiettivo di raggiungere grandi volumi potrebbe giustificare prima facie un approccio “standardizzato” all’acquisto, volto a stimolare la concorrenza secondo procedure inattaccabili dal punto di vista formale. L’acquisto di soluzioni innovative richiede la capacità di sfruttare in modo consapevole tutti gli strumenti messi a disposizione dalla normativa, anche alla luce del nuovo “principio del risultato” così come disposto dal D.lgs 36/2023.

L’importanza dei dati

È necessario altresì sfruttare appieno anche il potenziale informativo delle tecnologie IT per tracciare dati e informazioni per potere determinare in modo più puntuale i fabbisogni e per monitorare gli esiti. La difficoltà a raccogliere questi dati rappresenta spesso l’ostacolo all’avvio di procedure più innovative.

Una soluzione, da questo punto di vista, potrebbe essere duplice: da un lato la gestione di procedure pilota che coinvolgano singole aziende sanitarie, supportate dall’expertise delle centrali; dall’altro l’aggregazione su una piattaforma digitale delle varie e complesse componenti degli acquisti in sanità, a partire da quelle essenziali di gestione delle procedure di gara, lungo tutto il ciclo degli acquisti, alla valutazione degli outcome attesi, allo scambio di informazioni e alla raccolta di feedback da parte di tutti gli stakeholder.

ARIA, ad esempio, ha il vantaggio di essere al contempo soggetto aggregatore ed azienda incaricata di perseguire l’innovazione anche in ambito IT. Dispone di una piattaforma di procurement composta da vari moduli (SINTEL, NECA, ecc) in cui l’intero ciclo degli acquisiti viene monitorato. Inoltre, ARIA è la depositaria di tutte le informazioni che a vario titolo e in varia misura coprono per intero il ciclo degli acquisti. Grazie, ad esempio, al datawarehouse regionale, polo unico di raccolta (tra gli altri) dei dati sanitari e socio-assistenziali, nonché alla disponibilità dei flussi informativi di consumo, ARIA dispone di un considerevole patrimonio informativo dalle capacità combinatorie elevatissime. ARIA è ingaggiata in un percorso di sempre più vasta comprensione delle necessità di acquisto e del valore che gli acquisti medesimi possono generare nel sistema. Se, da un lato, sono di uso comune per ARIA le informazioni legate alla “storia” dei consumi delle aziende sanitarie, parallelamente sono stati attivati “cantieri progettuali” per migliorare lo scambio informativo con le aziende sanitarie (ad es. sulla qualità delle forniture) e per correlare i fabbisogni ed i consumi rilevati alla tipologia di assistenza sanitaria erogata dal sistema sanitario regionale. Con ciò si intende perseguire, in una logica di collaborazione con le aziende sanitarie, una migliore capacità di comprendere predittivamente le necessità del sistema senza trascurare le lesson learned che derivano dal confronto puntuale e sistematico sulla qualità delle forniture in corso.

Conclusioni

Centralizzazione e innovazione non sono quindi necessariamente antitetiche. Questo perché un governo degli acquisti centralizzato non significa necessariamente accentrare tutte le procedure di acquisto, ma definire una mappa delle unità di offerta di servizi sanitari con finalità e esigenze di innovazione sovrapponibili/ non sovrapponibili; significa identificare i fabbisogni a livello aziendale (o fino addirittura a livello di unità operativa complessa) e decidere se e come centralizzare; sperimentare una gara innovativa (contenuti, metodo, monitoraggio valore creato) osservare e scalare; significa sviluppare, aggregare, consolidare le competenze davvero necessarie; significa utilizzare in modo utile e funzionale la risorsa tecnologica, non esserne guidati.

Bibliografia

1. Cusumano N., Vecchi V., Callea G., Amatucci F., Brusoni M., Longo F. (2021), Acquisti Sanitari: la pandemia e il consolidamento del mercato. L’urgenza di traiettorie evolutive, in CERGAS- SDA Bocconi, a cura di, Rapporto OASI 2021, Egea ↑
2. Cusumano N., Vecchi V., Amatucci F., Brusoni M., Callea G., Longo F. (2020), Evoluzioni e impatti della centralizzazione degli acquisti nel SSN: proposte per il miglioramento dei sistemi regionali, in CERGAS- SDA Bocconi, a cura di, Rapporto OASI 2020, Egea ↑
3. Cusumano N., Vecchi V., Callea G., Amatucci F., Brusoni M., Longo F. (2022), Procurement sanitario: aggiornamento sullo stato della centralizzazione degli acquisti e tendenze emergenti nell’attuazione del PNRR, in Rapporto OASI 2022, Egea ↑