Rafforzare le professioni sanitarie: l’impatto del PNRR e del DM 77/2022

Fra le necessità del sistema sanitario indicate già nella Missione 6 Salute (M6) del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza dell’Italia, approvato nel luglio 2021, e rilevate da molti osservatori, compare il numero di infermieri inferiore ai Paesi OCSE a fronte del numero dei medici (nel complesso superiore al valore europeo), nonché la carente dotazione di risorse umane specializzate e di infrastrutture (in particolare tecnologiche e digitali) che generano sia un forte ritardo sulla diffusione dell’assistenza domiciliare rispetto agli altri Paesi OCSE (4% pazienti anziani rispetto alla media OCSE del 6%) che una risposta non sempre adeguata dell’assistenza territoriale e di quella ospedaliera.

Quest’ultima ha però mostrato nel complesso una buona capacità di “tenuta” a fronte di una domanda di salute per bisogni complessi, che necessiterebbero di una offerta di servizi integrati in una rete di assistenza territoriale sanitaria e socio sanitaria.

Il PNRR e il rafforzamento delle professioni sanitarie

Pertanto il Ministero della Salute, titolare degli interventi M6, suddivisi, come è ormai noto, nelle due Componenti M6C1 (Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale) e M6C2 (Innovazione, ricerca e digitalizzazione del Servizio Sanitario) ha proprio previsto un rafforzamento delle professioni sanitarie.

Gli obiettivi del PNNR sono attuati dalle Regioni con il raccordo di AGENAS (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali).

L’aggiornamento e il monitoraggio dell’attuazione delle riforme e degli investimenti previsti dal PNRR sono documentati attraverso i siti sia del Ministero della Salute, di AGENAS, di Italia Domani. Quest’ultimo sito, in particolare, offre anche “tutti i dati e le relazioni sull’avanzamento degli interventi e delle attività del PNRR aggiornati periodicamente”, attraverso Open data che possono essere scaricati.

In questo contesto sono di particolare interesse le informazioni che vengono fornite sulla riprogrammazione degli interventi del PNRR indicata nel Dossier, aggiornato all’8 aprile 2024, del Servizio Studi della Camera dei Deputati^[1] che mostra la rimodulazione degli investimenti parzialmente definanziati dal PNRR, nonché il rifinanziamento di interventi già esistenti nel piano, come indicato qui di seguito per la Missione 6.

Assistenza domiciliare: la casa come luogo di cura

“Nella Quarta Relazione si precisa che nell’ambito della revisione del Piano, si è inteso rafforzare ulteriormente il Sub-investimento 1.2.1: Assistenza Domiciliare, incrementando la relativa dotazione finanziaria di 250 milioni di euro (da 2,72 a 2,97 miliardi di euro) e innalzando conseguentemente il target di nuovi pazienti con più di 65 anni presi in carico in assistenza domiciliare da 800.000 a 842.000. Inoltre è stata incrementata la dotazione di 500 milioni di euro (da 1 miliardo a 1,5 miliardi di euro) del Sub-investimento 1.2.3 Telemedicina per un migliore supporto ai pazienti cronici. Conseguentemente è stato innalzato il target di persone assistite con strumenti di telemedicina da 200.000 a 300.000 (M6C1-9), come indicato in Tabella 1. Il potenziamento della misura fa seguito alla rimodulazione in diminuzione del target M6C2 – Investimento 1.2: Verso un ospedale sicuro e sostenibile.

Pensate che Florence Nathtingale^[2] già nel 1889 aveva sentenziato: “Secondo me la missione delle cure infermieristiche in definitiva è quella di curare il malato a casa sua.(…) ma a che cosa serve parlare ora dell’anno 2000?” e nel 2021 il nostro PNRR individua proprio la casa come primo luogo di cura!

Tabella 1 – RIFINANZIAMENTI DI INTERVENTI GIÀ ESISTENTI NEL PIANO (milioni di euro)

Infatti, anche quest’ultimo intervento di riprogrammazione del PNRR pone l’attenzione alla sanità territoriale, come prefigurata dal DM 77/2022^[3] e dagli investimenti conseguenti volti in primo luogo ad un rafforzamento infrastrutturale piuttosto che alla formazione professionale e ai professionisti della sanità che ne sono il perno dell’attuazione.

Ricordiamo che la Componente 1 prevede oltre agli investimenti anche la presenza di una riforma dei “Servizi sanitari di prossimità, strutture e standard per l’assistenza sul territorio”- attuata proprio con il DM 77 – e che tale riforma mira a: definire standard organizzativi e tecnologici omogenei per l’assistenza territoriale e le strutture a essa deputate; nonché a definire un nuovo assetto istituzionale per le politiche e attività in materia sanitaria-ambientale climatica, in linea con l’approccio One-Health.

Siamo quindi di fronte ad un modello organizzativo dove la trasformazione digitale assume un ruolo centrale che deve contribuire alla governance delle risorse per valorizzarne il grande potenziale.

La formazione professionale e digitale del personale sanitario

È di tutta evidenza come in questo contesto emerga la criticità attinente alla formazione professionale e digitale del personale sanitario. Va tenuto presente che per promuovere la sanità digitale in Italia è fondamentale formare adeguatamente il personale attivo, infatti non bastano le infrastrutture tecnologiche, la standardizzazione, l’interoperabilità degli applicativi per assicurare la condivisione dei dati sanitari: sono sempre le persone, la loro qualità e competenza e la loro capacità di relazione che fanno veramente la differenza in termini di risultati effettivi.

Prima di passare al PNRR e ai suoi investimenti sulla formazione del personale sanitario vale la pena di fornire qualche elemento di cornice.

Le professioni sanitarie riconosciute dal Ministero della Salute

In Italia esistono 30 professioni sanitarie riconosciute dal Ministero della Salute^[4] che indica in circa 1.500.000 i professionisti che operano in strutture pubbliche e private.

Gli Ordini professionali sono dieci: 1. Medici chirurghi e Odontoiatri, 2. Veterinari, 3. Farmacisti, 4. Psicologi, 5. Chimici e Fisici, 6. Biologi, 7. Professioni infermieristiche, 8. Ostetriche, 9. Fisioterapisti, 10. Tecnici sanitari di Radiologia medica e delle Professioni Sanitarie Tecniche, della Riabilitazione e della Prevenzione.

Tabella 2 – LE PROFESSIONI SANITARIE RICONOSCIUTE DAL MINISTERO DELLA SALUTE

Non va dimenticato l’Elenco delle Arti ausiliarie delle professioni sanitarie (1. Massaggiatore capo bagnino stabilimenti idroterapici, 2. Ottico, 3. Odontotecnico, 4. Puericultrice) e gli Operatori di interesse sanitario (1. Massofisioterapista, 2. Operatore socio-sanitario, 3. Assistente di Studio Odontoiatrico) sempre riconosciuti dal Ministero della Salute.

La necessità di ripensare la regolamentazione delle professioni

L’Osservatorio nazionale per le professioni sanitarie ha individuato l’elenco dei master specialistici per le 22 professioni sanitarie, riconosciuti a livello ministeriale.

In ambito sanitario una professione è regolamentata quando richiede il possesso di un diploma specifico, con il superamento di esami particolari, come ad esempio gli esami di Stato, un percorso di studi che preveda un tirocinio professionalizzante, e/o l’iscrizione a un ordine professionale per poterla esercitare. In tal senso è correttamente presente anche una legislazione dell’UE legata al riconoscimento delle qualifiche professionali a livello europeo e per alcuni casi è presente anche una Tessera professionale europea. La tessera professionale europea (EPC) permette di ottenere il riconoscimento delle qualifiche di cinque professioni tramite una semplice procedura online. Le professioni coperte dal regime sono: Infermiere responsabile dell’assistenza generale, Farmacista, Fisioterapista, Guida alpina, Agente immobiliare. Quindi anche tre professioni sanitarie sono ricomprese, così come è prevista una procedura on-line per il riconoscimento della qualifica di medico chirurgo conseguita in un Paese dell’Unione Europea, nella Confederazione svizzera o nell’Area SEE (Norvegia, Islanda, Liechtenstein) da cittadini comunitari, della Confederazione svizzera o dell’Area SEE^[5].

Tutto ciò fa comprendere la necessità che la regolamentazione delle professioni debba essere ripensata, con possibili riconduzioni a specializzazioni post-laurea, ad accorpamenti o più in generale con una revisione delle modalità di riconoscimento delle competenze, ricondotta alle esigenze cliniche ed assistenziali attuali con una visione, possibilmente europea e sovranazionale per facilitare gli scambi sia di studenti che di professionisti anche per un uso più adeguato degli strumenti di sanità digitale.

Queste tematiche sono molto interconnesse con riflessi in termini di programmazione e di evoluzione del sistema sanitario, si pensi ad esempio al numero programmato dei corsi di laurea in medicina e chirurgia, odontoiatria e delle professioni sanitarie.

La Federazione nazionale degli Ordini delle professioni infermieristiche (FNOPI), è il maggior Ordine italiano con i suoi oltre 440mila iscritti, e per la professione infermieristica in particolare, gli studenti, anche con il numero programmato, rappresentano oltre il 40% degli studenti universitari. Decisamente più ridotto il numero di Fisioterapisti iscritti all’insieme degli Ordini territoriali che sono quasi 70.000 di cui il 41% maschi e il 59% femmine. Ciò conferma che ad oggi nel nostro Paese ci sono 118 fisioterapisti ogni 100mila abitanti, rapporto che pone il nostro Paese all’interno della media europea anche se con cifre inferiori a quelle di Germania, Finlandia, Belgio e Olanda^[6].

L’importanza della formazione interprofessionale secondo il PNRR

In questo contesto complesso il PNRR, come già richiamato,^[7] ha posto attenzione e risorse attraverso l’investimento M6C2 I2.2 Sviluppo delle competenze tecniche, professionali, digitali e manageriali del personale del sistema sanitario con 737 milioni di euro complessivi, suddivisi nel modo seguente^[8].

In particolare per la sub-misura: “corso di formazione manageriale”, con il DM del 29 marzo 2023 Agenas viene individuata quale organismo intermedio rispetto alle Regioni che hanno ricevuto le risorse, mentre con il DM del 13 marzo 2023 erano state adottate le “Opzioni di Costo Semplificate”, per la contabilizzazione e rendicontazione delle spese.

La multiprofessionalità nel sistema sanitario italiano

Vi è però un aspetto relativo alle professioni sanitarie che viene sottolineato nel DM 77/2022 e che può valere la pena di iniziare ad approfondire per il suo valore più ampio, legato in particolare al territorio. Si tratta del valore della multiprofessionalità. In un contesto europeo che richiede di considerare unitariamente sia le politiche sia gli effetti delle stesse sulla salute dell’ambiente, la salute degli animali e quella degli uomini, la multiprofessionalità, basata su comunicazione, collaborazione, coordinamento e capacità di costruire insieme, è la base fondamentale per implementare un approccio “one health” e promuovere una salute globale.

L’approccio multidisciplinare in sanità comincia a delinearsi nell’ambito dei servizi di salute mentale negli anni ’60 del secolo scorso, per divenire più tardi, con il rapporto WHO “Learning together to work together for health” del 1988, un tema all’attenzione di tutti i sistemi sanitari del mondo. In Italia, fin dagli anni ’80, l’area della salute mentale è quella che ha implementato maggiormente un’organizzazione del lavoro e dei percorsi di cura secondo l’approccio multidisciplinare e multiprofessionale.

Per il DM 77/2022 multiprofessionale e multidisciplinare sembrano essere parole d’ordine per un nuovo Servizio Sanitario di cui si delineano le strutture territoriali. Ad esempio “La gestione e l’attività nell’Ospedale di Comunità sono basate su un approccio multidisciplinare, multiprofessionale ed interprofessionale, in cui sono assicurate collaborazione ed integrazione delle diverse competenze.” Ma anche l’Infermiere di Famiglia o di Comunità “assicura l’assistenza infermieristica in collaborazione con tutti i professionisti presenti nella comunità (MMG/PLS, assistente sociale, professioni sanitarie tecniche, della riabilitazione e della prevenzione, ecc.) perseguendo l’integrazione interdisciplinare sanitaria dei servizi e dei professionisti e ponendo al centro la persona.” ^[9]

Il DM 77/2022 sottolinea che “l’individuazione dei bisogni socioassistenziali che portano alla definizione del Progetto di Salute determina l’identificazione di un’équipe multiprofessionale minima (medico di medicina generale/pediatra di libera scelta, medico specialista ed infermiere), maggiore è la complessità clinico-assistenziale maggiori saranno le figure professionali coinvolte e in continua evoluzione in relazione all’evolversi della malattia ed allo stato di fragilità espressa.”, definendo i ruoli di ciascuno in una tabella che prevede la “Cooperazione funzionale delle figure presenti che costituiscono l’équipe multiprofessionale”.

Per il mondo della disabilità, il recente d. lgs. 62 del 3 maggio 2024^[10] definisce il diritto del disabile ad attuare il proprio “progetto di vita” ed anche in questo caso viene indicato il team multiprofessionale, con lo strumento della valutazione multidimensionale, come strumento adeguato.

L’importanza della cooperazione multidisciplinare e multiprofessionale

La cooperazione multidisciplinare e multiprofessionale, che dovrà sempre più diffondersi, è però complessa per molteplici motivi: background culturale e disciplinare, ma anche capacità di collaborazione e di relazione personali. Difficile trovare momenti, metodi e luoghi di condivisione in contesti lavorativi in evoluzione e con tempistiche spesso molto contingentate. La capacità di coordinamento e di lavoro in gruppo sono poi spesso doti/attitudini personali non molto diffuse nel nostro paese e richiedono in generale un lavoro di costruzione non sempre facile e spesso lungo. Senza parlare della carenza di alcune figure professionali, già richiamata e che le figure seguenti documentano.

Fonte: OECD Health Statistic 2023

Per porre a questo punto un po’ di ottimismo restiamo all’Allegato 1 del DM77/2022 “Modelli e standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” e al capitolo 15

Per quanto riguarda la telemedicina troviamo che “la Telemedicina supporta l’interazione dei diversi professionisti sanitari con l’assistito nelle diverse fasi di valutazione del bisogno assistenziale, di erogazione delle prestazioni e di monitoraggio delle cure. Facilita inoltre lo scambio di informazioni tra professionisti e la collaborazione multiprofessionale e multidisciplinare sui singoli casi clinici.”

In questo contesto non dobbiamo inoltre dimenticare quello che ci rilevano recenti studi sia effettuati oltreoceano che nella nostra Italia, in merito alla scarsa attrattività delle professioni sanitarie, in particolare quella infermieristica.^[11]

La figura mostra l’interesse dei 15 enni verso le professioni sanitarie rilevato nel 2022 e confrontato con il 2018

E’ quindi necessario ripensare all’organizzazione del lavoro nelle nostre strutture sanitarie e socio sanitarie affinché questi professionisti possano avere buone condizioni lavorative e un adeguato trattamento economico.

Bisogna perciò attuare innovative modalità di formazione, fin da quella di base, e efficaci strumenti di engagement per queste/i professionisti/e senza i/le quali non sarà possibile avere un SSN adeguato ai nostri tempi.

Conclusioni

La transizione delineata dal DM 77 verso un Servizio Sanitario Nazionale meglio strutturato nella sua componente territoriale e attento al sociale è limitata in primis dalla mancanza di professionisti formati per operare in equipe multiprofessionali e multidisciplinari con competenze e esperienze poco innovative rispetto alle trasformazioni in atto nella scienza e nella tecnologia. Risulterebbe pertanto necessario attivare, anche nel contesto universitario per le professioni sanitarie, una revisione dei percorsi di ricerca-formazione-intervento più orientati alla interprofessionalità e alla intersettorialità, nonché alla capacità di comunicazione e relazione interpersonale.

Ciò non vuol poi dire che si debba eccedere con momenti di coordinamento e di condivisione perché devono restare chiare le responsabilità e a chi spetta la decisione ultima nei confronti del paziente. Questo per dire che spesso il divario, attualmente presente con l’ambito sociale, può essere significativo ma non deve andare a discapito delle decisioni sanitarie necessarie per il paziente e che il coordinamento non debba diventare un alibi per rinviare o ritardare decisioni. Così come il lavorare in gruppo, in team, in equipe, pur cogliendo le differenze fra questi diverse situazioni, non deve costringere ad esempio ad “ambulatori congiunti” di diversi specialisti ove non ce ne fosse l’effettiva e particolare esigenza clinica. Il teleconsulto, ad esempio, o altri strumenti di telemedicina possono consentire interventi “ibridi” per meglio risolvere per il paziente e per il sistema i diversi problemi presenti in una medicina giustamente sempre più personalizzata e territoriale.

Si consideri poi che un’allocazione efficiente delle risorse, in un’ottica di valore, dovrebbe rispondere a logiche di misurazione degli esiti dell’azione sanitaria sui pazienti. E questo dovrebbe valere sia per i medici, sia per gli infermieri e per tutte le professioni sanitarie legate al territorio, ma anche per gli assistenti sociali e per gli altri lavoratori in ambito di servizi alla persona, garantendo una miglior sostenibilità al nostro SSN che attualmente potrebbe averne bisogno.

Note

1. https://documenti.camera.it/leg19/dossier/pdf/DFP28Rb.pdf ↑
2. Florence Nightingale (Firenze, 12 maggio 1820 – Londra, 13 agosto 1910) è stata un’infermiera britannica nota come “la signora con la lanterna”. È considerata la fondatrice dell’assistenza infermieristica moderna, in quanto fu la prima ad applicare il metodo scientifico con l’utilizzo della statistica nell’ambito delle cure infermieristiche ↑
3. Gazzetta Ufficiale 22.6.2022 n° 144 DM 23 maggio 2022 n°77 «Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale» ↑
4. https://www.salute.gov.it/portale/professioniSanitarie/dettaglioContenutiProfessioniSanitarie.jsp?lingua=italiano&id=808&area=professioni-sanitarie&menu=vuoto&tab=1 ↑
5. https://www.salute.gov.it/portale/moduliServizi/dettaglioSchedaModuliServizi.jsp?lingua=italiano&label=servizionline&idMat=PROFS&idAmb=RTEC&idSrv=SA1M&flag=P#comeSiPresenta ↑
6. https://www.fnofi.it/blog/identikit-dei-fisioterapisti-italiani-ecco-i-numeri-della-professione/ ↑
7. https://www.agendadigitale.eu/sanita/potenziamento-delle-competenze-digitali-in-sanita-strategie-e-iniziative-per-professionisti-e-cittadini/ ↑
8. https://www.pnrr.salute.gov.it/portale/pnrrsalute/dettaglioContenutiPNRRSalute.jsp?lingua=italiano&id=5813&area=PNRR-Salute&menu=investimenti ↑
9. “La figura dell’infermiere di famiglia è stata prevista dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms), nel 2000, attraverso il documento “The family health nurse – Context, conceptual framework and curriculum” che introdusse un nuovo tipo di infermiere, l’infermiere di famiglia, individuato come componente di un team multidisciplinare di operatori sanitari per il raggiungimento dei 21 obiettivi per il ventunesimo secolo stabiliti dall’Oms Europa nel 1998.. In Italia, la figura dell’infermiere di famiglia o di comunità è stata istituita con il Decreto “Rilancio” (DL 34/2020). A decorrere dal 1°gennaio 2021, le aziende e gli enti del Servizio Sanitario Nazionale, possono procedere al reclutamento di infermieri, da adibire alla funzione di infermieri di famiglia o di comunità, in numero non superiore ad 8 unità ogni 50.000 abitanti, attraverso assunzioni a tempo indeterminato, nei limiti delle risorse disponibili. Successivamente, a tempo di record, la Conferenza delle regioni, in attesa dell’approvazione delle auspicate linee guida applicative nazionali, ha approvato il 10/9/2020 un documento di orientamento per le regioni relativo alle Linee di indirizzo sull’infermiere di famiglia/comunità. La svolta e la consacrazione è però avvenuta due anni dopo con il Decreto Ministro della Salute n. 77/2022 sugli standard per lo sviluppo dell’Assistenza Territoriale che ha previsto, all’interno delle Case della Comunità, la figura dell’Infermiere di Famiglia o Comunità. Il Decreto ha ridefinito il numero (uno ogni 3.000 abitanti) e le attività dell’infermiere di famiglia o di comunità.” Estratto da: WELFARE EBOOK n.7/2022, IL DM 77/2022 SULL’ASSISTENZA SANITARIA TERRITORIALE – La norma, gli approfondimenti, le valutazioni di Franco Pesaresi con un capitolo di Paolo Da Col & Antonino Trimarchi-, Edizione dicembre 2022 ↑
10. Definizione della condizione di disabilità, della valutazione di base, di accomodamento ragionevole, della valutazione multidimensionale per l’elaborazione e attuazione del progetto di vita individuale personalizzato e partecipato, d. lgs in attuazione della Legge 227/21 ↑
11. Si veda esiti PISA 2022 e Rubbi, I.; Lupo, R.; Lezzi, A.; Cremonini, V.; Carvello, M.; Caricato, M.; Conte, L.; Antonazzo, M.; Caldararo, C.; Botti, S.; et al. The Social and Professional Image of the Nurse: Results of an Online Snowball Sampling Survey among the General Population in the Post-Pandemic Period. Nurs. Rep. 2023, 13,1291–1303. https://doi.org/ 10.3390/nursrep13030109 ↑