Lo scenario pandemico del Covid ha accelerato la necessità di introdurre un cambio culturale e di paradigma nel mercato italiano del procurement sanitario. Le forme tradizionali di procurement basate sui volumi e su una misurazione empirica e storicizzata sul consumo storico dei bisogni da mettere a gara sono state messe in crisi non solo dal fattore tempo (3 anni in media dalla progettazione all’aggiudicazione) ma anche dal fattore valore dell’acquisto, inteso come rapporto tra spesa ed esito clinico.
Nel modello di value based procurement il sistema sanitario compra sulla base di esigenze specifiche di singoli cluster di pazienti, aggregati per patologie, cronicità, fasce di età, parologie pregresse. E cosa compriamo con il value based procurement? Non prestazioni singole, ma percorsi di cura. Quale è il vantaggio di questo approccio? La sanità pubblica pagherà in base al livello di efficacia del del percorso integrato di cure che prevede esami clinici e diagnostici, assunzione di farmaci, misurazione ed archiviazione di dati del paziente. Ma soprattutto pagherà per singolo paziente.
Procurement sanitario, i fronti critici attuali
In molte regioni si assiste allo sforamento dei tetti di spesa nazionali ovvero ad extrabudget di mobilità passiva a fronte di indicatori LEA troppo spesso sotto la soglia minima. Prescindendo dall’annosa questione della accuratezza dei criteri sottesi ai LEA, se molte regioni (in particolare del sud, ma non solo) non risultano adempienti appare evidente un tema di scarsa appropriatezza della spesa sanitaria che, guardando ai trend demografici e di aspettativa di vita italiani, come conseguenza estrema porterà in un tempo più breve di quanto possiamo immaginare alla insostenibilità finanziaria dell’attuale sistema sanitario universalistico ed a totale carico dello Stato. Da qui discende la necessità improrogabile di ripensare il modello di procurement puntando su un cambio di paradigma che al di là del tema della innnovazione del procurement (che rischia oramai di diventare un tema da salotto) riesca a puntare ad una ottimizzazione della spesa. Come si ottimizza la spesa?
Procurement sanitario, ecco i 10 punti per approvvigionamenti più strategici
Passando da un sistema sanitario che remunera volumi e prestazioni senza badare all’esito ed all’outcam verso un sistema che compra esattamente ciò che serve al singolo paziente per curare le sue patologie. La spesa sanitaria attuale è generalista e massificata. La spesa sanitaria di domani sarà personalizzata e misurabile.
L’approccio bundled payment e il PPP
L’approccio bundled payment, già utlizzato nei Paesi Bassi comporta l’introduzione nel modello di procurement italiano di due concetti chiave:
1. Condivsione del rischio tra pubblico e privato
2. Pagamento di una parte del corrispettivo sotto forma di premio di risultato
Le recenti modifiche al Codice Appalti hanno in buona parte recepito (seppure in maniera perfettibile) le forme contrattuali messe a disposizione dalla normativa europea, genericamente riconducibili alla categoria del PPP. Si omette in questo documento l’elenco analitico rinviando alla fonte normativa, atteso che il problema non è la norma ma l’individuazione di modelli concreti per applicarla.
Ma ancora non basta. Al di là delle barriere culturali che, è bene rappresentarlo, spesso sono presenti nel privato oltre che nella PA Italiana, esiste un problema che è il principale ostacolo ad una rapida introduzione di modelli di procurement basati sull’esito: il sistema sanitario italiano non è oggi in grado di garantire una corretta misurazione dei dati afferenti le prestazioni. Ecco perché parliamo di procurement “dai dati”.
Come rendere operativo il value based procurement
Solo una profonda revisione dell’architettura digitale del complesso ecosistema della sanità potrà garantire la concreta operatività del value based procurement. La reticenza degli operatori privati si fonda essenzialmente su tale deficit. Immaginiamo un contratto tra un presidio territoriale di una ASL ed un operatore per il ciclo completo di presa in carico e cura dei pazienti diabetici che remuneri la cura ed il monitoraggio quotidiano e premi con una componente di corrispettivo aggiuntivo il minor ricorso del singolo paziente preso in carico nel periodo contrattuale alle strutture pubbliche ospedaliere. In altre parole il premio pagato si autoalimenterebbe dai risparmi generati alla spesa ospedaliera del medesimo territrorio da accessi inappropriati e/o ritardati, contribuendo al progressivo spostamento delle prime cure da ospedale al terriorio.
Dove è fallace un simile modello? Sulla garanzia, sia per la parte pubblica che per quella privata di avere un sistema digitale che (magari utilizzando l’immutabilità ed inviolabilità della blockchain) possa “certificare” in una modalità terza e disintermediata il livello delle prestazioni pattuite, senza alcun ricorso alla discrezionalità del RUP o del Direttore dell’esecuzione del contratto.
L’importanza di digitalizzazione e normativa
È possibile dunque enucleare le due leve fondamentali per facilitare e velocizzare una reale transizione dal procurement tradizionale (fabbisogno storico – gara tradizionale – volumi erogati – controllo – pagamento) al procurement basato sugli esiti e sugli outcome (stratificazione del cluster – dialogo competitivo – costruzione del modello contrattuale di remunerazione – test di funzionalità – misurazione/accounting – pagamento)
- Digitalizzazione come fattore abilitante
Implementazione di datalake e big data pubblici che “espongano” in modalità anonima e compliant con il GDPR tutti i dati necessari per costruire il modello contrattuale e garantire la corretta misurazione degli esiti.
- Cambio di Vision e boost normativo
Il PNRR appare come una occasione unica ed irripetibile per ripensare l’architettura digitale del Servizio Sanitario in una ottica propedeutica alla introduzione di logiche di Value Based Healtcare. I decreti di attuazione del PNRR sono l’opzione immediatamente attivabile.
Gli stakeholder del Value Based Procurement
Il processo delineato è caratterizzato da una elevata complessità e dalla presenza di molti stakeholders. La preventiva standardizzazione di una Visione comune, e sul Chi fa cosa è il punto di partenza di qualsiasi progetto. Il modello possibile è quello a 2 livelli: un livello “pensante” in grado di programmare il disegno strategico e di un livello operativo, capace di trasformare gli indirizzi strategici in fatti operativi e tramite modifiche legislative e tecniche di Project Management, per garantire tempi certi di esecuzione.
Di seguito una possibile configurazione dei due livelli ipotizzati.
