Appalti in Sanità, un approccio “value-based” agli appalti e alle cure

Un approccio agli appalti in Sanità basato sul «Value-based procurement» presuppone di voler riprogettare i servizi secondo il paradigma della «Value-based care».

Da un’analisi esplorativa discende un elenco preliminare dei servizi e delle tecnologie capaci di apportare maggior valore nei modelli di cura innovativi, che verrà approfondito nel corso del prossimo anno nel progetto europeo Euriphi (European Innovative Procurement of Health Innovation, gennaio 2019 – giugno 2020).

Il bisogno impellente di cambiamento

Sono numerosi i fattori concomitanti che rischiano di compromettere la sostenibilità del sistema sanitario e sociale nel prossimo futuro. I più importanti sono legati agli aspetti demografici ed economici, che includono l’invecchiamento della popolazione, la trasformazione delle famiglie e per lo spopolamento delle aree remote:

• circa due terzi degli ottantenni è affetto da almeno tre malattie croniche gravi con limitazioni motorie e sensoriali;
• circa l’80% della spesa sanitaria riguarda le malattie croniche, dentro e fuori dall’ospedale, con cure di lungo periodo e problemi di scarsa aderenza ai piani terapeutici concordati;
• il numero di anziani soli è in continuo aumento;
• i soggetti vulnerabili risentono più di altri della crisi economica e della scarsità di fondi nel settore sociale, facendo aumentare il ricorso ai servizi sanitari;
• le cure sono sempre più complesse e più efficaci, ma anche più costose: farmaci potenti, medicina personalizzata anche in base agli aspetti genetici.

La “Disruptive Health Innovation”

Il Piano Nazionale Cronicità, affiancato dal PON GOV “Cronicità e ICT”, è chiamato ad avviare cambiamenti sostanziali nei modelli di cura (disruptive innovation) con una velocità elevata, per non farsi sopraffare dalla velocità con cui evolvono i bisogni.

Secondo l’Institute for Healthcare Improvement, occorre fornire un’eccellente qualità dell’assistenza, a costi ottimizzati, migliorando allo stesso tempo la salute della popolazione (“triple aim”); a questo la Direzione Generale delle Reti di comunicazione, dei contenuti e delle tecnologie (CNECT) dell’Unione Europea aggiunge un compito importante per le Pubbliche Amministrazioni: aiutare uno sviluppo adeguato del mercato digitale.

Il Valore dei modelli di assistenza innovativi può essere esaltato dall’adozione mirata delle tecnologie digitali e dei dispositivi medici. Infatti le tecnologie possono assumere un ruolo abilitante per “fare sistema” intorno al paziente, per supportare gli operatori sanitari e sociali oggi frammentati in molteplici strutture sul territorio e per aiutare i cittadini-pazienti “engaged” a gestire al meglio il proprio percorso di cura.

Per raggiungere questo scopo, l’introduzione delle tecnologie deve evolvere di pari passo con il cambiamento del sistema, che deve essere consapevole delle opportunità che le tecnologie attuali sono già in grado di offrire.

I modelli di cura e assistenza basati sul Valore

Per affrontare problemi di lungo periodo, quali cronicità e non-autosufficienza, una trasformazione del sistema sanitario e sociale deve partire da un ripensamento dei modelli di cura e di assistenza verso l’Integrated Care e deve coinvolgere in modo consapevole gli operatori del settore e i cittadini, con una visione per processi e una logica di presa in carico multidisciplinare, per affrontare correttamente le problematiche odierne sulla salute dei cittadini.

I fattori chiave in cui le tecnologie possono portare valore nel sistema appartengono a tre aree:

• una stretta collaborazione tra i diversi professionisti ed operatori, attivati di volta in volta in risposta ai bisogni specifici del cittadino nei vari setting della continuità delle cure;
• il coinvolgimento e l’attivazione del cittadino-paziente sul proprio piano di cura, assistito da eventuali caregiver informali;
• una governance integrata in senso verticale e orizzontale, resa più esaustiva e consapevole con la raccolta e rielaborazione di dati di routine aggregati usati nel corso dei processi assistenziali.

Portare a sistema l’innovazione tecnologica

Uno sviluppo pieno dei processi di cura collaborativi nell’organizzazione del sistema sanitario e sociale permetterà di ottenere che la tecnologia possa essere predisposta secondo precisi contesti clinici e organizzativi, per:

• costruire viste secondo i profili di ogni operatore e al cittadino;
• supportare gli operatori nelle proprie decisioni;
• rendere il cittadino più consapevole e attivo rispetto al proprio percorso di salute;
• seguire proattivamente il cittadino e i caregiver informali nell’autocura;
• fornire ai manager misure tempestive orientate al Valore sull’andamento dei processi di cura.

In tale modo tutti gli utenti (operatori e cittadini) potranno percepire una motivazione adeguata nell’uso significativo delle soluzioni tecnologiche nelle loro attività quotidiane “rimodellate”. Nelle realtà più avanzate è dimostrato che i dati stessi diventano più utili e significativi, se vengono generati e riusati dagli operatori e dai cittadini/pazienti in un ambiente collaborativo, come patrimonio informativo del sistema a cui tutti “sentono” di contribuire.

Una classificazione dei fabbisogni di integrazione mirata a cronicità e non-autosufficienza

La co-progettazione dei modelli di cura innovativi prevede che un insieme di stakeholders, con culture diverse, concordi su un sotto-insieme di fabbisogni di cambiamento nel contesto di una particolare giurisdizione, per individuare un modello capace di affrontare tali fabbisogni. La classificazione CIN dei fabbisogni di integrazione (sviluppata inizialmente nel progetto STOPandGO e perfezionata nell’ambito del Partenariato Europeo di Innovazione per l’invecchiamento attivo e in salute EIPonAHA) può costituire uno strumento pratico per affrontare il problema in modo sistematico, permettendo di individuare quali sono le classi di fabbisogni la cui soddisfazione può portare più Valore al modello di cura nel suo complesso.

Applicato ad un insieme di iniziative in un piano pluriennale, l’approccio permette di individuare componenti comuni e differenze significative tra le iniziative. In questo modo sarà più agevole approfondire quali possono essere i requisiti per un processo di acquisto basato sul Valore, con i relativi parametri di valutazione. Un approccio di Procurement Pubblico per Soluzioni Innovative (PPI) permette poi ai fornitori di offrire i servizi e i prodotti più avanzati disponibili sul mercato.

Il progetto Euriphi

In preparazione per il progetto Euriphi (European Innovative Procurement of Health Innovation, gennaio 2019 – giugno 2020), sono stati finora analizzati 60 modelli di cura di altrettante iniziative, implementate o ipotizzate.

Nella colonna di sinistra della tabella seguente sono riportate (seguendo l’ordine originale nella classificazione CIN) le componenti dei modelli di cura più rilevanti nel campione esaminato, che potrebbero essere messe in atto in ogni località, con tempistiche e volumi diversi seguendo i propri percorsi di cambiamento.

Ogni componente richiederà specifiche soluzioni tecnologiche (vedi colonna di destra), che dovranno risultare coerenti nel tempo con l’introduzione di ulteriori modelli innovativi.

Nel corso del prossimo anno questa ipotesi iniziale verrà testata e validata con ulteriori iniziative, in numerose località europee.

Un piano sulla tecnologia guidato dai modelli di cura innovativi

Il problema di selezionare e mettere a sistema i servizi e le tecnologie più appropriate per un modello di cura innovativo da realizzare con una specifica iniziativa è certamente complesso.

L’approccio qui presentato non produce un “risultato” assoluto, ma solo spunti di riflessione per i decisori impegnati in una particolare località e in un momento specifico, per un eventuale processo iterativo in cui si alternano valutazioni e discussioni. Non esistono fabbisogni o tecnologie “privilegiati”, capaci di portare il massimo Valore in qualsiasi iniziativa.

Solo un punto è ormai chiaro: senza una adeguata formazione/motivazione di operatori e cittadini ad una forma strutturata di collaborazione, non esistono scorciatoie: tentare di forzare la strada di un cambiamento sostanziale del sistema sanitario e sociale tramite approcci guidati dalla tecnologia porta a fallimenti sicuri, con flop anche di miliardi di euro.