Il dibattito relativo alla digitalizzazione del Servizio Sanitario Nazionale e allo sviluppo della assistenza domiciliare – processi tra loro fortemente collegati ed entrambi promossi dalla Missione 6 del PNRR – pare incentrarsi, sempre, intorno alle modifiche che interverranno nell’ambito dei servizi erogati dal pubblico.
A ben vedere, però, il legislatore sta aprendo la strada anche alla sanità privata, con provvedimenti ben mirati, di cui l’ultimo è la recentissima Legge Concorrenza.
Il FSE 2.0 pilastro della sanità post-covid, ma senza competenze digitali non sarà vera svolta
Partiamo dall’inizio.
Le cure domiciliari in Italia
Le cure domiciliari sono state inserite all’interno dei servizi erogabili sin dalla legge 833/’78, istitutiva del SSN (art. 14 e art. 25): nei fatti però (come noto) il nostro servizio pubblico ha visto uno sviluppo per lo più “ospedalocentrico”.
Il primo passo importante viene effettuato con il DPCM 12 gennaio 2017 di approvazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che all’art 22 disciplina nel dettaglio le Cure Domiciliari di Livello Base, e l’Assistenza Domiciliare integrata (ADI) di I°, II° e III° livello, aprendo così le porta alla possibilità concreta da parte delle Regioni di finanziare tale tipologia di prestazione e da parte del cittadino di richiederla.
Con la Legge di Bilancio 2021 (L. 30 dicembre 2020, n. 178) – sulla spinta dei bisogni di territorio resi evidenti dalla pandemia – il Legislatore ha poi apportato importanti modifiche al regime autorizzativo (art. 8-ter, comma II, D.Lgs. 502 del 1992) nonché al regime di accreditamento (art. 8-quater D.Lgs. 502 del 1992) prevedendo, per la prima volta, che i soggetti che intendono erogare cure domiciliari debbono ottenere specifica autorizzazione ed altresì specifico accreditamento (i cui requisiti devono essere stabiliti però a livello regionale).
La svolta del PNRR
Ma la vera svolta avviene nel corso dell’estate 2022.
A giugno, infatti, in attuazione della Missione 6 componente 1 PNRR, viene pubblicato il Decreto Ministeriale 23 maggio 2022 – Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale, nel quale viene disegnata (per la prima volta) la nuova sanità territoriale, organizzata intorno alle Case di Comunità, agli Ospedali di Comunità e alle Centrali Operative Territoriali.
L’intero sistema ruota poi intorno all’idea della “casa come luogo di cura” potenziando la telemedicina (ed in generale la sanità digitale) nonché la corretta raccolta dati che permettano di sviluppare la nuova Medicina di Popolazione (promuovere modelli di stratificazione ed identificazione dei bisogni di salute) nonché la Medicina di Iniziativa (modello assistenziale di gestione delle malattie croniche fondato su un’assistenza proattiva all’individuo dalle fasi di prevenzione ed educazione alla salute fino alle fasi precoci e conclamate della condizione morbosa).
In agosto viene poi approvata la legge 5 agosto 2022 n. 118 – Legge annuale per il mercato e la concorrenza 2021, c.d. “Legge Concorrenza”, volta a promuovere lo sviluppo della concorrenza e a rimuovere gli ostacoli regolatori all’apertura del mercato (espressione anch’essa di una Missione abilitante del PNRR).
L’apertura in questa occasione è anche direttamente nei confronti della sanità privata.
L’apertura verso la Sanità privata
La nuova legge, infatti, attraverso l’art. 15 interviene a modificare sensibilmente il già citato D.Lgs. n. 502/1992 in tema non solo di accreditamento sanitario ma in particolare di scelta del contraente negli accordi contrattuali tra i soggetti sanitari accreditati e Aziende Sanitarie.
Con riferimento all’istituto dell’accreditamento, la nuova formulazione dell’art.8-quater, comma 7, D. Lgs. n. 502/1992 introduce modifiche che consentono di ottenere l’accreditamento stesso con maggiore facilità.
Mentre infatti la precedente versione dell’istituto prevedeva – per le nuove strutture oppure per l’avvio di nuove attività in strutture preesistenti – la possibile concessione di un accreditamento “provvisorio” (subordinando la sua definitività alla verifica obbligatoria e positiva del volume di attività svolta e della qualità dei suoi risultati), oggi i nuovi erogatori possono ottenere direttamente un accreditamento definitivo, indicando “solamente” l’attività già svolta e i risultati precedentemente ottenuti anche in regime privatistico (tenuto ovviamente conto degli obiettivi ed esiti delle attività di controllo e vigilanza in termini di qualità, sicurezza ed appropriatezza delle prestazioni sanitarie da parte dell’Amministrazione).
Quindi per chi decide di implementare e sviluppare servizi di telemedicina e sanità digitale già da oggi (e dopo il Covid sono molte le strutture private che si stanno muovendo in questo senso) sarà un domani molto più facile chiedere l’accreditamento portando i risultati di ciò che si è ottenuto attraverso tali nuovi strumenti di tecnologia.
Le modifiche in tema di accordi contrattuali
In tema di accordi contrattuali le modifiche sono poi ancora più impattanti.
All’art. 8-quinquies del D.Lgs 502/’92 viene introdotto infatti il comma 1-bis che così stabilisce:
I soggetti privati di cui al comma 1 sono individuati, ai fini della stipula degli accordi contrattuali, mediante procedure trasparenti, eque e non discriminatorie, previa pubblicazione da parte delle regioni di un avviso contenente criteri oggettivi di selezione, che valorizzino prioritariamente la qualità delle specifiche prestazioni sanitarie da erogare.
La selezione di tali soggetti deve essere effettuata periodicamente, tenuto conto della programmazione sanitaria regionale e sulla base di verifiche delle eventuali esigenze di razionalizzazione della rete in convenzionamento e, per i soggetti già titolari di accordi contrattuali, dell’attività svolta;
In sostanza: la scelta del soggetto sanitario privato che eroga prestazioni con oneri a carico del pubblico deve avvenire attraverso una procedura di natura concorsuale e concorrenziale.
Quindi gli incarichi ai privati (chiamati comunemente “convenzioni”) dovranno abbandonare l’attuale sistema dello “storico” (che in sostanza continua a “convenzionare” quelli che ci sono sempre stati) per aprirsi a un sistema nel quale chi è in grado di offrire le prestazioni “migliori” (la qualità delle specifiche prestazioni – dice il testo normativo) vince.
La rilevanza della digitalizzazione delle strutture private
In sostanza l’Azienda Sanitaria dovrà, accanto ai requisiti strutturali “minimi” di accesso alla selezione, individuare una serie di elementi di natura qualitativa e tecnica cui attribuire maggiore rilievo ai fini selettivi e a cui, eventualmente, ricollegare l’attribuzione di specifici punteggi alla struttura sanitaria che ne vanta il possesso.
Ed è proprio in tale fase di selezione che la digitalizzazione della struttura privata non potrà che acquisire una forte rilevanza.
Tale direzione ce la mostra la stessa Legge Concorrenza la quale, al medesimo art. 15, stabilisce che per la procedura di selezione del privato l’Azienda sanitaria “…tiene conto altresì’ dell’effettiva alimentazione in maniera continuativa e tempestiva del fascicolo sanitario elettronico (FSE) ai sensi dell’articolo 12 del decreto-legge 18 ottobre 2012, n. 179, convertito, con modificazioni, dalla legge 17 dicembre 2012, n. 221..”
In altre parole, si stabilisce che il criterio principe per la selezione del soggetto privato è la capacità dello stesso di alimentare il FSE, in maniera continuativa e tempestiva.
Da qui alla valorizzazione dei servizi di sanità digitale il passo è breve.
È chiaro, infatti, che se a fare da apripista alle future selezioni dei soggetti privati è il Fascicolo Sanitario Elettronico (ossia uno dei pilastri dello sviluppo della sanità digitale in Italia), si ritiene del tutto probabile (per chi scrive sicuro) che servizi di telemedicina o comunque di sanità digitale avranno una strada privilegiata in sede concorsuale, se non fosse altro per “affinità” funzionale con il FSE.
Conclusioni
Siamo quindi alle soglie di una svolta.
Occorre creare e sviluppare tutto il sistema domiciliare in Italia, il privato che lavorerà con il pubblico non sarà più (necessariamente ed automaticamente) quello di sempre ma si apriranno le porte anche a nuovi erogatori, i requisiti di ingresso passeranno anche attraverso la capacità del privato si implementare telemedicina e sanità privata.
Ora la parola per questa attuazione passa alle Regioni.
