Abbiamo assistito, nel corso degli ultimi due anni, ad una rapida evoluzione dell’infrastruttura informativa del Servizio Sanitario Nazionale, guidata da documenti di indirizzo che, finalmente, hanno riportato lo sviluppo nell’alveo di una ordinata integrazione sovra-aziendale che vede nel sistema di Fascicolo Sanitario Elettronico un punto di convergenza e distribuzione delle informazioni comuni.
Parallelamente, si è proceduto a reinquadrare e finanziare lo sviluppo della telemedicina, con il disegno di una Piattaforma Nazionale per i servizi di Telemedicina e di un framework di riferimento che consente lo sviluppo di servizi che coinvolgano, integrino e potenzino i servizi territoriali.
Le aziende sanitarie alla sfida della Connected Care: come l’ha affrontata il Policlinico Gemelli
Non dobbiamo tuttavia dimenticare che alla base di questa architettura rimangono i sistemi informativi ospedalieri che, in questo complesso panorama di cambiamento, evolvono, devono evolvere e rappresentano sia l’interfaccia verso i sistemi sovra aziendali (connessione con il territorio e con FSE) che la struttura organizzativa che guida i processi di cura intra-ospedalieri.
I sistemi informativi ospedalieri hanno ovviamente lo scopo di consentire la corretta gestione del flusso di lavoro che porta all’erogazione delle prestazioni di salute in un ospedale; questi, negli ultimi anni, hanno subito una fortissima evoluzione sotto la spinta sia dello sviluppo tecnologico che del profondo cambiamento nei modelli organizzativi.
Se infatti fino ad alcuni anni fa il modello clinico di cura era spinto nella direzione di standardizzare i processi di cura, in modo, ad esempio, di garantire ed agevolare l’applicazione di linee guida ed il rispetto dei tempi di trattamento, oggi si è via via affermato un paradigma di “medicina personalizzata” che prevede, come suggerisce il nome stesso, un trattamento “personalizzato” sul paziente, ovvero sulle sue caratteristiche specifiche.
La medicina personalizzata mira cioè a rendere il processo di cura “individuale”, adattandolo in tempo reale alle esigenze del paziente sia in termini di diagnosi e terapia, che di luogo di cura (domicilio/ ambulatorio/ospedale).
Il sistema informativo ospedaliero
La figura seguente propone una esemplificazione della complessa architettura informativa ospedaliera.
L’infrastruttura principale gestisce tutti i setting assistenziali di diagnosi e cura trasversali all’ospedale, le funzioni di Clinical Prescription Order Entry, clinical data repository, e si muove verso una sempre maggiore integrazione dei dati di amministrativi e di contabilità che sono oggi un elemento essenziale per garantire un management corretto ed integrato con gli indicatori di produzione clinica.
I percorsi clinici specialistici, oggi differenziati in modo estremo da tecnologie diagnostiche e clinico-operative che li hanno profondamente differenziati, sono gestiti dai sistemi specialistici (c.d. dipartimentali o verticali) che devono integrare in modo complesso la propria attività attraverso meccanismi di interoperabilità che rappresentano un tema centrale in termini di complessità.
Modelli internazionali come quelli proposti da HIMSS evidenziano come i requisiti di interoperabilità siano da considerare primari per l’adozione di soluzioni in grado di garantire un efficace supporto clinico.
I sistemi più complessi integrano specifici “Healthcare Integration Engine”, ovvero sistemi di progettazione, realizzazione e supervisione delle integrazioni in grado di fornire supporto per alti volumi di transazioni, processi differenziati e sistemi di monitoraggio pensati per applicazioni mission critical.
Figura 1 – Architettura complessiva di un sistema informativo ospedaliero
I sistemi dipartimentali
I sistemi informativi dipartimentali nascono per la gestione dei differenti flussi di lavoro specialistici, ma, non vivendo di vita propria, devono essere perfettamente integrati nei processi ospedalieri.
Tali sistemi devono tipicamente gestire il processo di esecuzione e refertazione delle prestazioni di riferimento, mentre i dataset legati al Paziente, al relativo contatto e atto devono essere governati centralmente.
Esempi caratteristici sono i sistemi informatici per la radiologia (RIS\PACS), per il laboratorio analisi (LIS), per la cardiologia (CIS), per la gestione del percorso operatorio, etc.
Questo segmento di mercato sotto la spinta di molteplici fattori è quello in più rapida evoluzione.
- È in questo ambito, ad esempio, che abbiamo assistito negli ultimi anni ad una progressiva fusione con le tecnologie biomediche, sempre più capaci di fornire dati ed interagire con i sistemi informativi;
- Processi di personalizzazione dei percorsi di cura;
- Capacità di collaborazione interdipartimentale, ad esempio per la gestione dei tumor board o di specifici percorsi diagnostici terapeutici assistenziali (PDTA);
- Funzioni di analisi e presentazione dei dati avanzate, customizzate sullo specifico processo di business, ad esempio per gestire in modo efficiente la riprogrammazione degli esami diagnostici. Sempre in questo ambito sono state sviluppate molte delle applicazioni di AI (Intelligenza artificiale), ad esempio per l’analisi automatica delle immagini di diagnostica radiologica o la predisposizione dei piani terapeutici di radioterapia.
Molte applicazioni verticali di digital health, infine, muovono i passi estendendo il percorso di cura specialistico (sia acuto che cronico) all’esterno dell’ospedale consentendo, un monitoraggio continuo di alcune categorie di pazienti tipicamente affetti da patologie croniche.
Il sistema informativo di sala operatoria
Fra i sistemi informativi ospedalieri specialistici, quello dedicato alla gestione del percorso chirurgico riveste un particolare rilievo per le implicazioni cliniche, di efficienza organizzativa ed il governo economico di una struttura ospedaliera.
Il comparto operatorio rappresenta il centro nevralgico dell’attività ospedaliera, la sua efficienza è, di conseguenza, un obiettivo primario per garantire adeguati livelli produttivi, una gestione economicamente sostenibile delle risorse ed i necessari livelli di sicurezza per pazienti ed operatori. La sua organizzazione influisce direttamente sulla corretta gestione di molti reparti ospedalieri e dei servizi di supporto.
Le esigenze emergenti degli attori coinvolti, ovvero della direzione strategica, dei chirurghi, degli anestesisti, dello staff infermieristico e del personale tecnico, sono spesso differenti, per cui è necessario ricercare un equilibrio complessivo attraverso la costruzione di percorsi condivisi.
La crescente attenzione alle politiche di ottimizzazione dell’attività operatoria è testimoniata anche dal vertiginoso aumento della ricerca scientifica in questo settore che ha avuto un’esplosione in tempi recenti.
Le attività del Policlinico Gemelli
Con 67 sale operatorie e circa 70.000 interventi chirurgici eseguiti ogni anno, il Policlinico Gemelli è fra le prime strutture italiane ed europee per attività chirurgica e per questo motivo il sistema informativo di gestione delle sale operatorie rappresenta un punto nevralgico per le performance cliniche e per le implicazioni economiche della struttura.
La necessità di implementare strumenti di monitoraggio ed aumento dell’efficienza nel comparto operatorio, testimoniata dal dibattito scientifico di settore e da un’ampia letteratura, vede oggi un rinnovato interesse legato all’esigenza di riprogettare il sistema di erogazione, per renderlo economicamente sostenibile senza rinunciare ai livelli qualitativi che hanno reso le chirurgie italiane un riferimento mondiale.
Anche il tema della corretta rappresentazione dell’attività chirurgica è oggi determinante, sia per la definizione delle strategie di riorganizzazione aziendale che per l’alimentazione dei flussi informativi istituzionali su cui si basa la valutazione dei risultati o le valutazioni regionali da cui fortemente dipendono scelte strategiche.
Un corretto governo di questo asset, infine, rappresenta un fattore strategico per bilanciare l’equilibrio fra risorse economiche disponibili, necessità produttive e standard di cura elevati.
Il governo del percorso chirurgico deve prevedere strumenti di gestione della complessità affidati a sistemi informativi specialistici evoluti ed a gruppi multidisciplinari capaci di sintetizzare efficacemente esperienze professionali differenti.
Solo in questo modo infatti, riportando le analisi al percorso del paziente (patient centered analysis), possono essere intercettati margini di miglioramento nel flusso produttivo, passando da una logica funzionale ad una logica di processo, ovvero passando dal concetto di «massima capacità produttiva» delle singole unità operative all’ottimizzazione dei flussi lungo tutto il percorso di ricovero ospedaliero.
La progettazione del nostro sistema è quindi partita dalla riprogettazione di tutte le fasi del processo che vengono oggi gestite dal sistema informativo di sala operatoria (dalla pianificazione operatoria alla fase di gestione post chirurgica) a supporto delle differenti figure professionali coinvolte, come illustrato nella figura seguente.
Figura 2 – Processo chirurgico ed attori coinvolti
La costruzione del nomenclatore chirurgico
La prima centrale attività svolta è stata una completa ristrutturazione della “base dati” di partenza, ovvero la realizzazione di un nomenclatore chirurgico aziendale che rappresenta lo strumento fondamentale per la progettazione dell’erogazione, la razionalizzazione dei percorsi e, non ultimo, il governo puntuale dei flussi informativi.
Ogni specialità chirurgica è stata coinvolta per definire il proprio portafoglio di interventi e questa attività è stata la chiave per la creazione di un processo di miglioramento basato sulle attività reali.
Accade spesso infatti che interventi che hanno, ad esempio, la stessa codifica ICD-9-CM (e sono quindi rappresentate con lo stesso DRG chirurgico) siano in realtà molto differenti per tecnica esecutiva, assorbimento di risorse umane e tecnologiche, tempi di occupazione di sala ed esito.
La sua costruzione rappresenta un momento di aggregazione delle conoscenze aziendali, utile a garantire a tutti gli attori coinvolti nel processo (direzioni strategiche, servizi di ingegneria clinica, chirurghi, anestesisti, personale infermieristico, controllo di gestione, etc.) una corretta rappresentazione delle proprie esigenze.
Il nomenclatore è creato per essere utilizzato sia nel processo di pianificazione operatoria, che in quello di refertazione.
La determinazione univoca degli interventi è adoperata come elemento chiave di aggregazione di tutte le informazioni aziendali che concorrono ad un efficace governo del processo.
La figura seguente ne schematizza il processo di costruzione.
Figura 3 – Costruzione del nomenclatore chirurgico aziendale
In pratica, la scheda di ogni intervento contiene le informazioni seguenti:
- Definizione univoca dell’intervento;
- I tempi intraoperatori che concorrono all’occupazione complessiva di sala, distinti nelle fasi salienti e specializzati per UO;
- La composizione tipica dell’equipe chirurgica, indicando gli operatori necessari e quelli da tenere eventualmente a disposizione (es. tecnici di radiologia, endoscopisti, neurologi);
- Le indicazioni relative al posizionamento del paziente ed al posizionamento delle tecnologie. Tale informazione è utile per consentire agli operatori di condividere le informazioni, massimizzando ripetibilità e velocità esecutiva nel set up della sala operatoria;
- La corretta codifica ICD-9-CM dell’intervento. Questo aspetto è di fondamentale importanza per garantire flussi informativi istituzionali corretti (ad esempio per la composizione della Scheda di Dimissione Ospedaliera). La codifica può in questo modo, infatti, essere automaticamente riportata nel referto chirurgico in modo da eliminare gli errori e viene definita con il supporto dell’ufficio DRG Aziendale;
- Le tecnologie utilizzate per l’esecuzione dell’intervento, che rappresentano un elemento essenziale alla corretta attività di pianificazione, consentendo di verificare, ad esempio, la necessità di condivisione delle risorse tecnologiche. Tale elemento partecipa anche ad una corretta valorizzazione di costi legati alla procedura e rappresenta un elemento importante nelle attività di verifica della dotazione del comparto, rapportandola alla reale produzione chirurgica;
- Kit Sterili utilizzati per l’esecuzione dell’intervento. Il dato, oltre a rappresentare un elemento di costo, è fondamentale per raccordare la produttività della centrale di sterilizzazione all’attività operatoria.
- Dispositivi medici monouso. L’elenco dei dispositivi medici utilizzati per eseguire l’intervento consente di raggiungere un duplice obiettivo. Da un lato, infatti, contribuisce alla determinazione del costo di produzione; dall’altro rappresenta un elemento di condivisione della conoscenza, consentendo al personale di sala di preparare opportunamente il teatro operatorio, limitando rallentamenti legati all’indisponibilità di materiale o a carenze di magazzino. Vale la pena sottolineare che questa sezione del progetto beneficia di un sistema informativo logistico integrato che consente lo scarico del materiale in sala operatoria e che rappresenta, senza alcun dubbio, uno strumento di assoluta efficacia per determinare e controllare i costi legati ai DM utilizzati.
Le informazioni contenute nel nomenclatore sono utili a garantire, in tutte le fasi del processo la presenza di informazioni essenziali ai fini dell’efficienza.
La figura seguente mostra come le informazioni in esso contenute siano utilizzate per ottimizzare tutte le fasi salienti dell’attività operatoria, mentre il rilievo dei tempi intraoperatori consente l’elaborazione di indicatori e di informazioni che garantiscono un continuo raffinamento del sistema.
A titolo di esempio, si pensi alla fase di validazione delle liste operatorie (Fase 2 in figura); dove la presenza di informazioni legate alle necessità tecnologiche e strumentali consente che vengano validate liste operatorie congruenti con la dotazione disponibile.
L’utilizzo del nomenclatore sia in fase di pianificazione (fase 1 in figura) che di refertazione (fase 5 in figura) consente una “retroazione” virtuosa che garantisce un continuo aggiornamento delle informazioni, garantendo una sempre maggiore capacità di previsione dei tempi ed asset tecnologici necessari.
Figura 4 – Utilizzo del nomenclatore chirurgico nelle differenti fasi dell’attività operatoria
Grazie a questa azione, l’accesso alla piattaforma operatoria può essere ampliato tramite una programmazione più accurata, con lo scopo di massimizzare l’utilizzo delle risorse tecnologiche ed umane, evitando strutturali ricorsi ad overtime del personale.
Per la gestione del nomenclatore chirurgico è stato sviluppato uno specifico applicativo che garantisce le attività manutentive e l’interoperabilità con il sistema informativo.
Figura 5- Dimensioni del nomenclatore chirurgico
Il rilievo dei tempi intraoperatori
L’azione successiva (fase 2 – rilievo dei tempi intraoperatori) mira a migliorare la capacità di registrare ed analizzare le fasi intraoperatorie che caratterizzano il percorso del paziente nel blocco operatorio.
Sono quindi univocamente definite in questa fase le registrazioni intraoperatorie necessarie per una corretta compilazione del referto e per la verifica continua dell’efficienza tramite opportuni indicatori.
La figura seguente mostra un esempio degli istanti di tempo registrati durante la permanenza del paziente nel blocco operatorio e alcuni degli indicatori che è possibile desumere.
Figura 6 – Registrazioni temporali definite con la DS ed alcuni degli indicatori desumibili
Le registrazioni vengono quindi definite nel sistema informativo di sala operatoria con opportune regole di verifica ed obbligatorietà del dato.
Per semplificare le procedure di inserimento, possono essere installate, in ogni sala del comparto operatorio, sistemi di rilevo automatico dei passaggi.
Figura 7 – Analisi dei flussi per la definizione delle dotazioni tecnologiche integrate nel sistema informativo
L’integrazione delle informazioni sui medical device utilizzati
Un’ulteriore fondamentale azione di questa progettazione è stata l’integrazione del sistema di gestione logistico utilizzato per tracciare i kit ed i dispositivi medici utilizzati.
Tutti i medical device utilizzati in sala operatoria sono infatti dotati di un tag RFID e gestiti attraverso una catena logistica informatizzata che, oltre a tracciarne il percorso e garantire una corretta allocazione nei magazzini locali, offre la possibilità di correlare il loro utilizzo all’atto operatorio garantendo una totale tracciabilità a beneficio della sicurezza e di una precisa allocazione dei costi.
Figura 8 – schematizzazione del sistema logistico
Al termine di ogni intervento chirurgico, quindi, i dati relativi ai dispositivi medici utilizzati confluiscono automaticamente nel sistema, come dimostra la figura seguente.
Figura 9 – integrazione dei dati di consumo dei medical device nel sistema informativo di sala operatoria
L’integrazione dei contenuti multimediali e delle informazioni sui medical device utilizzati
Il progetto di ristrutturazione del sistema informativo è stato coniugato con un progetto di informatizzazione dei comparti operatori destinato alla gestione dei contenuti multimediali generati e fruiti in sala operatoria durante l’esecuzione degli interventi.
Il sotto-sistema di gestione multimediale è stato reso interoperabile con il sistema informativo di sala operatoria, in modo da integrarsi con la lista operatoria, garantendo un solido collegamento delle informazioni e la possibilità di integrazione con il referto, volta ad un miglioramento della capacità di contestualizzare le informazioni.
Il seguente flusso operativo descrive l’integrazione tra il sistema informativo di sala operatoria ed il sistema di gestione imaging delle sale operatorie.
Figura 10 – integrazione dell’imaging intraoperatorio
La figura seguente esemplifica il risultato finale: un referto strutturato che integra i contributi multimediali utili a contestualizzare e documentare l’atto chirurgico.
Figura 11 – Il referto chirurgico
Business Intelligence
Uno dei vantaggi strutturali di una riorganizzazione dei sistemi informativi ospedalieri è rappresentata dalla possibilità di costruire data mart integrati, con una base dati virtualmente unica che correla le informazioni e le rende disponibili ad analisi real time e consentono un governo complessivo dei meccanismi di erogazione.
L’ultima parte del progetto è quindi orientata a garantire l’opportuno ritorno informativo ai professionisti coinvolti ed a costruire set specifici di indicatori in grado di rappresentare alla direzione strategica l’andamento puntuale dell’attività chirurgica ed i margini di intervento per migliorare l’efficienza complessiva del sistema.
Figura 12- Costruzione dei data mart
La progettazione e lo sviluppo sono passati attraverso tre fasi interconnesse:
- La progettazione di un data set strutturato, realizzato sull’architettura dei differenti sistemi informativi ospedalieri, dei paradigmi di erogazione delle prestazioni di salute e dai flussi dati istituzionali che essi alimentano;
- La progettazione di business rules (algoritmi di analisi), sviluppate per il calcolo degli indicatori di interesse, per la selezione di specifici cluster di pazienti, per la valutazione di specifiche grandezze;
- Lo sviluppo di un sistema di indicatori interconnessi in grado di rappresentare dinamicamente i processi di interesse in modo chiaro ed efficace, consentendo di individuare i margini di miglioramento nell’erogazione della salute, confrontare le performance, intercettare le best practices, i flussi di mobilità e comprendere i fattori che possono rendere più efficienti specifici processi di erogazione.
L’esempio seguente mostra alcune delle possibilità di analisi dinamica e real time dei dati.
Figura 13 – Applicazioni di BI all’analisi dei percorsi chirurgici
L’ultima frontiera di questo progetto è l’integrazione di sistemi automatici per la clusterizzazione e l’analisi dell’enorme quantità di dati da analizzare in tempo reale.
Uno speciale modulo che integra queste funzioni offre oggi, come nell’esempio seguente, elementi da approfondire.
Il modulo seguente, ad esempio, evidenzia i fattori da controllare per ottimizzare il percorso chirurgico delle pazienti chirurgiche sottoposte ad isterectomia con diagnosi di tumore dell’utero.
