L’attuale contesto macro economico, con riferimento specifico al Sistema Sanitario Nazionale, si presenta quanto mai complesso ponendoci di fronte ad importanti vincoli di bilancio oltre che di tipo sociale, ma al contempo potendo cogliere opportunità di miglioramento ed innovazione che potrebbero consentire, laddove colte in tempo utile ed in modo appropriato, di realizzare cambiamenti epocali invertendo un trend decisamente negativo che negli ultimi anni caratterizza il nostro sistema sanitario.
I problemi del nostro sistema sanitario nazionale
Pur rimanendo un riferimento al livello internazionale, il nostro sistema si presenta invero con sempre maggiori necessità di risorse finanziarie, che il bilancio dello Stato fatica a dedicare, e con una crescente (apparentemente inarrestabile) domanda di servizi sempre più specializzati e sempre più costosi che non possono essere finanziati adeguatamente, con la conseguenza inevitabile di veder limitato l’accesso alla diagnostica ed alle cure da una parte significativa della popolazione ingenerando una generale percezione di inadeguatezza del sistema a far fronte alle esigenze della stessa.
Ma siamo certi che si tratti solo di un problema di mancanza di risorse? Siamo davvero certi che le risorse esistenti siano amministrate ed impegnate con efficienza? Questi sono i principali interrogativi dai quali muovere per affrontare con consapevolezza un serio piano di turnaround che consenta di ridurre le liste si attesa e favorisca l’accesso a cure di ultima generazione (Car-T, diagnostica molecolare e genetica ecc).
Gestione efficace e ottimizzazione delle risorse
La gestione efficace e l’ottimizzazione delle risorse rappresentano dunque una sfida cruciale per il Sistema Sanitario e per le strutture sanitarie che ne fanno parte indipendentemente dal fatto che le stesse operino a conduzione pubblica ovvero siano gestite privatamente in regime di accreditamento.
L’incremento dei costi operativi nel corso dell’ultimo decennio è un dato oggettivo, e rilevante, e l’evento pandemico ha ulteriormente contribuito ad incrementare tali costi. Il recente balzo dei prezzi sulla spinta inflazionistica generata dagli eventi bellici ancora in corso, ha infine determinato importanti incrementi di molti fattori della produzione sia nell’ambito delle commodities sia in conseguenza di atteggiamenti di tipo speculativo, sia per ragioni diverse ma non meno significative.
A fronte di tali crescenti costi tuttavia non si riscontra negli ulti 15 anni alcun incremento delle tariffe previste per gli erogatori delle prestazioni di diagnosi e cura con conseguente rischio di verificare perdita di qualità, allungamento dei tempi di accesso alle prestazioni, divaricazione della forbice di capacità di accesso alle stesse da parte della popolazione meno abbiente con traslazione di parte delle attività di pertinenza del SSN verso il comparto assicurativo o sulla spesa c.d. out of pocket con buona pace del principio costituzionale sancito all’art. 32 della Costituzione.
Conoscere i parametri di costo e di valore di determinate prestazioni
Per rispondere dunque alle domande dianzi poste sembra sempre più importante avere una puntuale conoscenza dei parametri di costo e di valore sottostanti all’erogazione di determinate prestazioni nonché una profonda conoscenza dei processi operativi e di produzione al fine di intercettare quelle aree di inefficienza ed inappropriatezza che generano una spesa pubblica non soltanto non virtuosa ma persino deleteria in molti casi laddove, ad esempio siano erogate prestazioni in modo inappropriato conducendo i pazienti su percorsi di cura errati o ritardandone la corretta presa in carico nel percorso appropriato.
La crescente domanda di servizi di qualità, il profondo e rapidissimo cambiamento dei processi di produzione, la crescente richiesta di flussi di dati istituzionali, legati ad obblighi di rendicontazione, anche con riferimento alle performance realizzate, così come le crescenti necessità in tema di compliance normativa, sono solo alcuni degli esempi che richiedono un approccio innovativo al controllo di gestione ed alla contabilità analitica.
In tale contesto lo sviluppo di adeguati assetti organizzativi in ambito di pianificazione e controllo della gestione operativa diventano oggi una condizione imprescindibile per conoscere la realtà produttiva, pianificare le attività produttive e monitorare i processi clinici al fine di poter tempestivamente adottare azioni correttive e gestire nel modo più efficiente le risorse disponibili. In tale processo è indubbia l’importanza dell’innovazione tecnologica che, da un lato, ne condiziona l’evoluzione imponendo continui investimenti, dall’altro offre nuove opportunità sia nel velocizzare standardizzare i processi di erogazione sia in termini di accesso a nuove soluzioni operative.
In questo contesto, assume dunque un ruolo sempre maggiore la funzione di pianificazione e controllo che non può che essere considerata un unicum nell’ambito aziendale rispondendo alla necessità di pianificare, monitorare e correggere in tempi ormai rapidissimi ricorrendo anche a metriche non solo economiche ma di performance che consentano comprendere in tempo reale l’andamento dell’azienda rispetto agli obiettivi clinici ed economici.
Modelli di contabilità analitica nelle strutture sanitarie: considerazioni evolutive
Prima di esaminare il ruolo della contabilità analitica (COan) nei moderni sistemi di pianificazione e controllo di gestione sarebbe doveroso dissertare sul ruolo e sulle diverse logiche che la COan ha rispetto alla Contabilità Generale (COge). Per ragioni di spazio nel presente lavoro si farà solo un accenno a tali concetti al fine di cogliere le principali distinzioni tra i due sistemi e la diversa logica di impiego.
La gestione di un’impresa (sia essa profit o non profit) si caratterizza, per il compimento di una serie ininterrotta di operazioni ed azioni tra loro coordinate. È quindi intuitiva l’esigenza degli organi preposti alla gestione dell’impresa di disporre di adeguati quadri informativi relativamente alla gestione di tali operazioni, come si vedrà, sotto molteplici profili. Da cui, la necessità di disporre di sistemi di “rilevazione”.
Posto che le imprese devono soddisfare il requisito della sostenibilità economica nello svolgimento delle attività, a prescindere dalla loro mission, si pone l’esigenza di rilevare l’insieme delle attività di produzione e di consumo di beni economici svolte all’interno delle organizzazioni ([1]), guardando sia all’insieme delle operazioni tipicamente economiche, sia a quelle che hanno impatto sulla struttura patrimoniale e che incidono, determinandone modificazioni, sulla situazione finanziaria. Tutto ciò definisce il sistema degli accadimenti di un’azienda, ovvero di tutte le attività, non solo economiche, che vengono svolte dalla stessa ([2]) e ciò avviene nella COge.
La COan, o contabilità dei costi, è invece un sistema che permette di analizzare in dettaglio i costi associati a specifiche attività, servizi o reparti.
I componenti principali della COan analitica in ambito sanitario
I componenti principali della COan analitica in ambito sanitario includono in sintesi:
- centri di costo e centri di ricavo, che si identificano nelle unità organizzative che generano costi e ricavi (UO);
- allocazione dei costi diretti e indiretti, consistente nella ripartizione dei costi direttamente attribuibili a specifiche unità operative produttive e/o di servizio, e dei costi comuni che pure devono essere distribuiti secondo criteri razionali che tengano conto di complessità, risorse assorbite e altri parametri idonei a bilanciare i possibili effetti distorsivi derivanti dall’eventuale applicazione.
- Analisi della redditività per reparto/servizio, consistente nella valutazione dell’efficacia economica delle singole unità operative in termini di margine di contribuzione delle stesse alla copertura degli oneri di struttura ancor prima della valutazione a livello di margine netto che potrebbe risentire della scelta dei parametri di ribaltamento degli oneri generali.
L’adozione di modelli organizzativi che prevedano una COan nelle strutture sanitarie è ormai un elemento imprescindibile per disporre di un quadro informativo idoneo alla consapevole guida dell’azienda. La corretta e puntuale comprensione della struttura dei costi, la capacità di identificare aree di inefficienza, la possibilità di comprendere il reale contributo in termini di margine da parte di ciascuna unità operativa rappresentano ed un quadro informativo a supporto delle decisioni strategiche.
Sebbene l’impostazione tradizionale sia profondamente legata alla necessaria correlazione con i sistemi di governo e responsabilità gerarchico organizzativa, con una visione sostanzialmente verticale dell’organizzazione, oggi ci troviamo ad affrontare sfide nuove ed alla necessità di costruire una visione a matrice dei processi, considerando che l’evoluzione porta a percorsi di cura multidisciplinari ed orizzontali.
L’organizzazione del servizio, la sua qualità, i suoi risultati e la struttura dei costi, la sostenibilità economica rispondono di conseguenza ad una interazione che va progettata e programmata in modo puntuale per essere poi gestita e monitorata in relazione agli obiettivi fissati. In termini diversi i moderni assetti organizzativi delle aziende sanitarie devono fondere i processi di pianificazione e di budgeting con quelli di controllo ed analisi degli scostamenti, in un processo iterativo unico, continuo, e sempre più concomitante con lo svolgimento della gestione. La rilevazione tempestiva di andamenti anomali è infatti una comprensibile esigenza dei manager oltre che ormai un requisito di legge [3] volto a prevenire situazioni di crisi ovvero intercettarne quanto prima possibile gli eventuali segnali.
Un’ulteriore considerazione riguarda il profondo e crescente legame esistente tra le attività di pianificazione e controllo ed i sistemi informativi aziendali (ICT) laddove l’ICT costituisce al tempo supporto alla direzione che deve pianificare e controllare nonché elemento cardine per la corretta rilevazione, archiviazione e gestione di ogni transazione amministrativa e/o gestionale così da realizzare un patrimonio informativo prezioso, in termini di dati analitici da organizzare e gestire, che determina un legame tra le due attività che si esplica in un approccio multidisciplinare generando scambi di competenze e processi partecipati.
La capacità di chi è chiamato a progettare e gestire i sistemi di contabilità analitica, di operare di concerto con chi deve governare i processi ed i sistemi ICT, costituisce infatti elemento chiave nella moderna prospettiva di governo delle aziende sanitarie. E’ infatti necessario considerare che la rilevantissima disponibilità di dati che vengono prodotti quotidianamente in un’azienda sanitaria, deve imporre un razionale impiego delle risorse nel costruire data set e KPI che siano accurati ma significativi per chi si trova in posizioni di governo all’interno dell’azienda evitando di “inondare” l’azienda con report ed informazioni che non solo potrebbero essere non rilevanti ma che, se lette fuori contesto, potrebbero finanche creare confusione nel destinatario.
Inoltre si deve considerare che la produzione di “informazioni organizzate” determina costi sia in termini di risorse tecniche che umane che devono essere sapientemente amministrate in un contesto come quello sanitario che è sempre più carente di risorse finanziarie.
Di contro la selezione opportuna e mirata di indici e indicatori strutturati anche con l’ausilio di piattaforme che consentano analisi di tipo dinamico concomitante, consentono oggi di ottenere dati di tipo predittivo sufficientemente attendibili in grado di intercettare i fenomeni meritevoli di attenzione.
Data warehouse, dati e piattaforme: gli strumenti innovativi per l’evoluzione
Il Policlinico Universitario Agostino Gemelli rappresenta un esempio pionieristico nell’integrazione delle tecnologie avanzate di gestione dei dati con la funzione di pianificazione, controllo e budget, dimostrando come queste innovazioni, unite ad un contesto di forte multidisciplinarietà, possano ottimizzare significativamente il modello di governo delle strutture sanitarie.
Il punto di partenza tecnico per questa evoluzione è rappresentato dalla disponibilità di un Datawarehouse (DWH), ovvero una raccolta centralizzata di dati che consente di archiviare, gestire e analizzare grandi volumi di informazioni provenienti da diverse fonti.
Attraverso opportuni meccanismi di integrazione, il DWH viene alimentato da tutti i sistemi informativi aziendali (sia sanitari che amministrativi) mantenendo l’opportuna correlazione delle informazioni.
Per garantire la qualità necessaria dei dati sono stati progettati complessi sistemi che prevedono rigide procedure automatiche che sistematicamente (di regola in orario notturno) vanno ad alimentare il DWH. Queste procedure, chiamate ETL (Extract, Transform, Load), vengono continuamente monitorate anche con altre procedure di controllo preposte ad intercettare e correggere eventuali errori e/o malfunzionamenti del processo di acquisizione. Tutto ciò contribuisce ad assicurare che i dati siano accuratamente acquisiti al DWH, trasformati resi disponibili, mantenendo la loro integrità e facilitando l’estrazione di informazioni necessarie alla compiuta conoscenza dell tessuto aziendale.
Per avere un’idea del patrimonio informativo che queste architetture possono rendere disponibili, si citano solo alcuni dei principali dati che caratterizzano il DWH del Policlinico Gemelli: ogni giorno al Policlinico Gemelli vengono registrati oltre 9.000 episodi di cura che si traducono in 300.000 “transazioni” (operazioni) ogni ora sulla base dati.
Se da un lato è quindi facile comprendere la ricchezza informativa che è possibile estrarre da una architettura ben organizzata che rende disponibile questo patrimonio di dati, dall’altro risulta evidente come sia necessario progettare una infrastruttura informativa in grado di fornire solo quelle informazioni utili, e ritemute strategiche per la Direzione, che opportunamente sintetizzate e rappresentate, devono poter fornire un contributo informativo razionale, di facile accesso anche a soggetti non particolarmente vocati alla lettura di dati complessi, che sia anche opportunamente profilato in relazione alle specifiche articolazioni aziendali.
Il rischio sarebbe altrimenti quello di sommergere gli utenti con una moltitudine di dati non solo di difficile lettura ma che potrebbero finanche generare confusione o prestare il fianco ad interpretazioni non univoche con il rischio, neppure remoto, di ottenere effetti negativi in termini di motivazione e focalizzazione rispetto agli obiettivi fissati.
Tra i diversi benefici che questa infrastruttura apporta nella progettazione dei moderni sistemi di pianificazione e controllo sono certamente da evidenziare alcuni aspetti che concorrono a determinare le condizioni migliori per il perseguimento degli obiettivi strategici di un’azienda.
L’integrazione di un DWH e di un Data Lake House consente una visione dettagliata e completa dei costi associati a specifiche attività, servizi o reparti. Questa comprensione approfondita permette di identificare le aree di inefficienza e di implementare strategie di ottimizzazione delle risorse e degli asset.
La possibilità di effettuare il monitoraggio e la valutazione delle performance contribuendo alla costruzione di KPI (Key Performance Indicators) specifici rappresenta un altro degli elementi di valore di un sistema fondato sulla completa integrazione del DWH con la funzione di pianificazione e controllo. L’accesso a dati accurati, ed in tempo reale, facilita il monitoraggio continuo delle performance operative e finanziarie.
Gli strumenti avanzati di data analytics permettono di analizzare i KPI e di valutare l’efficacia delle diverse unità operative, supportando decisioni strategiche più informate. Le capacità analitiche avanzate offerte dal DWH consentono di effettuare previsioni accurate e di sviluppare modelli predittivi.
Questo supporto decisionale è cruciale per pianificare interventi strategici e per adattare il contesto aziendale rispetto ai rapidi cambiamenti connessi con l’evoluzione del mercato di riferimento sia che si tratti di cambiamenti di regolatorio sia che si modifichi il mercato competitivo nel quale opera l’azienda.
La costruzione di strutture dati funzionali alla comprensione dei processi è in definitiva il primo presupposto oggi per la costruzione di piattaforme da utilizzare sia nella fase di pianificazione sia in sede di controllo. Ed è in questa fase che la collaborazione fra la struttura ICT e la funzione di pianificazione e controllo deve convergere nella costruzione di ontologie corrette, scalabili ed integrate in una progettazione olistica.
L’infrastruttura informativa
La progettazione dell’infrastruttura informativa con cui le informazioni sono rese disponibili agli stakeholder aziendali si è sviluppata attraverso le fasi seguenti, fra loro strettamente interconnesse.
Alla base del progetto vi è la costruzione di un modello contabile orientato alla gestione operativa elaborato dalla funzione preposta alla Pianificazione strategica e di budget nonché al Controllo dei risultati della gestione. La progettazione delle linee di sviluppo della COan in coerenza con l’architettura organizzativa dell’azienda è poi interamente calata nella struttura dei sistemi informativi sanitari ed amministrativi, mediante realizzazione di specifici data mart che i sistemi ETL aggiornano con sistematicità.
La struttura dei centri di costo, unitamente ad una chiara articolazione dei centri di responsabilità è supportata da un insieme di procedure che garantiscono l’efficace produzione dei dati che vanno ad alimentare il DWH.
Il tutto è ulteriormente integrato con indicatori di interesse, che concorrono a definire un quadro informativo, articolato in relazione alle diverse funzioni aziendali, che consente di rendere ai vari livelli gerarchici dell’azienda informazioni necessarie a valutare il progredire delle attività rispetto agli obiettivi pianificati.
Il sistema è oggi in grado di calcolare in modo rapido, e senza manipolazione del dato originale, indicatori complessi stratificati nelle diverse direttrici di analisi. Lo sviluppo di un sistema di indicatori interconnessi, in grado di rappresentare dinamicamente i processi di interesse in modo chiaro ed efficace, consente oggi di individuare i margini di miglioramento nei processi di erogazione della salute e nei conseguenti indicatori economici.
La reportistica è resa disponibile diversificando opportunamente in base alle esigenze del destinatario. In tal senso le informative di tipo “istituzionale” (ex bilanci economici di periodo, elenco KPI per la valutazione della qualità clinica ecc) sono rese mediante i classici supporti cartacei (reportistica “statica”). Le informazioni di natura più operativa ed a spiccata rilevanza gestionale è invece resa disponibile con cruscotti dinamici in grado di rappresentare finanche la performance a livello di singolo intervento chirurgico laddove ad esempio dall’esame di una serie di procedure chirurgiche si abbia evidenza che quelle connesse ad un determinato reparto presentano sistematicamente scostamenti rispetto al benchmark interno (es maggiore durata dei tempi di sala operatoria, maggiore degenza media, maggiori costi per device).
La reportistica di questo genere essendo “dinamica” consente di navigare i dati con facilità intercettando con immediatezza comportamenti che possono risultare anomali ovvero valutare se certi scostamenti rispondono a condizioni dei pazienti realmente più complesse o sono il frutto di disallineamenti da parte operatore rispetto alle best practice.
Un’ampia serie di indicatori è stata progettata dalla funzione Pianificazione e Controllo tenendo presenti gli obiettivi ritenuti più sensibili e, in tal senso, gli indicatori puntano a controllare quei fattori ritenuti critici per il successo organizzazione. Relativamente a detti fattori critici di regola gli indicatori consentono di evidenziare in modo correlato grandezze complesse, quali ad esempio, l’andamento dei consumi di Medical Devices e Farmaci rispetto alla produzione pesata per complessità, l’andamento del margine operativo lordo delle singole unità operative, la ratio di occupazione degli asset e l’andamento della produzione nelle differenti modalità di erogazione; il rispetto di standard nella gestione delle liste di attesa per le patologie più complesse ecc.
Di seguito alcuni sintetici esempi di cruscotti che – per evidenti ragioni – vengono qui rappresentati da immagini “frizzate” del cruscotto navigabile.
Figura 1 – Andamento dell’occupazione delle sale operatorie
Figura 2 – andamento dei consumi di DM e Farmaci
Figura 3 – Esempio di flash report distribuito alle UO Aziendali
Conclusioni
L’analisi presentata pone in evidenza l’importanza per le strutture sanitarie di adottare modelli avanzati di pianificazione, budgeting e controllo di gestione dotandosi di modelli di contabilità analitica supportati da tecnologie di data analytics ed infrastrutture IT come i data warehouses ed i data lake houses. Un approccio manageriale che non consideri tali nuovi strumenti si troverebbe ad operare con il rischio di reagire con grave ritardo rispetto a cambiamenti del mercato ovvero a comportamenti di unità aziendali non completamente in linea con gli obiettivi strategici. In tal senso si può affermare che questi strumenti rappresentano ormai un requisito fondamentale per garantire la sostenibilità economica e l’efficacia operativa delle strutture sanitarie oltre che per soddisfare le prescrizioni normative recentemente introdotte dal D.Lgs n. 14/2019 in tema di adeguatezza degli assetti organizzativi relativamente ai quali gli amministratori ed i collegi sindacali sono oggi chiamati a valutazioni molto più strutturate.
Le piattaforme di data analytics, quando progettate adeguatamente ed integrate efficacemente con i data warehouses, offrono la capacità di condurre analisi di costi dettagliate, monitorare le performance in tempo reale e supportare decisioni strategiche basate su dati predittivi e prescrittivi. Queste capacità sono cruciali per affrontare le sfide di una domanda crescente di servizi sanitari specializzati e costosi, specialmente in un contesto di risorse limitate e consentono di assolvere alla ormai imprescindibile esigenza di intercettare sul nascere fenomeni che possono determinare crisi aziendali anche significative.
È importante evidenziare come questo approccio rappresenti un cambiamento sostanziale
Le strutture sanitarie che riusciranno ad integrare queste tecnologie e competenze all’interno dei loro processi operativi e decisionali saranno meglio equipaggiate per affrontare le sfide future, garantendo una gestione sanitaria di alta qualità ed economicamente sostenibile. La transizione verso un sistema informativo integrato e analiticamente avanzato rappresenta quindi non solo una scelta strategica, ma una necessità imprescindibile per l’evoluzione del settore sanitario.
Note
- “Corso di economia aziendale” di Giuseppe Airoldi, Giorgio Brunetti, Vittorio Coda, Ediz. Il Mulino, 2020 ↑
- Giuseppe Airoldi, Giorgio Brunetti, Vittorio Coda, op. cit. ↑
- La Direttiva comunitaria 1023/2019 (c.d Direttiva Insolvency) ha determinato nuove specifiche previsioni in termini di adeguatezza degli assetti organizzativi modificando l’art 208 del c.c ed introducendo all’art 3 c. 2 del D.Lgs n 14/2019 specifiche previsioni cui fare riferimento in tal senso. ↑
