Un anno di Coronavirus è stato decisivo per accelerare la rivoluzione digitale del sistema sanitario italiano in chiave europea. E così che il 2021 dovrebbe essere l’anno di realizzazione di una piattaforma nazionale, di un data lake unico dei dati di salute di tutti gli italiani in forma aggregata e anonima, come prevede la legge sul Fascicolo Sanitario Elettronico fin dal 2013.
L’accordo firmato a dicembre tra Ministero della Salute e il Cineca va in questa direzione. In Italia potrebbero coesistere quindi due piattaforme: una a carattere predittivo, con dati anonimizzati; l’altra, già esistente, con dati nominativi a carattere economico, fiscale e amministrativo. Per i dati clinici nominativi, la legge prevede piattaforme regionali-aziendali, che la vaccinazione anti-Covid potrebbe essere l’occasione per completare.
FSE e vaccino anti Covid-19
La piattaforma del Fascicolo Sanitario Elettronico – che l’attuale bozza di recovery fund si propone di completare in tutte le Regioni – è senza dubbio la più importante risorsa informativa di cui dispone attualmente il sistema sanitario nazionale, l’unica in grado di gestire efficacemente le relazioni con i cittadini, così come già gestisce a livello regionale le normali vaccinazioni. Le vaccinazioni che ho fatto per l’epatite A e B e per il tifo sono normalmente registrate sul mio Fascicolo Sanitario Elettronico dove vengono indicate date e scadenze.
Se 30 milioni di italiani dispongono già del Fascicolo (dati del Ministero della Salute-AgID), cioè metà della popolazione del paese, non vi è dubbio che la vaccinazione COVID dovrebbe venire registrata e programmata sulle piattaforme regionali del Fascicolo, già collegate alla Tessera Sanitaria e all’Anagrafe Sanitaria Nazionale per i comportamenti sanitari e farmaceutici dei cittadini italiani. Ovviamente la situazione assolutamente emergenziale ammette eccezioni e interventi straordinari, ma la direzione corretta è senz’altro quella appena descritta.
Questa dovrebbe essere anche l’occasione per completare rapidamente, in settimane e non in mesi o anni, le piattaforme regionali di Campania, Molise, Calabria e di alcune altre regioni, dove di fatto non è ancora possibile per i cittadini, se non a livello sperimentale o con un accesso limitato ai dati, attivare l’FSE. Per permettere a grandi regioni, come il Lazio e il Piemonte, di attivare i Fascicoli per tutti i cittadini.
Figura 1 – Il FSE in Italia, quarto trimestre 2020 – Agenzia per l’Italia Digitale
FSE: cosa cambierà nel 2021
Un polo nazionale di aggregazione e di elaborazione dei dati raccolti dal FSE in formato anonimo, con tecniche di AI, con analytics basati sul machine learning: è l’obiettivo dell’accordo dell’11 dicembre 2020 tra Ministero della Salute e il Cineca, il Consorzio Interuniversitario per il Calcolo Automatico.
I dati dovrebbero essere estrapolati da unico data lake che, in una prospettiva a medio termine, raccoglierà tutte le informazioni provenienti delle interazioni medico-paziente e quelle autoprodotte dal cittadino per la salute. Con una priorità assegnata alla messa in sicurezza delle persone anziane e al ciclo del controllo della salute dei bambini e dei ragazzi.
Cineca è per altro il principale operatore pubblico ICT che gestirà il nuovo supercomputer Leonardo allestito nel Tecnopolo di Bologna, nell’ambito del progetto europeo EuroHPC, per creare la più grande infrastruttura di calcolo ad alte prestazioni (HPC) e per sviluppare le tecnologie machine learning e di big data analytics.
Video: Cosa è il progetto EuroHPC (Inglese)
Inoltre è componente importante del network Assinter e AssinterAcademy, quindi anche un raccordo operativo con le società ICT in House delle Regioni, protagoniste del FSE, e con i centri di ricerca universitari. Nelle prossime settimane sono prevedibili già azioni attuative dell’accordo destinate a dare ulteriore solidità alla rete del FSE in contesto di stretta collaborazione con Ministero e Regioni.
In Italia potrebbero coesistere due piattaforme, necessariamente distinte perché trattano dati qualitativamente diversi e per ragioni etiche, scientifiche e di cultura della salute: quella dei dati di salute e quella dei dati amministrativi e di economia sanitaria. La prima, a carattere predittivo, di sorveglianza epidemiologica e base di conoscenza sulla salute degli italiani, che processa dati necessariamente aggregati e anonimizzati; la seconda, già esistente, che tratta dati nominativi a carattere economico, fiscale e amministrativo.
Per i dati clinici nominativi, invece, le piattaforme non possono che essere regionali-aziendali, come prevede la legge, che mette in capo alle Regioni e alle loro aziende sanitarie la prevenzione e la cura dei cittadini e stabilisce che la conoscenza dei dati individuali è riservata – con il consenso degli stessi cittadini – ai medici di famiglia a quelli specialisti. L’unica eccezione è rappresentata dal nodo nazionale delle Regioni in sussidiarietà (Abruzzo, Campania, Calabria e Sicilia) che, di fatto, è un nodo interregionale, perché si presume che queste regioni potranno poi sviluppare autonomamente le loro piattaforme informatiche del Fascicolo. L’accordo Ministero-Cineca è una novità in questo contesto.
Video – Cos’è il Fascicolo Sanitario Elettronico – Webinar Formez PA
Il grafo del Fascicolo Sanitario Elettronico
La forma di rappresentazione del Fascicolo sanitario elettronico non è un file, un software o un device e neppure un’app. È un grafo, una forma particolare di manifestazione della rete.
I grafi sono composti esclusivamente da tre elementi: nodi, hub e link, come ci hanno insegnato il fisico Albert László Barabási nel fondamentale ‘Link. La scienza delle reti’[1], e prima di lui Leonhard Euler, più conosciuto come Eulero, il grande matematico settecentesco.
I nodi di questo grafo-FSE sono i cittadini e i medici curanti (da non confondere con le professioni mediche, che appartengono al mondo della burocrazia sanitaria). Gli hub sono i punti di aggregazione, dove i dati dematerializzati della storia clinica individuale vengono processati e stivati: i repository aziendali, regionali, nazionali che generano informazioni e servizi per la cura personalizzata ma anche per la ‘cura’ della comunità (governance, sorveglianza epidemiologica, ricerca, prevenzione e previsioni future, ovvero il vasto campo degli algoritmi predittivi e probabilistici[4]).
Cosa manca al grafo dell’FSE
Questo nostro “Google della sanità” risulta però incompleto in quattro dimensioni o stadi:
- la diffusione su tutto il territorio nazionale del collegamento con medici e cittadini (dispiegamento del grafo in tutte le regioni d’Italia sulla base del progetto di interoperabilità);
- la completezza dei link con tutti i nodi dei medici curanti (insisto su questo concetto di nodo-medico curante perché anche un referto di radiologia o laboratorio è firmato da un medico curante e non da un tecnico o da una figura amministrativa[5]);
- la gestione dei dati dematerializzati per la cura dell’assistito;
- la gestione dei dati dematerializzati per la cura della comunità locale, regionale e nazionale.
Anche in questi casi e nell’ambito di questi stadi dell’FSE è corretto avvalersi di grafi. Ognuno di noi si muove, vive, si prende cura di sé (questo è l’argomento che ora ci interessa) all’interno di un grafo dinamico e individuale e di link (lo stadio 3) che si attivano e si chiudono nell’attualità e nel tempo. Ci linkiamo costantemente con altri individui che sono parte costitutiva del nostro ambiente vitale: persone, conoscenti, familiari, cioè con la comunità personale di riferimento. Ci colleghiamo con noi stessi e con i nostri wearable, con i quali formiamo grafi di relazioni. Poi, certo, interagiamo, in questo grafo individuale, con i professionisti: medici, burocrazia sanitaria, operatori di sanità del sistema locale di assistenza.
Cos’altro è la “presa in carico del paziente” se non l’attivazione di un grafo di link assistenziali che collega questi diversi mondi: noi, i nostri cari (compreso i caregiver) e i punti di riferimento del sistema locale di assistenza?
Qui l’intelligenza artificiale (AI) porta a due prime estrapolazioni algoritmiche, facendo interagire i nostri dati attuali di salute (Patient Summary):
- con la nostra intera storia clinica individuale disponibile (una interazione tra la ‘memoria RAM’ e il ‘disco fisso’ del FSE) utilizzando sistemi di AI in grado di estrarre conoscenze dai dati già disponibili (knowledge extraction);
- con i big data della comunità (locale, nazionale, globale), attraverso tecniche di big data analysis. Anche queste interazioni possono essere rappresentate da grafi dinamici.
Il grafo del FSE è in Italia a un buon punto di realizzazione, anche se incompleto nello stadio 1, che vede impegnate le Regioni assieme alle società ICT regionali e Sogei-MEF con il nodo di sussidiarietà centrale. In questo stadio il Ministero della Salute sta intervenendo efficacemente. Il grafo del FSE è stato poi rafforzato nello stadio 2 attraverso due interventi normativi importanti: i decreti emergenziali COVID, che rendono attivi gli FSE nelle reti regionali indipendentemente dal consenso espresso dal cittadino; il provvedimento ministeriale per la diffusione e la regolamentazione della telemedicina, poiché anch’esso incentiva indirettamente l’utilizzo del Fascicolo.
Inizia poi a definirsi, sulla base di un approccio razionale alle tecnologie analitiche e di intelligenza artificiale, il grafo dello stadio 3.
È invece assolutamente carente la configurazione architettonica dello stadio 4, strategico per la governance sanitaria, perché resta l’impianto di un sistema informativo sanitario nazionale basato sui flussi amministrativi e segmentato in diversi registri e raccolte settoriali, per silos verticali e territoriali, di dati aggregati e anonimi: i cosiddetti Real World Record, ovvero i dati reali di salute dei cittadini.
La conferma di quanto detto si ha, oltre che nella gestione dei dati COVID, nel recente provvedimento della Presidenza del Consiglio dei Ministri sul ‘Sistema informativo per la Vaccinazione da COVID19”, dove c’è scritto che “Sarà quindi necessario implementare le risorse informative di cui dispone attualmente il sistema sanitario nazionale, anche attraverso la predisposizione di nuove piattaforme progettate ad hoc. In particolare, gli elementi necessari da integrare riguardano le modalità di gestione della relazione con i cittadini dal momento della chiamata attiva/prenotazione fino alla fase di somministrazione e sorveglianza”[6].
FSE: l’architettura della Smart Health post Covid-19
Il grande grafo del Fascicolo Sanitario Elettronico degli italiani si va quindi configurando con una rapidità superiore a quella prevedibile un anno fa, quando la sua evoluzione ristagnava.
Quello che certamente occorre in questo primo semestre 2021 è un uso mirato ma importante delle risorse finanziarie rese disponibili dal Recovery Fund per completare l’architettura (aziendale-regionale-nazionale) della rete digitale della sanità italiana, unica condizione per una trasformazione strutturale del SSN in senso Smart Health. Il mercato ICT, in particolare quello nazionale, ha così la grande occasione per industrializzare una nuova stagione di sanità digitale interconnessa e certificata con moderni standard europei. La sanità italiana è prevalentemente a base analogica e quindi a ‘bassa comunicazione’. Ciò corrisponde a un sistema sanitario ad alto tasso di burocratizzazione, fatte salve le formidabili competenze medico scientifiche di cui l’Italia dispone.
Il passaggio a una Smart Health ad Alta Comunicazione presuppone che l’enorme sforzo di dematerializzazione dei dati e delle informazioni in corso si trasformi in una capitalizzazione degli eDati e dei Big Data. Solo così il cittadino-utente potrà gestire il proprio stato di salute, il medico potrà garantire un percorso di cura, il sistema sanitario potrà essere governato con una crescita straordinaria di informazioni utilizzabili in tempo reale. Tutte le tecniche di AI, di BigData Analytics, di Machine Learning servono soltanto a questo.
Ha certamente ragione il Direttore dell’UoC “Tecnologie sanitarie ed innovazione tecnologica” della Fondazione Policlinico Universitario “Agostino Gemelli”, Giovanni Arcuri, quando afferma che “la capacità di raccogliere dati digitali è progredita molto più rapidamente del nostro modo di gestirli e metterli a valore”. Il Fascicolo Sanitario Elettronico è però la grande occasione per colmare questo divario. È la grande architettura della nuova sanità Smart Health del dopo Covid-19.
Fig. 2 – Il Fascicolo Sanitario Elettronico nel nuovo Sistema Informativo Sanitario
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- Albert László Barabási, Link. La scienza delle reti, Einaudi 2004 (titolo originale: Linked: How Everything Is Connected to Everything Else and What It Means for Business, Science, and Everyday Life) ↑
- Königsberg, oggi Kalingrad, nel Settecento era una città della Prussia orientale attraversata da un fiume che, biforcandosi, creava due isole: per collegarle, erano stati costruiti sette ponti. Nel Settecento, si cercava la possibilità di compiere un percorso attraversando tutti i ponti della città passando per ognuno di essi una (e una sola) volta. Alla semplicità dell’enunciato, non corrispondeva un’altrettanto semplice soluzione matematica. Di qui la teoria di Eulero: un grafo può essere percorso, toccando una e una sola volta tutti i nodi (in questo caso, la terra ferma) solo se tutti questi nodi hanno un numero di collegamenti pari, o due di essi sono di grado dispari. ↑
- Così come i dati di un’organizzazione possono essere gestionali, di processo, amministrativi, questi ‘dati reali’ si scompongono in una gamma di sottodati: clinici, omici, di imagining, comportamentali, emozionali. Possono inoltre essere il risultato di un’interazione medico-paziente o di un’interrogazione più o meno diretta al paziente (PROMs – Patient Reported Outcome Measures e PREMs – Patient Reported Experience Measures) oppure direttamente autoprodotti dal cittadino-paziente, ad esempio sul Taccuino-FSE. ↑
- Le previsioni sulla sanità e la salute di una comunità (come peraltro la possibilità di curare una malattia) non saranno solo a base predittiva, quindi frutto di intelligenti interrogazioni algoritmiche di una sterminata base dati, ma anche probabilistiche, come la scienza quantistica e delle particelle ci insegna. Tra mille soluzioni si cerca di predire quella che probabilmente è la più attendibile. ↑
- Il medico è un tecnologo della salute, non un tecnico. La tecnologia opera una trasformazione di informazioni emozionali-ambientali (del paziente) in informazioni scientifiche e questa operazione ‘taumaturgica’ non è mai ‘tecnica’ o settoriale, come per altro la stessa scienza medica cerca con costanza di spiegare a amministratori e politici. ↑
- Presidenza del CDM, Ministero della Salute, Agenas, Aifa, ISS, “Elementi di preparazione e implementazione delle strategie vaccinali”, Dicembre 2020. Il grassetto nel testo riportato è mio. ↑
