La sostenibilità del sistema sanitario nel futuro prossimo è altamente compromessa da numerosi fattori concomitanti.
I più importanti sono legati all’evoluzione demografica, sia per l’invecchiamento della popolazione che per la trasformazione delle famiglie e per lo spopolamento delle aree remote.
Circa due terzi degli ottantenni è affetto da almeno tre malattie croniche gravi con limitazioni motorie e sensoriali, mentre il numero di anziani soli è in continuo aumento. A ciò si aggiunge che i soggetti vulnerabili risentono più di altri della crisi economica e della scarsità di fondi nel settore sociale facendo ulteriormente aumentare il ricorso ai servizi sanitari. Circa l’80% della spesa sanitaria riguarda le malattie croniche, dentro e fuori dall’ospedale, con cure di lungo periodo e problemi di scarsa aderenza ai piani terapeutici concordati.
Su questo substrato si innestano altri fenomeni, come il pensionamento dei professionisti sanitari e sociali non adeguatamente rimpiazzati. Infine le cure sono sempre più complesse e più efficaci, ma anche più costose: farmaci potenti, medicina personalizzata anche in base agli aspetti genetici.
L’importanza delle tecnologie digitali
Quello che si prospetta nel medio periodo è un vero e proprio “tsunami”: le tecnologie informatiche e dispositivi medici rivestono senza dubbio un ruolo determinate per rimanere a lungo “sulla cresta dell’onda” con una velocità adeguata per non farsi sopraffare dalla velocità con cui evolve il bisogno di cambiamento.
Oggi le tecnologie digitali rappresentano infatti un fattore chiave per supportare insiemi di operatori sanitari e sociali frammentati in diverse strutture sul territorio che gestiscono cittadini-pazienti “engaged” rispetto al percorso di cura e più in generale nella diffusione di nuovi modelli organizzativi, ispirati di volta in volta a varie prospettive, come il chronic care model, l’integrated care, il care manager, il medico esperto, il paziente esperto, la rete sociale di solidarietà e i Percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali (PDTA) sulle diverse patologie.
I percorsi diagnostici, terapeutici e assistenziali (pdta)
In questa trasformazione epocale i PDTA meritano una particolare attenzione, in quanto rappresentano gli strumenti di gestione clinica usati dai medici per definire l’insieme ottimale degli interventi nel contesto applicativo locale, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse professionali e tecnologiche a disposizione.
Nei PDTA vengono specificati gli obiettivi, i ruoli e le attività di ogni attore; la loro adozione permette ai partecipanti di essere più consapevoli del processo di assistenza complessivo e di interagire in modo più sistematico. Inoltre un appropriato supporto tecnologico progettato a partire dai PDTA può assicurare un coordinamento più efficace non solo tra le attività mediche ma anche tra queste ultime e i diversi processi collegati, consentendo la programmazione del lavoro infermieristico o amministrativo, favorendo la standardizzazione degli input e la misura degli output, rendendo quindi più efficiente l’utilizzo delle risorse.
L’elevata variabilità delle caratteristiche di ciascun paziente e il sovrapporsi di più patologie rende tuttavia impossibile interpretare i PDTA come procedure rigide, in quanto occorre preservare la possibilità di adattare i percorsi da parte dei professionisti in funzione delle contingenze specifiche che si trovano ad affrontare.
Il diario di bordo del paziente digitale
Uno strumento fondamentale per gestire con efficacia i percorsi individuali attraverso i diversi PDTA armonizzati dovrà essere una componente inserita nel sistema informativo locale, un “diario di bordo digitale” in cui i dati siano gestiti in modo organico secondo i principali PDTA. Il diario può tenere traccia di tutti i contatti formali del cittadino con il sistema sanitario e sociale e seguire tempestivamente il ciclo di vita delle attività (attese, ordinate, programmate, eseguite, segnalate, ecc.), in modo simile a come avviene ad esempio per la cartella clinica ospedaliera.
Questo approccio, adottato progressivamente nel corso degli ultimi quindici anni da molte strutture ospedaliere e poi esteso anche al territorio dalle organizzazioni più reattive (es. Kaiser Permanente), può facilitare il lavoro congiunto dei diversi operatori sanitari e sociali coinvolti nell’assistenza al cittadino e può aiutare a seguire meglio il cittadino nelle sue attività di autocura.
Il diario ideale è alimentato dagli operatori sanitari e sociali e dai cittadini stessi; ognuno accede secondo le proprie credenziali, con viste ed autorizzazioni adattate al proprio profilo.
Non solo: una sua digitalizzazione efficace permette ai PDTA di dare un contesto clinico ad una massa di dati sempre più vasta, in cui altrimenti si fatica a navigare. Infatti il diario deve contenere tutti i dati grezzi clinici e amministrativi raccolti durante i contatti in presenza o in remoto (per telefono, e-mail o altri canali), le loro interpretazioni e le decisioni prese dagli operatori che potrebbero influenzare il piano di assistenza individuale (ad es. di obiettivi e regime terapeutico, prescrizione di farmaci o test diagnostici, richieste di ulteriori consultazioni con altri attori, calendario dei prossimi contatti). Inoltre può essere immerso in una App “gestionale” del cittadino, che da una parte lo guida nella comprensione e nella gestione dei suoi problemi di salute e del suo percorso di cura, dall’altra registra le attività di autocura, le misure raccolte dai dispositivi domiciliari e le interazioni con il sistema.
Il diario pertanto si differenzia dal Fascicolo Sanitario e si affianca ad esso, in quando è di supporto alla gestione corrente del processo di cura e all’interpretazione di una mole enorme di dati ben organizzati secondo i punti di vista dei diversi utenti (cittadini compresi).
Ripensare i modelli di cura
La costruzione in corso dell’infrastruttura digitale per la salute sulle procedure più operative (come prescrizioni e referti) è a buon punto in tutto il Paese e molte soluzioni tecnologiche in grado di supportare il cambiamento sono ormai disponibili, anche se non ancora utilizzate in modo adeguato.
Le grandi multinazionali della rete stanno già sperimentando massicciamente sul campo delle efficientissime App del cittadino, supportate dall’intelligenza artificiale, capaci di sistemi di raccogliere i dati (a posteriori) dalle diverse fonti primarie di routine. A breve verranno introdotte sul mercato, ma senza il collegamento (a priori) con i PDTA si rischia che i dati rimangano frammentati, senza un filo conduttore.
Ormai è ampiamente dimostrato in tutto il mondo che non esistono scorciatoie: tentare di forzare la strada del cambiamento strutturale del sistema sanitario e sociale tramite approcci guidati dalla tecnologia porta a fallimenti sicuri, con flop anche di miliardi di euro.
Ogni trasformazione del sistema sanitario e sociale deve partire da un ripensamento dei modelli di cura (disruptive health innovation) e deve coinvolgere in modo consapevole prima di tutto gli operatori del settore e i cittadini, con una visione per processi e una logica di presa in carico cronologica multidisciplinare, per affrontare correttamente le problematiche odierne della sanità italiana.
Solo con un utilizzo pieno dei PDTA nell’organizzazione del sistema sanitario e sociale (e quindi nel corrispondente sistema informativo) si può ottenere che la massa dei dati possa essere predisposta secondo precisi contesti clinici e organizzativi, per:
- costruire viste secondo i profili di ogni operatore e al cittadino,
- supportare gli operatori nelle proprie decisioni,
- rendere il cittadino più consapevole e attivo rispetto al proprio percorso di salute,
- seguire sistematicamente il cittadino e i caregiver informali nell’autocura,
- fornire ai manager misure tempestive orientate al valore (value based care) sull’andamento dei processi di cura e di assistenza.
Le tre dimensioni fondamentali dei PDTA
Il sovrapporsi di situazioni che coinvolgono molteplici PDTA (specialmente nell’anziano), rende necessario affrontare al più presto la loro armonizzazione, individuando all’interno di diversi PDTA fasi simili dal punto di vista organizzativo e informativo che possano permettere di predisporre un supporto tecnologico efficace coerente attraverso i diversi PDTA, sia per i professionisti della salute nel loro lavoro quotidiano, sia per il paziente con i suoi caregiver informali.
In sintesi occorre uno sforzo straordinario per approfondire sia gli aspetti comuni a tutti i PDTA (che includono normativa, etica, formazione e qualità), sia le tre dimensioni fondamentali dei PDTA:
- dimensione clinica, associata ad uno specifico bisogno assistenziale per uno stadio di una specifica patologia o ad una situazione sanitaria; questa dimensione è consona agli specialisti di dominio (cioè alle diverse discipline mediche e sanitarie);
- dimensione organizzativa, correlata ad uno specifico assetto attraverso cui erogare prestazioni assistenziali che rispondano in modo sostenibile al bisogno manifestato dal paziente; questa dimensione riguarda principalmente il management;
- dimensione tecnologica, correlata a infrastrutture di supporto, applicativi, apparecchiature diagnostiche e sensori, che faciliti la collaborazione tra gli attori e – se del caso – l’esecuzione di attività a distanza (es. telemedicina); questo è il dominio dei tecnologi.
Ma soprattutto occorre raggiungere una visione moderna, sistemica ed olistica, per mettere esplicitamente in relazione (nell’ambito di ogni PDTA e attraverso i diversi PDTA) i bisogni di cambiamento dal punto di vista organizzativo (unmet needs) con le soluzioni tecnologiche disponibili e con i criteri di misurazione basati sul valore.
