La digitalizzazione dei fascicoli sanitari è un elemento fondamentale della modernizzazione del sistema sanitario nazionale al quale sono stati destinati tramite il PNRR 1,3 miliardi di euro. Purtroppo, l’adozione di questo importante strumento, sia da parte delle strutture sanitarie nazionali e locali sia da parte dei cittadini, lascia ancora a desiderare in Italia, dove problematiche relative alla standardizzazione dei sistemi informativi e a un’adeguata formazione del personale e dei pazienti stessi nell’accedere e sfruttare al meglio la tecnologia ritardano notevolmente la sua diffusione. Cerchiamo di capire perché questo è un problema da non sottovalutare.
PNRR, un grande passo verso la Sanità digitale: obiettivi e sfide
La digitalizzazione della storia sanitaria di un paziente e la sua concentrazione in un dossier unico, il fascicolo sanitario elettronico (FSE), completo e facilmente aggiornabile, rendono la gestione delle condizioni mediche dell’assistito molto più efficace. La letteratura presenta almeno tre aspetti che contribuiscono al valore di questa tecnologia: anzitutto la sua funzione di supporto alle decisioni dello staff medico; in secondo luogo, il suo contributo a una comunicazione più efficiente tra staff medico e paziente e a una gestione ottimale dei dati; e infine meccanismi indiretti come il coordinamento della cura.
Il Fascicolo sanitario elettronico come supporto alle decisioni dello staff medico
Il primo aspetto è probabilmente quello più enfatizzato nella letteratura del settore, in quanto l’effetto può essere notevole. Il medico curante può consultare il quadro clinico completo fornito dal FSE con semplicità, condividerlo con colleghi specialisti e altro staff medico e, con il supporto di algoritmi, ridurre l’incidenza di eventuali errori, ad esempio evidenziando la presenza di più patologie (comorbidità), intolleranze, allergie, errori di dosaggio o potenziali interazioni che possono sfuggire tra più farmaci prescritti. Ma il supporto allo staff clinico potrebbe andare anche oltre, includendo suggerimenti automatizzati, ad esempio, su comuni tipologie di monitoraggio post-operatorio, nel rispetto delle linee guida più aggiornate, minimizzando così le deviazioni dalle pratiche migliori e suggerendo screening, test e farmaci per migliorare la diagnosi o la terapia (Payne et al. 2003, Zhang et al. 2015).
Il FSE per una comunicazione più efficiente tra medici e paziente
Il secondo aspetto su cui si sofferma la letteratura è quello della comunicazione. Si consideri il caso di un paziente ospedalizzato – teoricamente il più semplice da gestire dal punto di vista della comunicazione, in quanto tutto lo staff medico è presente sul posto. In realtà una comunicazione sbagliata, anche per un problema apparentemente banale come la leggibilità della grafia di un medico, è più comune di quanto si possa immaginare (Atasoy et al. 2019) ed è immediatamente risolvibile con un FSE cui avrebbero accesso sia i medici ordinanti, che compilano le prescrizioni, sia gli infermieri, che provvedono al reperimento e la somministrazione ai pazienti. Si avrà poi un impatto ancor maggiore nei casi in cui (e fortunatamente si tratta della grande maggioranza) il paziente non sia ricoverato in ospedale: la consultazione asincrona del FSE dalle parti interessate consentirà di sostituire la comunicazione diretta, solo a volte necessaria e spesso comunque limitata dalla disponibilità e la facilità di raggiungimento delle due parti. Grazie al FSE il paziente ha tutta la propria documentazione pronta per essere presentata se richiesta (si pensi ad esempio a certificazioni mediche come referti, vaccinazioni o prescrizioni). Il paziente potrebbe anche utilizzare il FSE per ricevere un promemoria quando deve assumere un farmaco, migliorando l’efficacia del trattamento.
Il FSE contro la frammentazione e per la personalizzazione della cura
Ultimo aspetto importante da considerare è la frammentazione della cura da parte di diversi enti. Se il medico di famiglia, il personale medico dell’ospedale, il farmacista, altro personale medico specializzato hanno accesso solo a dati provenienti dalla propria struttura di riferimento o a dati ogni volta forniti dal paziente in modo più o meno accurato, tutto il processo di cura del paziente ne risentirà. Il FSE consente l’inserimento e l’accesso ai dati da diverse parti senza ostacoli o interruzioni, coordinandole in maniera efficiente, riducendo errori o esami ridondanti.
La frontiera della ricerca guarda poi ad un ulteriore aspetto positivo della digitalizzazione dei fascicoli sanitari, e cioè la personalizzazione della cura (Horwitz et al. 2018). Grazie a tutte le informazioni dettagliate del profilo medico del paziente si può pensare come egli, nello specifico e non secondo le linee guida generali più aggiornate, risponderà ad un determinato trattamento. E di ciò non beneficia solo il singolo individuo, ma anche la comunità in generale, in quanto l’analisi di dati aggregati su come determinate caratteristiche individuali influenzano il decorso di una malattia o la reazione ad una cura apre la porta a scoperte ed innovazioni che oggi non potremmo neanche vedere (Jensen et al. 2012).
I fattori che frenano il decollo del FSE
Perché dunque, visti i tanti vantaggi, l’adozione a livello nazionale del FSE non decolla?
I costi
Sicuramente il fattore costi è gravoso. Per consentire una diffusione capillare del sistema occorrono investimenti significativi sia in infrastruttura, ad oggi completamente frammentata, con sistemi locali e regionali incompatibili tra loro, sia in formazione, del personale come dei cittadini, molti dei quali con poca dimestichezza con la tecnologia, sia in servizi di assistenza tecnica al paziente che non riesca autonomamente ad accedere al proprio profilo. Ma il PNRR in questo aspetto dovrebbe aiutare.
La resistenza al cambiamento
Ci sono tuttavia altre considerazioni da fare. Anzitutto il FSE, così come succede spesso per le nuove tecnologie, rivoluziona i flussi di lavoro di un’organizzazione sanitaria e richiede quindi una forte volontà ai vertici manageriali di investire per un ritorno a lungo termine, consapevoli che nel breve termine si dovranno accettare problemi come malfunzionamenti (Wright et al. 2018), manutenzione per tenere aggiornate le migliori pratiche (Shah & Cifu 2018) e resistenza generale al cambiamento (Jha et al. 2009), specie se piuttosto radicale come in questo caso.
I nodi sicurezza e l’applicazione della legge
Un secondo impedimento, altrettanto serio, risiede nella natura dei dati presenti nel FSE. Trattandosi di dati molto sensibili è necessario garantirne la riservatezza, a rispetto delle norme europee. A tale scopo è fondamentale investire nella sicurezza dei sistemi che ospitano il FSE, che deve risultare:
- accessibile in ogni momento ma solo da chi è autorizzato (paziente e personale sanitario, che deve includere medico curante, medici specializzati, staff medico ospedaliero e di cliniche convenzionate, farmacista)
- integro, ovvero non deve essere stato modificato, intenzionalmente o meno, senza autorizzazione.
Ma l’investimento nella sicurezza, che potrebbe essere facilitato dai fondi disponibili tramite il PNRR, non è sufficiente a garantire la privacy dei dati contenuti nel FSE. Ad esempio, evitare che i dati medici vengano condivisi con terze parti non si traduce sempre in requisiti tecnici che limitano l’accesso solo a chi è autorizzato. Spesso la condivisione di dati con terze parti, vietata dal GDPR senza il consenso esplicito ed attivo del paziente, è un problema di applicazione: la legge c’è ma va fatta rispettare, l’eventuale attività di trasferimento di dati va monitorata con una certa frequenza ed attenzione, e vanno emesse le necessarie sanzioni nel caso in cui si verifichino scostamenti da quanto previsto dalla norma. Questo si traduce in personale dedicato e, quindi, in ulteriori costi.
Un problema di fiducia
Altro ostacolo difficile da superare è convincere i pazienti che sono in grado di adattarsi alle novità tecnologiche a fidarsi del sistema, cosa che si riesce ad ottenere solo mostrando serietà e senso di responsabilità nel tempo. Purtroppo, la storia recente dei sistemi informativi sanitari italiani non aiuta: si pensi all’attacco subito il 31 luglio 2021 dalla Regione Lazio, o a quello subito dall’Unità Sanitaria Locale di Padova il 3 dicembre dello stesso anno.
Di fatto, l’affidabilità dei sistemi informativi non è un punto forte della nostra amministrazione. Basti pensare al fatto che una commissione dedicata alla sicurezza delle nostre reti, l’Agenzia per la Cybersicurezza Nazionale (ACN) esiste solo da poco più di un anno. C’è molto da fare e l’auspicio è che questi temi siano affrontati in maniera seria e celere, nell’ambito medico ma anche informativo in generale.
Bibliografia
Atasoy, H., Greenwood, B. N., & McCullough, J. S. (2019). The digitization of patient care: A review of the effects of electronic health records on health care quality and utilization. Annual Review of Public Health, 40, 487-500.
Horwitz, R. I., Charlson, M. E., & Singer, B. H. (2018). Medicine based evidence and personalized care of patients. European Journal of Clinical Investigation, 48(7), e12945.
Jensen, P. B., Jensen, L. J., & Brunak, S. (2012). Mining electronic health records: Towards better research applications and clinical care. Nature Reviews Genetics, 13(6), 395-405.
Jha et al. (2009). Use of electronic health records in US hospitals. New England Journal of Medicine, 360(16), 1628-1638.
Payne, T. H., Hoey, P. J., Nichol, P., & Lovis, C. (2003). Preparation and use of preconstructed orders, order sets, and order menus in a computerized provider order entry system. Journal of the American Medical Informatics Association, 10(4), 322-329.
Shah, S. D., & Cifu, A. S. (2018). From guideline to order set to patient harm. Journal of the American Medical Association, 319(12), 1207-1208.
Wright et al. (2018). Clinical decision support alert malfunctions: Analysis and empirically derived taxonomy. Journal of the American Medical Informatics Association, 25(5), 496-506.
Zhang, Y., Padman, R., & Patel, N. (2015). Paving the COWpath: Learning and visualizing clinical pathways from electronic health record data. Journal of Biomedical Informatics, 58, 186-197.
