Il fascicolo sanitario elettronico (FSE 2.0) è l’architrave della nuova sanità post-Covid, il nuovo medium comunicativo che dovrà sorreggere il sistema sanitario nazionale ridisegnato dopo una pandemia devastante e una grave crisi economica. È lo strumento, quindi, per un profondo cambiamento del welfare nazionale in un’ottica europea e nell’ambito di una cultura della salute partecipativa, preventiva e predittiva.
Un medium a-burocratico perché non più basato sui controlli. Che dovrà consentire al cittadino di “gestire” i propri dati di salute, di conoscere quelli della comunità e di accedere on line ai servizi di prevenzione, cura e presa in carico; di avvalersi di una capillare rete di teleassistenza – telemedicina.
Fascicolo sanitario elettronico 2.0, così l’Italia rilancia sulla Salute digitale
FSE, un cambio di paradigma del sistema sanitario
L’FSE è a tutti gli effetti un cambio di paradigma del sistema sanitario. Un’espressione coniata dal filosofo statunitense Thomas Kuhn nel lontano 1962 (La struttura delle rivoluzioni scientifiche) per descrivere un cambiamento nelle assunzioni basilari all’interno della teoria scientifica che regge l’impalcatura di un sistema dominante.
Questo “cambio di paradigma” attraverso la Rete, come sta avvenendo in sanità con l’eHealth, era già stato anticipato nelle teorie dello studioso catalano Manuel Castells. Trent’anni fa Castells scriveva di “reti sociali che elaborano e gestiscono l’informazione e che usano tecnologie basate sulla micro-elettronica”, in grado di modificare i processi di produzione, le esperienze, il potere e la cultura dominante nei sistemi sociali. Per lo studioso catalano, i cittadini e i professionisti in rete diventano l’unità basilare di una nuova società. Ma anche per il sociologo olandese Jan van Dijk – dell’Università di Twente – una combinazione di reti mediatiche e sociali rigenera le proprie principali modalità di organizzazione di un sistema a livello individuale, organizzativo e sociale.
Quando – entro il 2026, come ci richiede tassativamente il PNRR – tutti i cittadini assistiti dal SSN e tutti gli operatori sanitari – in primis i medici – saranno nella rete dell’FSE, anche il sistema sanitario avrà completato il suo cambio di paradigma.
L’FSE apre, infatti, la strada alla possibilità di analizzare senza barrire spazio-tempo i dati individuali di salute dematerializzati in bit, e quelli collettivi (Big Data), con tecnologiche avanzate di Intelligenza Artificiale, di deep analytics, di deep learning e sharing, cambiando:
- il modello diagnostico assistenziale della medicina basato sull’Evidence-Based Medicine (EMB);
- il ruolo passivo (“paziente”) del cittadino rispetto allo stato e ai dati della propria situazione di salute e della comunità di riferimento;
- le condizioni “burocratiche” di accesso ai servizi di prevenzione, cura, presa in carico e di assistenza on line (Telemedicina); nonché le modalità di programmazione dell’offerta sanitaria.
Il Data Governance Act, che traccia le nuove condizioni normative europee e nazionali per un’ampia disponibilità dei dati da utilizzare in un rapporto di fiducia tra cittadino e intermediari qualificati, costituisce il nuovo framework giuridico dell’FSE.
A ben guardare la sanità si appresta con il Fascicolo a transitare verso l’economia in rete di Internet e del Web come ormai hanno fatto quasi tutti i settori economici-produttivi e dei servizi da due decenni ad oggi. L’ultimo stadio di questa trasformazione strutturale è la co-progettazione in rete della cura, cioè di servizi sempre più customerizzati (sartoriali) per la persona e la comunità di riferimento, al posto di prestazioni standard. Una prassi innovativa che comunque richiede alta disponibilità di real world data in tempo reale.
Le condizioni per il decollo della nuova rete sanitaria post-covid
Le condizioni economiche-normative per il decollo della nuova rete della sanità post-Covid ci sono tutte e presentano un’architettura ben delineata dal lavoro congiunto del DTD (Dipartimento della Trasformazione Digitale, Presidenza del Consiglio) e Regioni, che può essere ulteriormente perfezionata in progress. I decreti del 20 maggio 2022 (“Adozione delle Linee Guida per l’attuazione del Fascicolo Sanitario Elettronico”) e del 18 maggio 2022 (“Integrazione dei dati essenziali che compongono il Fascicolo Sanitario Elettronico”) sono il risultato di questo lavoro. Il finanziamento FSE di 1,4 miliardi di euro dal PNRR, i piani concordati con le Regioni e l’ottimo programma AGENAS per la Telemedicina e l’Ecosistema Dati Sanitari, completano il quadro.
Agenas, la Telemedicina ora è parte integrante della progettazione del SSN: la prima “impresa”
Quindi si può essere ottimisti? Possiamo rallegrarci che l’auspicato “cambio di paradigma” khuniano della sanità italiana è ormai nella fase decisiva di svolta?
Competenze digitali, il tassello mancante per una vera svolta
Non è così perché manca un tassello strategico: le necessarie “competenze digitali”. Il tema delle “competenze digitali” ha un duplice aspetto: qualitativo e quantitativo. Vediamoli entrambi rapportati alla rivoluzione introdotta dall’FSE in sanità.
L’FSE non è la televisione degli anni ’50-’60. Non è e non sarà easy, facile da usare. La TV aveva due tasti, uno per l’accensione e il volume, l’altro per i pochi programmi allora disponibili. Ma è soprattutto “fredda” nell’eccezione del sociologo canadese Marshall McLuhan. McLuhan classifica come freddi i media (elettronici) come la TV che hanno una bassa definizione nel piccolo schermo punteggiato e che quindi favoriscono la partecipazione degli utenti che riempiono, integrano, con la loro fantasia le informazioni generiche che ricevono. Definisce invece caldi quei media ad alta definizione che richiedono uno sforzo riflessivo dell’utente rispetto a un contenuto specifico (fatto di dati e informazioni circostanziate) come condizione per renderlo partecipe. La lettura di un libro o, nel nostro caso, l’utilizzo del FSE attraverso pc, tablet o Smart Phone – che, tra l’altro non hanno solo due tasti e nemmeno un facile telecomando – presentano queste caratteristiche.
Nel caso del Fascicolo e della sua rete globale, il coinvolgimento dell’utente (cittadino, medico, operatore) richiede, a differenza di altri media freddi, ad esempio i social e i micro-social tipo Whatsapp, impegno e soprattutto “formazione”. È sbagliato pensare che anche l’FSE possa diventare un “medium freddo” nell’ accezione di McLuhan.
Il nuovo FSE è complesso e difficile, pieno di dati, di informazioni e di risorse (servizi) e ha quindi bisogno di un grande piano di formazione rivolto a chi lo progetta, lo usa e lo amministra. È il piano che serve per passare veramente alla sanità digitale coinvolgendo cittadini, medici, operatori sanitari, tecnici. L’FSE richiede competenze digitali.
C’è poi un aspetto “quantitativo” riferito alle competenze digitali presenti in Italia. Nell’area “Capitale Umano” del DESI registriamo le peggiori prestazioni tra i paesi europei: solo un 40% degli italiani tra i 16 e i 74 anni possiedono competenze digitali almeno a livello di base (contro il 60% nell’UE). L’Italia è agli ultimi posti tra i Paesi Europei per l’uso di Internet e ha almeno il 20% delle persone di età compresa tra 16 e 74 anni che non ha mai navigato in rete (quasi il doppio della media UE). Siamo anche in coda nella Comunità per il numero di laureati che possiedono una specializzazione in ambito ICT, mentre il gap tra domanda e offerta dei laureati tecnologhi sta rapidamente crescendo nel paese. In ambito medico la formazione digitale è stata sempre assente nei corsi di laurea e specializzazione e solo recentemente sono state introdotte alcuni rimedi.
Cultura digitale e equità sanitaria
C’è inoltre un problema di “equità sanitaria digitale”, che riguarda i principali determinanti digitali della salute (DDoH, Digital Determinants of Health) che dovrebbero indirizzare il lavoro dei creatori di strumenti di salute digitale per non creare nuove diseguaglianze. L’FSE, come peraltro la rapida digitalizzazione dell’assistenza sanitaria, “può ampliare le disparità sanitarie se non vengono sviluppate soluzioni che tengono conto di questi determinanti”[1] di equità ma soprattutto se non si fa formazione. In altre parole, le persone socialmente emarginate o fragili, o semplicemente in età avanzata o a bassa istruzione, possono trovarsi ancora più svantaggiate dall’introduzione del nuovo medium se non si alza il livello delle competenze digitali.
Questa mancanza di cultura digitale è infatti principalmente una responsabilità del sistema scolastico e universitario italiano e di formazione specialistica del personale sanitario, medico e infermieristico e in generale delle professioni assistenziali. Il tema delle competenze digitali è pertanto una delle questioni strategiche da affrontare per dare concretezza a una radicale riforma del sistema assistenziale incentrata su una cultura eHealth e data driven.
L’iniziativa Digital Skills and Jobs Coalition
Bisogna riconoscere a questo proposito la presenza di alcuni poli europei preveggenti come l’iniziativa Digital Skills and Jobs Coalition: un’alleanza multistakeholder di soggetti pubblici e privati a cui aderiscono in Italia Anitec-Assinform, Assintel, Aica, Assinter Italia.
Il piano prevede interventi articolati, oggi inseriti nei progetti PNRR:
- Educazione al Digitale, dove il settore pubblico e quello privato investono per l’accrescimento culturale rispetto al medium dematerializzato;
- Cittadinanza Digitale, per un’interazione civica tra cittadini e Pubblica Amministrazione nell’ottica del superamento delle diseguaglianze e di principi quali l’open government;
- Digitale etico, umano e non discriminatorio per l’uguaglianza tra i cittadini nell’utilizzo dei servizi pubblici e privati digitali.
Sono gli assi di intervento della “Coalizione Europea per le competenze e le professioni digitali”, necessari per sviluppare ed esercitare i diritti di cittadinanza – tra cui l’accesso all’eWelfare in cui l’FSE si colloca – e la partecipazione consapevole alla vita democratica e a quella economica e lavorativa. È una strategia che si propone di abbattere il digital divide con un obiettivo concreto: raggiungere in questo campo, entro il 2025, una delle prime posizioni rispetto ai Paesi UE più simili a noi per caratteristiche socioeconomiche e demografiche (Germania, Francia, Spagna e Polonia). Per fare questo occorre individuare i fattori abilitanti, ovvero gli elementi che permettono la partecipazione dei cittadini e dei lavoratori all’economia e alla società digitale nonché gli elementi che misurano questi risultati. Sarebbe importante che la realizzazione In Italia di questa strategia si rivolgesse con maggiore concretezza al progetto digitale della salute e quindi al FSE come propone Assinter Italia.
L’acquisizione di nuove competenze digitali è quindi un aspetto chiave per il successo del progetto FSE 2.0. Il fascicolo sanitario elettronico non è un’invenzione e un’innovazione recente. È stato ideato venti anni fa, sperimentato in più regioni, normato giuridicamente da un decennio e inserito nei programmi dell’Agenda Digitale italiana. Come molte delle più importanti innovazioni che hanno cambiato il nostro modo di vivere, di lavorare e di socializzare, non sarebbe decollato a fattore di cambiamento epocale del welfare assistenziale italiano senza il Covid. Cioè senza che venisse messa drammaticamente a nudo l’inadeguatezza dell’organizzazione pre-Internet del sistema sanitario nazionale, dove la diffusione del FSE ha trovato una burocrazia iper-resiliente. Ora, in assenza di improbabili e inopportuni cambi di rotta, la sua strada in salita da qui al 2026 ha un programma prioritario: dare a tutti i protagonisti le necessarie competenze digitali. Fare tanta formazione ovunque: tra tutti i cittadini, tra tutti i medici, i tecnici e gli operatori della sanità e dei settori produttivi e amministrativi di supporto, nella PA e nel mercato. Bene hanno fatto, quindi, i progettisti del PNRR a mettere una quota rilevante di risorse – trecento milioni! – per la formazione degli attori del FSE in tutte le regioni italiane.
Bisognerà infatti formare un numero significativo di professionisti informatici e sanitari per poter implementare l’architettura, le piattaforme e le relative componenti previste dalle linee guida. Sarà necessario coinvolgere gli stakeholder, e soprattutto i cittadini, nell’identificare bisogni e soluzioni al fine di rendere efficace l’uso del Fascicolo e lo scambio interregionale dei dati sanitari. Occorrerà informare operatori sanitari e assistiti sui nuovi servizi disponibili in mobilità una volta completata l’interoperabilità fra regioni.
Formazione al FSE: tutte le categorie da coinvolgere
Le categorie che, secondo ruoli differenti, saranno coinvolte in attività di comunicazione e formazione sono:
- i cittadini, come i principali beneficiari del servizio assieme ai caregiver e alle relative associazioni dei malati per promuovere la conoscenza e l’accessibilità degli utenti ai canali on line nella consultazione e alimentazione del Fascicolo, per richiedere servizi sanitari accessori, stimolare la domanda di servizi digitali sempre più evoluti.
- i medici di medicina generale, i medici specialisti, gli infermieri, i farmacisti. L’attività formativa sarà particolarmente qui rivolta alla conoscenza del FSE come sistema di presa in carico del paziente attraverso i dati e come strumento per supportare un uso appropriato di servizi sanitari anche con la telemedicina e IoT.
- tecnologhi e tecnici appartenenti a società in House e aziende sanitarie che richiedono una formazione molto specifica riferita ai formati, ai profili di interoperabilità e agli standard. Di particolare interesse è qui il rapporto tra le aziende ICT in house e il mercato privato in ottica pre-competitivi per affrontare le criticità nell’implementazione degli standard.
- il management delle aziende e delle istituzioni sanitarie regionali e nazionali: i policy maker e le Pubbliche Amministrazioni centrali e locali che hanno un ruolo chiave nella governance del FSE 2.0. Il management dovrà essere formato nell’uso dei dati del FSE per finalità di governo dei servizi e di supporto alle decisioni. I servizi per lo screening, la diagnosi precoce, la stratificazione del rischio e la clusterizzazione dei pazienti-cittadini non potranno non essere gestiti in modalità data driven.
Fare formazione sul FSE vuol dire anche trasferire la consapevolezza della potenzialità della base dati in esso contenuta. La collezione dei dati clinici contenuti nel FSE può infatti costituire una enorme fonte di conoscenza a cui attingere sia ai fini di una cura personalizzata sia di ricerca e di formazione professionale in ottica “e-Health Knowledge Management”. Utilizzare l’FSE vuol dire usare uno strumento fondamentale per creare, modellare, elaborare e condividere la conoscenza finalizzata al miglioramento della cura del paziente.
Conclusioni
Il piano nazionale per la “Formazione FSE 2.0” – a cui stanno lavorando DTD, la Conferenza delle Regioni, AGENAS, le Regioni, AssinterItalia (AssinterAcademy) assieme alle società ICT in House e le principali Università italiane – costituisce quindi un’occasione straordinaria e forse irripetibile per la sanità italiana e per il passaggio all’eHealth.
Il FSE non è solo un indice di documenti informativi sanitari firmati digitalmente creati durante il percorso di cura o prevenzione. È sempre più una rete locale, regionale e nazionale di eventi, dati e informazioni della storia clinica del paziente e della sua comunità. Questa rete, se sarà partecipata da tutti gli attori, riscriverà la storia della sanità italiana e delle sue riforme.
