La telemedicina aiuta la Sanità solo se cambiano i modelli organizzativi: come fare

Nonostante la tecnologia e i processi di digitalizzazione siano fondamentali per il potenziamento dei servizi sanitari verso il cittadino, un fattore abilitante fondamentale da non dimenticare è la revisione del modello organizzativo, proprio in funzione delle nuove tecnologie a supporto.

In tal senso il DM 30 settembre 2022 del Ministro della Salute (GU n. 298 del 22/12/2022) ha previsto che ogni regione o PA producesse un Piano Operativo Regionale (POR) per i servizi di telemedicina, fornendo un modello uniforme di indicazione dei fabbisogni totali per l’IRT da predisporre entro febbraio 2023, che è stato poi rivalutato con Agenas e deliberato da tutte le Regioni/PA.

Il DM ha adottato anche le “Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina” per porre attenzione alle aree cliniche prioritarie e fornire elementi di omogeneità ed efficienza per l’attuazione dei servizi minimi di telemedicina a livello nazionale.

Il documento fornisce indirizzi e indicazioni di carattere clinico-assistenziale per l’erogazione dei servizi minimi, in termini di popolazione di riferimento, modalità d’erogazione possibili e professionisti coinvolti, precisando per il telemonitoraggio e il telecontrollo cinque gruppi prioritari di pazienti cronici: persone affette da diabete, patologie respiratorie, cardiologiche, oncologiche e neurologiche. 

Si chiede anche la definizione del Modello Organizzativo regionale di telemedicina entro il 30 giugno 2023 e l’attivazione dei servizi di telemedicina e delle IRT per l’inizio del 2024.

La transizione digitale del SSN: lo stato dell’arte

Come previsto dal cronoprogramma della Missione 6 Component 1 del PNRR Investimento 1.2.3. lo scorso 30 novembre è stato completato il collaudo della Piattaforma Nazionale di Telemedicina da parte di Agenas, soggetto attuatore per questa linea di investimento. Siamo ora nella seconda fase di avvio e consolidamento della piattaforma che si concluderà dopo 24 mesi e quindi entro fine novembre 2025, a cui farà seguito la gestione a regime da parte della società di progetto “PNT Italia”[1] che si concluderà al termine della concessione nel 2033[2].  

A fine 2023 è stata aggiudicata, da parte di Regione Lombardia, la “Piattaforma regionale” che consentirà l’attivazione delle Infrastrutture Regionali di Telemedicina (IRT) per l’erogazione dei Servizi Minimi di televisita, teleassistenza, teleconsulto e telemonitoraggio.

L’attuazione del FSE 2.0

La transizione digitale del Servizio Sanitario Nazionale si andrà completando con l’attuazione del FSE 2.0[3] e la conseguente sua diffusione uniforme sul territorio nazionale e con l’utilizzo e l’alimentazione del Fascicolo stesso da parte di cittadini e operatori sanitari.  I contenuti del FSE saranno prodotti in conformità con gli standard definiti per i documenti inseriti, garantiranno l’interoperabilità tra Regioni per gestire in maniera completa la fruizione dei servizi in una regione diversa dalla residenza e vedranno l’introduzione, a fianco del repository documentale, del repository dei dati per consentire l’erogazione di servizi disponendo di dati oltre che di documenti per favorire la programmazione e la cura sulla diagnosi.

A questo punto tutte le componenti del sistema sono state realizzate e le tre piattaforme, tra loro interconnesse, si completano a vicenda per garantire l’implementazione dei processi clinici, la governance della tecnologia, la raccolta dei dati e l’erogazione di servizi a utenti e professionisti.

Ecco quindi, tutto fatto, possiamo occuparci di altro perché ormai la telemedicina e la sanità digitale sono davvero una realtà a regime (?). L’attivazione di un’infrastruttura di telemedicina, unica a livello regionale e integrata con l’Ecosistema Digitale Sanitario (EDS), consentirà l’erogazione dei Servizi Minimi a livello di SSN.

Attenzione però perché inizialmente il progetto prevedeva che la Piattaforma Nazionale di Telemedicina acquisisse i dati pseudo anonimizzati estratti da EDS per svolgere anche funzioni di governo e di programmazione dei servizi di telemedicina e di monitoraggio nonché di valutazione degli outcome prodotti.

Il Ministero della Salute e il Dipartimento per la Trasformazione Digitale (DTD) avevano così predisposto un decreto per dare attuazione al Gateway e all’EDS, ma il Garante ha espresso, nell’estate 2022, parere negativo e gli stessi hanno dunque dovuto predisporre una nuova regolamentazione contenuta nel decreto, firmato il 7 settembre 2023 e pubblicato in GU il 24 ottobre 2023[4], relativo al Gateway, tenendo in considerazione le perplessità del Garante. Quest’ultimo decreto interviene disciplinando i seguenti punti: la validazione dei documenti/referti ad opera del Gateway, la pubblicazione nel FSE e la possibilità di specializzare regionalmente il Gateway (art. 13), si veda Figura 1.

Di fatto però il decreto non riesce a dare risposta a tutti gli aspetti che erano stati previsti nella originaria regolamentazione dell’EDS: restano pertanto aperti alcuni problemi cruciali nell’utilizzo dei dati per svolgere attività di studio e Ricerca, nonché di Governo dei Servizi,  per disciplinare l’invio al FSE dei documenti prodotti dalla telemedicina, per monitorare e verificarne gli outcome.

Inoltre, per poter seguire un paziente nel percorso di cura occorrono almeno dati pseudoanonimizzati e su questo sembra in corso di predisposizione un nuovo decreto ministeriale.

Figura 1 – Percorso attuativo art. 12 DL 179/2012 agg. dalla Legge 25/2022 – Fonte: Agenas

L’implementazione dell’Infrastruttura Regionale di Telemedicina

Tornando sul versante regionale, come abbiamo visto, Regione Lombardia ha assunto il compito di affidare il servizio per l’implementazione dell’Infrastruttura Regionale di Telemedicina per tutte le Regioni italiane in attuazione delle Linee Guida Nazionali, mentre Regione Puglia, pure in qualità di Regione capofila, con il supporto del proprio Soggetto Aggregatore InnovaPuglia S.p.A., provvede alle procedure di acquisizione delle Postazioni di Lavoro  (PC All-in-one, Notebook, Monitor) e Servizi connessi (Assistenza e supporto; Predisposizione, consegna, installazione, verifica funzionale; Ritiro dei rifiuti di apparecchiature elettriche ed elettroniche R.A.E.E.; Manutenzione e asset management) funzionali all’esecuzione dei servizi di televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio, oggetto della procedura sul Servizio di Infrastruttura Regionale di Telemedicina da parte della Regione capofila Lombardia.

È però ormai chiaro a tutti che nessuna di queste tecnologie è risolutiva se non sarà supportata da un’adeguata revisione del modello organizzativo a livello centrale, aziendale e locale.

Il contesto organizzativo

Qui di seguito i primi provvedimenti regionali che definiscono il modello organizzativo che verrà adottato. In questo caso Agenas ha fornito un sintetico “Vademecum” per la redazione degli atti di programmazione regionale relativi al modello organizzativo.  Si chiede una descrizione generale del servizio di telemedicina e del modello previsto, con focus sul telemonitoraggio di primo livello e attenzione specifica a: a) Condizione clinica e carico di malattia; b) Popolazione di riferimento; c) Modalità di erogazione; d) Parametri da monitorare/controllare; e) Professionisti della salute e discipline specialistiche coinvolti/e; f) Formazione personale sanitario all’utilizzo degli strumenti di telemedicina; g) Valutazione e formazione delle competenze informatiche di pazienti e caregiver. Si completa con la descrizione degli attori dei servizi di telemedicina e delle strutture coinvolte. Non deve mancare un cronoprogramma di attività e la descrizione delle modalità di monitoraggio.

Il ruolo delle Regioni nell’implementazione della telemedicina

Qui di seguito il riferimento agli atti regionali relativi al modello organizzativo che evidenziano le diverse sottolineature regionali: maggiori attenzioni poste al ruolo delle reti cliniche, agli indicatori di performance, agli schemi di relazione con il territorio o ai pazienti provenienti da altre regioni, ma anche alla remunerazione del servizio oltre il periodo coperto dal PNRR. 

Certamente “emerge un quadro profondamente eterogeneo” come viene confermato anche da Rapporto OASI 2023 al capitolo 12 “La telemedicina verso il consolidamento: assetti organizzativi formalizzati ed emergenti nel SSN”. L’analisi svolta è certamente più ampia e sottolinea il ruolo delle iniziative aziendali che spesso prevedono piattaforme diverse in cui anche l’utilizzo di piattaforme regionali, ove presenti, è molto difforme anche tra aziende di uno stesso ambito territoriale. “Come è fisiologico, più omogenea è la situazione nelle regioni di minore dimensione, spesso con una sola azienda sanitaria: è il caso della Valle d’Aosta, così come delle Province Autonome di Trento e Bolzano, che dispongono da tempo di piattaforme provinciali per l’erogazione di varie prestazioni di telemedicina.”[5]

Viene condotta un’analisi di 8 casi regionali e altrettanti casi aziendali nell’ambito delle stesse regioni e la l’analisi comparativa seguente attesta come il consolidamento, dopo la crescita legata alle esigenze della pandemia, per telemedicina e presa in carico digitale dei pazienti stia avvenendo con “un mix di elementi comuni e tratti distintivi” sia per gli strumenti di coordinamento tra livello regionale e aziendale, ma anche per assetti ed interventi organizzativi, progettualità avviate e relative pratiche di change management associate. In ogni caso sembrano sussistere sfide e barriere tipiche del digitale a cui occorre porre tuttora attenzione.

Viene rilevato che il ruolo delle regioni analizzate sembra svilupparsi lungo tre direttrici: i) presidio del dialogo con il livello centrale (AGENAS), correlato anche ai necessari adempimenti previsti per il PNRR; ii) definizione e consolidamento della vision strategica sulla telemedicina; iii) avvio (dove già non consolidato) o rafforzamento del dialogo con il livello aziendale.

Le conclusioni a cui giungono sembrano confermare le indicazioni che derivano sia dal buon senso sia dalla letteratura sul tema: livello strategico e operativo sono interdipendenti, devono procedere di pari passo e trovare reciproca coerenza, sia a livello aziendale sia a livello centrale, affinché si possa fare davvero un salto di qualità nello sviluppo e nel consolidamento dei servizi di telemedicina.

Il coinvolgimento delle società scientifiche e sanitarie

Piani regionali, Infrastrutture regionali e piattaforma nazionale non sono comunque sufficienti per fa sì che la sanità digitale sia davvero realtà.

“Perché la Telemedicina possa essere messa a sistema è appunto auspicabile, oltre che strategicamente necessario, il pieno coinvolgimento delle Società scientifiche e sanitarie in un processo di senso e di piena trasparenza e condivisione dei modelli organizzativi e strategici, di informazione e di interdisciplinarità anche con le altre figure coinvolte nell’innovazione digitale in Sanità, da quelle infor­matiche al Risk manager, ai Responsabili del controllo di gestione ed oltre, per la creazione di un ambiente interdisciplinare coerente con la logica ecosistemica, che sola può sorreggere la realizzazione dei processi di assistenza e cura in Telemedicina.

Il pieno coinvolgimento delle Società scientifiche e sanitarie offre anche, vista la loro diffusione capillare sul territorio, di veicolare la cultura di progetto dell’innovazione in Sanità, secondo una metodologia di indirizzo, organizzata e condivisa di concerto con le istituzioni nazionali, per una migliore e corretta informazione sugli obiettivi di sistema e per orientare al meglio l’intero processo con un coinvolgimento ampio e profondo delle figure mediche e sanitarie” sono due passaggi del documento approvato nel maggio 2023 promosso da AIsDET[6]

E ben si comprende come risulta di fondamentale importanza che i PDTA possano diventare digitali solo con il coinvolgimento di coloro che fanno diagnosi ed erogano le cure e l’assistenza.

Risulterà importante riuscire a coinvolgere i professionisti e far sì che le modifiche organizzative siano dagli stessi tracciate affinché siano di successo, diversamente il rischio è quello di mettere a disposizione strumenti che poi, di fatto, nelle strutture sanitarie non si utilizzeranno.

E il tema dei sistemi operativi, delle applicazioni e delle effettive attuazioni nelle aziende sanitarie è sullo sfondo ma sembra non essere il tema “all’ordine del giorno”.

La necessità di innovazione culturale nel settore sanitario

In questo contesto crediamo sia condivisibile quanto scritto dal prof Borgonovi, profondo conoscitore delle dinamiche delle organizzazioni pubbliche “L’innovazione che è più difficile da realizzare, (…) è l’innovazione culturale che in primis riporti a dare più rilevanza all’essere che non all’apparire o avere. Questa innovazione potrebbe infatti ridare prestigio e senso a professioni legate ai servizi alle persone quali sono quelle del sistema di salute, dall’assistenza, dell’istruzione, della ricerca. (…). L’Italia è un Paese nel quale è più elevato che in altri il gap tra la formulazione di leggi, norme, piani, che indicano cosa fare, e la responsabilizzazione sulla loro attuazione effettiva. Spesso si pensa che l’approvazione di una legge o di un piano, semmai ottenuta con difficoltà, sia il principale risultato. In realtà, al massimo si tratta di un passaggio intermedio, che, senza la capacità di attuazione, non produce risultati. Infine, le direzioni strategiche delle aziende sanitarie devono affrontare l’innovazione della leadership che richiede di essere visionari (saper guardare oltre i vincoli che sembrano insuperabili), autorevoli (dimostrare di comprendere i problemi che si devono affrontare), e credibili (dimostrare coerenza tra dichiarazioni e comportamenti e attenzione alle relazioni. (…) Queste indicazioni generali diventano concrete accettando la sfida di investire sulle persone almeno quanto si investe su edifici, tecnologie, farmaci, robot, e dispositivi medici.”^[7]

[1] “PNT Italia” con un capitale sociale pari a euro 14.339.200,00 e con le seguenti quote societarie: 60 % Engineering Ingegneria Informatica e 40% Almaviva – The Italian Innovation Company

[2] Come meglio già precisato in https://www.agendadigitale.eu/sanita/verso-una-sanita-data-based-telemedicina-e-formazione-i-pilastri/

[3] Questi gli Obiettivi per il FSE nel PNRR: al 2025 l’85% dei MMG alimentano il FSE; al 2026 tutte le Regioni/PA hanno adottato ed utilizzato il FSE

[4] GU Serie Generale n.249 del 24-10-2023 e https://www.salute.gov.it/portale/news/p3_2_1_1_1.jsp?lingua=italiano&menu=notizie&p=dalministero&id=6376

[5] Cergas Università Bocconi, Rapporto OASI 2023. Osservatorio sulle Aziende e sul Sistema sanitario Italiano, 2023 EGEA S.p.A.

[6] L’Associazione AiSDET – Associazione Italiana per lo sviluppo della sniatà digitale e della telemedicina – promuove lo sviluppo della sanità digitale attraverso il coinvolgimento delle società scientifiche si vedano gli esiti degli incontri effettuati a livello nazionale su www.aisedt.it

[7] Rapporto OASI 2023 Elio Borgonovi, Presidente CERGAS Amelia Compagni, Direttore CERGAS