Quello della telemedicina per la Puglia è un percorso cominciato da qualche anno e proseguito con la leva acceleratrice della passata pandemia. Si può datare al 2017 il primo tentativo di sistema regionale con il progetto HLCM (Health Life Cycle Management) co-finanziato con i contratti di programma europei e avente come obiettivo la realizzazione di una infrastruttura ICT di gestione del paziente complesso con i principi di Population Health Management e le tecnologie dell’IoT.
L’anno successivo la cordata industriale di HLCM si allarga a 16 partner pubblici e privati per partecipare a un bando di innovazione e ricerca del MIUR completando quell’infrastruttura tecnologica con il modello clinico-operativo di chronic disease management del Care Puglia (format ufficiale regionale di gestione delle cronicità): nasce Talisman che è già stato ospitato in un articolo di Agenda Digitale di qualche anno fa.
La pandemia ha poi accelerato l’istituzione a maggio 2020 di COReHealth, la centrale operativa di telemedicina delle cronicità e delle reti cliniche di AReSS Puglia che alla data attuale, in produzione per il tumore del seno, abilita digitalmente il percorso di cura di oltre 13.000 pazienti oncologici.
Proprio su questa esperienza non più sperimentale la ASL Taranto ha richiesto nell’estate del 2022 la possibilità di aprire una linea sperimentale per i cittadini residenti in aree rurali remote.
L’implementazione della telemedicina nelle aree rurali di Taranto
La ASL Taranto è l’azienda sanitaria territoriale di riferimento dell’omonima provincia di 560mila residenti. La rete di offerta pubblica si articola su un ospedale di secondo livello, due di primo livello, un ospedale di base, un presidio di post-acuzie, due presidi territoriali di assistenza e sei distretti socio-sanitari. La popolazione over 65 rappresenta quasi un quarto di quella totale.
La Direzione aziendale ha manifestato l’esigenza di intraprendere un percorso di sanità digitalmente assistita per le aree rurali nell’estate del 2022 facendo richiesta ad AReSS Puglia di attivazione di una linea di servizio apposita sulla piattaforma e sulla centrale operativa di COReHealth.
L’esigenza di avviare un pilota sperimentale di telemedicina per le aree rurali remote è emersa con tutta la sua urgenza durante la pandemia, quando preesistenti disagi legati alle distanze dai più vicini centri sanitari hanno dimostrato di poter diventare rischi di salute.
Naturalmente non è un’esigenza della sola provincia di Taranto ma è una criticità che riguarda quasi il 22% dell’intera popolazione italiana, percentuale che, tradotta in cifre, rivela le difficoltà quotidiane di oltre 13 milioni di italiani, che troveranno forse una risposta parziale nelle nuove strutture sanitarie previste dal Decreto Ministeriale 77 (case della comunità, centrali operative territoriali e ospedali di comunità), rimanendo presumibilmente ancora alta la porzione di cittadini esclusi per il futuro dalla tempestività e dalla prossimità assistenziale.
La criticità si fa più acuta se si considera poi che la popolazione residente in aree remote ha un’età media decisamente più alta a causa del tasso di spopolamento per l’esodo delle generazioni più giovani verso le aree urbane e intermedie: nel periodo 2015-2020 la popolazione delle aree urbane è cresciuta dello 0,4% annuo contro una diminuzione dello 0,1% annuo nelle aree rurali. E l’età più alta – si sa – aggiunge alle difficoltà di mobilità anche una consistente prevalenza di malattie croniche e di diminuzione della autosufficienza.
I vantaggi della telemedicina nell’assistenza sanitaria rurale
La telemedicina da questo punto di vista è apparsa la soluzione maestra per avvicinare i servizi sanitari a quelle fasce più deboli di cittadini nella gestione delle malattie croniche, nella salute mentale, nella cura dei tumori e nel followup post-acuto dopo la dimissione ospedaliera, assicurando comunque la migliore qualità dell’assistenza possibile.
Il progetto è così partito con l’idea molto ambiziosa di:
- garantire equità di accesso ai servizi socio-sanitari
- favorire lo sviluppo ICT nelle aree montane e rurali
- mitigare i disagi sociali dovuti all’isolamento tecnico-digitale
- incentivare interventi integrati di ecosistema tra enti
- riorganizzare, adattandoli, i priocessi soio-sanitari in zone circoscritte
- riorganizzare i servizi mobili di emergenza
I punti di maggior forza del progetto sono quelli derivanti dall’architettura logico-operativa ereditata dalla piattaforma COReHealth, a sua volta ereditata da “Care Puglia” che è il modello di presa in carico delle cronicità adottato da Regione Puglia a fine 2018: la possibilità di allestire un team multidisciplinare di cura flessibile che condivide e gestisce un patient journey personalizzato derivato da PDTA (percorsi diagnostico-terapeutici-assistenziali) basati su evidenze scientifiche; l’impiego di tecniche di population health management per individuare e classificare le coorti di pazienti per cronicità e fragilità.
Del team fa parte a pieno titolo il paziente o il suo care-giver e il patient journey combina servizi clinici necessariamente in presenza, servizi clinici in telemedicina (telemonitoraggio, teleassistenza, teleconsulto e televisita) e servizi o atti complementari come questionari, diari di bordo e messaggistica informale in ambiente protetto.
L’approccio seguito è fortemente “patient-centered”, più che in altri contesti già praticati da COReHealth, perché non si può applicare un PDTA di patologia prevalente ma occorre combinarne diversi e adattarli alle specifiche ed eterogenee condizioni del paziente.
Per la conduzione del progetto è stato costituito un gruppo di lavoro comprendente medici di direzione sanitaria aziendale, medici specialisti distrettuali, medici di famiglia, un infermiere, un educatore e un assistente sociale.
Il primo step è stata l’analisi delle criticità di assistenza sanitaria nei distretti socio-sanitari dovute principalmente al ridotto numero di medici di famiglia, per rilevare quali fossero le aree e la tipologia di pazienti con maggior bisogno assistenziale allo scopo di finalizzare l’intervento. Dei sei distretti territoriali della ASL due in particolare presentavano le caratteristiche di maggiore deprivazione assistenziale, con specifico interessamento delle aree rurali di Martina Franca, Ginosa e Laterza tra le più difficili da raggiungere per una assistenza continuativa dei pazienti cronici.
Sono stati poi i medici di famiglia a individuare 30 assistiti idonei al reclutamento informandoli preventivamente del progetto di telemedicina, con scolarità elementare o diploma superiore, al 78% ex agricoltori da sempre residenti in aree agricole.
Gli assistiti individuati erano tutti portatori di comuni patologie croniche quali diabete, BPCO e cardiopatie, con disomogenei livelli di fragilità e comorbilità associate alla patologia prevalente e in ogni caso con ridotta autonomia funzionale (impossibilità di raggiungere il MMG se non accompagnati).
Il gruppo operativo aziendale ha condotto sopralluoghi a domicilio non solo per l’informazione e l’orientamento preliminari ma anche per verificare l’idoneità ICT del domicilio per connettività, la autonomia digitale dell’assistito o la presenza di caregiver di supporto.
Il modello organizzativo del progetto di telemedicina rurale
Il modello organizzativo impiegato per implementare l’abilitazione digitale del percorso assistenziale ha visto AReSS Puglia nel ruolo di “service provider” tecnologico e la ASL Taranto nel ruolo di erogatore clinico.
AReSS ha messo a disposizione:
- la piattaforma di telemedicina COReHealth con i relativi servizi di continuità ed help desk tecnico con la dashboard di business intelligence;
- le attività di cybersecurity e tutela della privacy;
- il kit integrato dei dispositivi di telemonitoraggio che includono tablet, bilancia impedenziometrica, sfigmomanometro, glucometro, device multiparametrico cardiologico e device multiparametrico emodinamico
Decisamente più articolata e complessa l’attività dispiegata dal gruppo operativo e della control room della ASL Taranto:
- il medico di famiglia definisce il piano di cura del paziente inclusivo di atti clinici e atti complementari, monitora i parametri inviati dall’assistito, esegue le sessioni di teleassistenza e televisita necessari e gestisce il piano assistenziale aggiornandolo di volta in volta e integrandolo delle necessarie ricette eletroniche;
- i medici dello staff distrettuale monitorano i trend dei parametri clinici con segnalazione degli alert al medico di famiglia e mantengono con il paziente tutte le relazioni necessarie per emergenze cliniche o tecnologiche a domicilio;
- l’infermiere gestisce la parte informativa sull’utilizzo dei dispositivi di rilevazione parametrica e sulla app oltre a supportare e formare il paziente all’autogestione;
- l’educatore e l’assistente sociale valutano gli aspetti e le esigenze socio-assistenziale dell’assistito.
I risultati provvisori della sperimentazione della telemedicina a Taranto
Nei primi dieci mesi di sperimentazione sono state condotte 68 sessioni di control room sull’intero gruppo di assistiti, oltre 192 televisite, 45 teleconsulti collegiali, 9 teleconsulti psicologici e 1.669 rilevazioni in telemonitoraggio.
I primi parziali risultati hanno mostrato sugli assistiti seguiti:
- riduzione dei tempi di ospedalizzazione
- riduzione degli accessi inappropriati in pronto soccorso e riduzione del relativo costo
- riduzione dei ricoveri inappropriati e del relativo costo
- riduzione dei tempi di attesa ambulatoriali
Tuttavia, a fronte di questi primi incoraggianti esiti vanno registrate alcune criticità la cui valutazione diventa preziosa per l’ulteriore perfezionamento di quello che è un reale percorso di trasformazione digitale:
- frammentazione e diversità di contesti sul territorio
- analfabetismo informatico e non adeguata informatizzazione (assenza di copertura telefonica o dati, dispositivi non user-friendly, ecc.)
- resistenza al cambiamento culturale
- necessità di formazione e addestramento continuo dei professionisti sanitari su processi inediti e in continua taratura sulla base del feedback dell’assistito e dell’evoluzione delle tecnologie impiegate
- necessità di comunicazione efficace del nuovo modo di fare sanità che implica partecipazione attiva e in molti casi paritaria del paziente
Nessun allarme di sorta rispetto alle problematiche emerse che replicano le stesse analogie di altre sperimentazioni di trasformazione digitale e che paradossalmente indicano che la strada intrapresa è quella giusta: “going digital” solo se il progetto migliora l’esperienza utente, introdurre processi nuovi anziché solo elementi digitali all’interno di processi preesistenti, cambiare il modello di erogazione dirigendosi sempre più verso un paradigma di “platform thinking” in cui integrare molteplici ruoli della salute e connettere tecnologie e luoghi attraverso cui passa un patient journey.
