La connected care identifica un modello di assistenza sanitaria personalizzata di qualità che prevede la presa in carico globale del paziente. Viene resa possibile attraverso le tecnologie digitali che permettono la connessione e la condivisione delle informazioni e delle scelte tra operatori sanitari e paziente. Si tratta di una forma di assistenza che non si ferma all’assistenza medica, ma ambisce a gestire il benessere complessivo dei pazienti. Di conseguenza stili di vita, prevenzione, assistenza, cura e monitoraggio sono tutti aspetti che devono essere presi in considerazione, tanto nella fase di definizione dei percorsi di cura, quando nella loro integrazione con le tecnologie digitali.
La connected care richiede, per sua natura, un’integrazione non solo tecnologica ma anche organizzativa, coinvolgendo tanto le prestazioni sanitarie, quanto quelle sociosanitarie e sociali.
La sua realizzazione passa quindi anche attraverso una riprogettazione del Servizio Sanitario Nazionale e della sua organizzazione per realizzare il paradigma definito, più propriamente, di “augmented continuous connected care”.
Le tecnologie digitali devono essere sfruttate per garantire un’assistenza sanitaria a tutto tondo, senza limitarsi più né ad un singolo momento nel tempo, né ad una singola prestazione sanitaria. Questo, come detto, richiede dei significativi cambiamenti organizzativi per i diversi livelli del SSN (nazionale, locale, di ospedale).
Augmented continuous connected care: cosa serve per farla diventare una realtà diffusa
L’augmented continuous connected care, per diventare una realtà diffusa e non limitata a singoli poli di eccellenza, richiede di “aggiornare” anche l’idea di team di cura. Non solo sono necessari team multidisciplinari di operatori sanitari (medici, infermieri ecc.), ma devono essere coinvolti i medici di base e tutte le altre figure che assistono la persona. In questo modello, l’idea del team di cura del futuro si deve comporre anche di elementi nuovi, finora pensati come separati.
La connected care, presupponendo l’adozione integrata con l’usuale pratica clinica di tecnologie come, ad esempio, app o dispositivi indossabili, implica la raccolta di un’enorme mole di dati, che devono essere integrati con gli attuali sistemi informativi del SSN.
Alla base del modello, l’assistenza connessa continua si basa su un sistema di acquisizione dei dati sanitari olistici sempre attivo, automatizzato e spesso passivo. Questi dati, molto differenti per natura e caratteristiche, sono integrati e standardizzati da un livello algoritmico (o di apprendimento automatico) che può “ascoltare” e interpretare i dati in modo da rispondere in modo autonomo o organizzare le informazioni per renderle più fruibili per l’interpretazione clinica. Le decisioni cliniche che esulano dall’ambito di questo “strato clinico digitale automatizzato” vengono inviate al team clinico per la gestione del paziente, consentendo loro di concentrarsi sulle parti dell’assistenza che traggono maggior beneficio dall’expertice clinica: educazione del paziente, decisione condivisa, processo decisionale medico complesso.
In questo contesto, quindi, l’infrastruttura tecnologica non è limitata alla raccolta ed all’integrazione dei dati, ma gioca un ruolo determinante nell’attivare le competenze specialistiche più opportune, in un framework di riferimento che non perde di vista una visione olistica del paziente e delle sue esigenze specifiche.
Figura . La piramide alla base dell’augmented continuous connected care[1]
Tutti questi sforzi per un’assistenza sanitaria integrata ambiscono a soddisfare i diversi attori coinvolti tramite il miglioramento degli esiti clinici per il paziente, l’aumentata produttività e la soddisfazione degli operatori sanitari coinvolti, la fidelizzazione dei pazienti alle strutture sanitarie che saranno in grado di porsi come riferimento all’interno di questi innovativi percorsi assistenziali. Non da meno, le soluzioni digitali promettono di ridurre i costi operativi, permettendo, in ultima istanza, di drenare le risorse economiche e umane verso le attività a valore aggiunto.
Le sfide connesse all’implementazione della connected care
Non esiste al momento una ricetta predefinita per rendere realtà l’augmented continuous connected care. È comunque già ben chiaro quali siano i requisiti che devono essere soddisfatti: le piattaforme digitali devono essere sfruttate per migliorare l’esperienza del paziente e degli operatori sanitari; la gestione, soprattutto, dei pazienti con patologie croniche e complesse deve diventare una priorità reale come pure l’integrazione con i percorsi di prevenzione e di guida a stili di vita corretti.
Da questo contesto, si comprendono le sfide connesse all’implementazione della connected care (Figura 1):
- Ripensare il ruolo dell’assistenza sanitaria: non più unico, ma integrato con altre forme di assistenza;
- Dedicare attenzione e risorse all’integrazione informativa ed organizzativa assieme;
- Assegnare nuove priorità, in particolare alle patologie croniche;
- Pensare e far sì che i percorsi siano un unicum fra assistenza in presenza, tramite app e le varie forme di telemedicina/monitoraggio;
- Sostenere le iniziative focalizzate sulla gestione dei big data e sull’ottimazione delle informazioni che da questi possono essere estratte affinché possano essere d’aiuto alle decisioni cliniche.
A titolo di esempio, prendendo in considerazione un caso concreto quale quello del diabete, si sta definendo un altro tipo di piramide (Figura 2) che mostra come diverse soluzioni assistenziali e tecnologiche possano essere integrate tra di loro per migliorare la salute dei pazienti. Gli elementi considerati in tale piramide sono: l’attività ambulatoriale in presenza, l’attività in remoto tramite cliniche virtuali per il monitoraggio, le tecnologie messe a disposizione dei medici per svolgere anche in remoto la loro attività ed i cosiddetti “AI coach”, algoritmi basati su algoritmi di AI-Intelligenza artificiale / ML-Machine Learning che forniscono un feedback real-time.
Ognuno di questi attori – fisici o virtuali – assolve ad un suo ruolo peculiare che, integrato con quello degli altri, permette di indirizzare i pazienti nella gestione della loro terapia in modo proattivo rispetto alle problematiche cliniche che emergono.
Un modello, quindi, che può essere considerato esso stesso un “team di cura”.
Figura . La connected care applicata al diabete[2].
La connected care, in sintesi, necessita di un diverso approccio alla gestione dell’assistenza che si può concretizzare solo grazie a una nuova politica sanitaria capace di guidare gli investimenti necessari e monitorare gli esiti clinici e l’impatto economico-organizzativo.
Per definire una nuova politica sanitaria bisogna considerare diversi elementi legali (relativi anche alla gestione dei dati), infrastrutturali (come l’interoperabilità) ed esecutivi (ossia come gestire la realizzazione di un sistema di connected care). Non secondario è pertanto il ruolo svolto dalla presenza di programmi di finanziamento dedicati.
Lo stato dell’arte della connected care in Italia
Qual è quindi il nostro punto di partenza? Con quali strumenti il nostro Paese sta muovendo i suoi passi?
Un’analisi condotta da IQVIA nel 2022 ha considerato 12 criteri per valutare la maturità dei sistemi di sanità digitale in diversi Paesi e da tale analisi comparativa risulta che l’Italia si colloca in una fascia intermedia di maturità (Figura 3). Le ragioni sono diverse.
In termini di definizione e realizzazione dell’architettura capace di sostenere la connected care, la presenza di una legislazione di data governance, non è sufficiente, considerando che la sua implementazione varia da regione a regione.
Figure 3 – Digital Health System Maturity Scores [3]
In termini di programmi di finanziamento bisogna riconoscere il ruolo chiave del PNRR che destina alla digitalizzazione del Paese 48,1 miliardi di euro. La sesta area di intervento prevista dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza, finanziata dal programma dell’Unione Europea Next Generation Europe, è quella definita Missione Salute, alla quale sono destinati 15,63 miliardi di euro. Alla digitalizzazione del SSN sono, invece, dedicati oltre € 2 miliardi e 800 milioni e, di questi, oltre 1 miliardo e 400 milioni per progetti in essere.
Oltre a finanziare la sanità digitale, il PNRR specifica gli obiettivi da raggiungere, come quello che entro il 2025 ben 280 strutture ospedaliere debbano aver completato il processo di digitalizzazione e almeno 200.000 pazienti siano assistiti in telemedicina.
Tra le specifiche aree di intervento rientra anche il rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati, un tema strettamente collegato alla connected care.
Altro tassello utile per muoversi verso una connected care è rappresentato dalla definizione e pubblicazione in GU delle linee guida per i servizi di telemedicina (Decreto 21 settembre 2022), dove sono definiti i requisiti funzionali ed i livelli di servizio. Inoltre, con il Decreto 20 gennaio 2022 “Ripartizione programmatica delle risorse alle Regioni e alle province autonome per i progetti del Piano nazionale di ripresa e resilienza e del Piano per gli investimenti complementari” è stato chiarito che gli investimenti per i progetti relativi alla “Casa come primo luogo di cura” e alla Telemedicina sono stati ripartiti, tra regioni, sulla base degli standard indicati nel PNRR, ossia 1 Centrale ogni 100.000 abitanti. L’obiettivo, in tal senso, è di giungere alla creazione di 600 Centrali Operative Territoriali.
Non meno rilevanti sono le Linee guida del Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare (Decreto 29 aprile 2022) dove, tra l’altro, non solo si parla in maniera esplicita di servizio di cure domiciliari integrato con prestazioni di telemedicina da remoto, ma anche di ecosistema di sanità digitale.
Sono tutti segnali che dimostrano che il SSN italiano, partendo da una maturità digitale intermedia, si sta dotando degli strumenti necessari e di una visione – l’ecosistema di cui sopra – necessari per la realizzazione e gestione della connected care.
Connected care ed Aziende Sanitarie: evoluzione tecnologica ed organizzativa
Il panorama presentato in precedenza dimostra quanto il paradigma della connected care presupponga la costruzione di un intero ecosistema sanitario interconnesso, con la conseguente necessità di un progressivo, ma deciso, cambiamento organizzativo dell’organizzazione sanitaria.
A livello di sistema, gli investimenti previsti dal PNRR e i modelli definiti per l’evoluzione dell’infrastruttura informativa del sistema sanitario dimostrano che il nostro Paese sta tentando di affrontare il tema in modo strutturato.
Sarebbe tuttavia sbagliato pensare alla connected care come ad un modello esclusivamente di sistema, senza approfondire un prerequisito fondamentale: l’evoluzione necessaria all’interno delle singole aziende sanitarie.
Potremmo dire che la costruzione di una organizzazione sanitaria interconnessa ha, ovviamente, fra i requisiti quello che le singole organizzazioni sanitarie che la compongono abbiano, al proprio interno la capacità di creare percorsi interconnessi progettati sulle esigenze di cure specifiche del paziente.
Dal punto di vista aziendale sono quindi molteplici le azioni necessarie per partecipare a questo cambiamento, trovarsi preparati e declinare al proprio interno modelli organizzativi in linea con le possibilità offerte dall’innovazione tecnologica che guida questa trasformazione.
Il percorso di trasformazione della Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS
È nel solco di questa evoluzione che la Fondazione Policlinico Gemelli IRCCS ha intrapreso negli ultimi anni un percorso di trasformazione digitale della propria infrastruttura.
La prima, e più importante, scelta è stata quella di dotare la struttura di un sistema informativo di gestione che ha lo scopo di integrare tutte i processi aziendali, ovvero di un ERP (Entreprise Resource planning) sanitario (nel caso del policlinico Gemelli si tratta del sistema TrakCare prodotto da InterSystems).
I sistemi ERP sanitari moderni, non sono più monolitici, ma sono in grado di integrare, in una architettura fluida e coordinata, sistemi diversi, offrendo una piattaforma in grado di offrire strumenti per progettare, modificare continuamente, coordinare e monitorare tutti i processi e quindi, in ultima analisi, il percorso specifico dei pazienti.
Il sistema ERP coordina il flusso di dati tra i processi sanitari ed amministrativi dell’Azienda superando i sistemi organizzati in silos e dimostrandosi un’evoluzione importante nella capacità di progettare i clinical pathways personalizzati dei pazienti e, allo stesso tempo, di monitorare in tempo reale l’efficienza e la sostenibilità economica.
La scelta risponde, in estrema sintesi, alla logica di poter gestire, con una regia unica la progettazione dei servizi aziendali intorno alle esigenze del paziente, collegando i molteplici processi legati alle prestazioni sanitarie con quelli finanziari, della catena di approvvigionamento, delle operations, del controllo di gestione e delle risorse umane.
Il modello di ERP adottato può essere sintetizzato nella figura seguente: intorno ai dati del paziente, la piattaforma offre le funzioni di programmazione dei percorsi di cura in un ambiente caratterizzato dall’integrazione con sistemi informativi specialistici di varia natura, sia intra-aziendali che esterni.
Figura – Spettro funzionale di una piattaforma di ERP Sanitario
Esiste un aspetto tecnico interessante di questo cambio di paradigma, che vede una crescita della possibilità di personalizzazioni low-code (Low-Code Development Platform – LCDP), per venire incontro alle esigenze evolutive aziendali, e sposta sui sistemi di integrazione dei dati gran parte della complessità.
A prescindere dalle scelte implementative nei singoli settori di produzione ambulatoriale e di ricovero, infatti, il primo e più importante sforzo aziendale è nella riprogettazione e nella unificazione dei sistemi di agende e codifica che governano l’erogazione di tutte le prestazioni erogate.
Rilevante è ovviamente il cambio organizzativo che si è reso necessario per questa riorganizzazione che “sposta” la regia delle prestazioni al di fuori delle unità organizzative, verso un modello di “value based healthcare”.
Un secondo aspetto da sottolineare, fra i benefici di questa architettura, è la possibilità di integrare applicazioni di “mobile health” che consentono di estendere il processo di cura all’esterno delle mura ospedaliere, di sovrapporre percorsi di prevenzione personalizzati e più efficaci e, ovviamente, di integrarsi con altre strutture di assistenza sanitaria. Inoltre, in tal modo, il paziente diventa un utilizzatore attivo del sistema informativo ospedaliero e attraverso strumenti dedicati, interagisce con esso, in un percorso in cui l’attività clinica è erogata sia in presenza che con strumenti digitali, secondo lo schema esemplificativo seguente (Figure 5 e 6)..
L’integrazione attiva di ecosistemi sanitati informativi differenti, su più livelli intraziendali e fra aziende differenti, è, senza dubbio, uno dei principali capisaldi necessari al funzionamento modello “connected care”.
Figure – L’interazione del paziente con il sistema ERP sanitario
Figura 6 – Il portale paziente che consente l’accesso
La Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, in collaborazione con EnelX, ha infine sviluppato un sistema di connected care su percorsi legati alla prevenzione, un’esperienza che ha dimostrato l’efficacia complessiva di questi percorsi ed ha rappresentato un’utile palestra per il cambio organizzativo necessario a realizzarli.
Smart Axistance eWell
Il prodotto Smart Axistance eWell[4] ha come obiettivo il miglioramento degli stili di vita dei lavoratori dipendenti e si presenta come un sistema digitale di corporate wellness. I clinici della Fondazione hanno prima definito il percorso dell’utente ed identificato gli strumenti validati per definire il suo profilo di rischio, identificare i suoi obiettivi in termini di miglioramento degli stili di vita e per monitorarlo nei suoi comportamenti quotidiani. Nel percorso delineato sono incluse visite di check up, telemonitoraggio e videoconsulenze mediche. Dieta, movimento, sonno, fumo sono le principali di dimensioni di benessere considerate.
La parte tecnologica (app, dashboard, smartband) è stata, invece, definita da EnelX tenendo conto delle esigenze dei clinici. L’intera piattaforma è stata integrata con i sistemi informativi del Policlinico Gemelli.
Il risultato è un percorso di prevenzione personalizzato sugli utenti, dotato di algoritmi che aiutano a definire in modo dinamico le esigenze di personalizzazione sulla base di KPI e coniuga prestazioni ambulatoriali erogate in presenza con televisite che consentono di intervenire in modo proattivo quando gli utenti si discostano in modo significativo dalle indicazioni ricevute.
Figura . Percorso dell’utente che aderisce a Smart Axistance eWell.
L’evoluzione dell’infrastruttura dati fra ricerca scientifica e nuove possibilità di cura: Connected care ed “Omic Revolution”
La connected care ha, negli obiettivi e come principale punto di forza, la costruzione di un sistema distribuito che traguardi il paziente verso un modello di medicina personalizzata.
Cosa vuol dire oggi medicina personalizzata
Ma cosa vuol dire oggi medicina personalizzata? Quali sono le linee evolutive scientifiche verso cui muovono i sistemi sanitari? Come stanno cambiando le tecnologie all’interno degli ospedali?
Sono due le linee evolutive da tenere in considerazione.
Innanzitutto, la struttura dei dati disponibili sta rapidamente cambiando. Oggi il patrimonio informativo di informazioni paziente va via via accrescendosi non solo con informazioni anatomiche e funzionali, ma anche con una straordinaria quantità di dati provenienti dall’imaging e l’analisi molecolare (vedi Figura 8). A titolo di esempio, basti pensare all’enorme impatto predittivo che i dati di profilazione genetica hanno nella determinazione delle cure oncologiche.
Figure – Evoluzione dei dati paziente all’interno della struttura sanitaria
Il processo di personalizzazione delle cure passa attraverso l’uso di questi dati e di strumenti di intelligenza artificiale, in grado di elaborare informazioni non immediatamente visibili all’occhio umano. Si tratta dell’integrazione dei dati provenienti dalle scienze così dette “omiche” (radiomica, proteomica, genomica, metabolomica, …) nei processi di cura.
L’esempio più rappresentativo è probabilmente quello della radiomica che estrae dalle bioimmagini informazioni non percettibili dall’occhio umano (radiomic feature) ed usa, su di esse, algoritmi di data-charaterization per fornire fattori prognostici della risposta terapeutica di alcuni tumori a specifiche cure farmacologiche.
La figura seguente schematizza il processo evolutivo che, partendo dai nuovi dati disponibili, tenta di integrarli in un processo che, affiancando tecnologie e fontdati differenti, profila la terapia sul paziente.
Figure – Integrazione “omica” e medicina personalizzata
Inoltre, questi aspetti consentono di sottolineare un ultimo aspetto di frontiera per la realizzazione dei modelli di connected care nelle aziende sanitarie nel futuro: l’evoluzione dell’architettura dati e la ricerca di modelli collaborativi da utilizzare sia per la messa in disponibilità delle informazioni che per la ricerca.
Non è un caso che la Commissione Europea ha presentato una proposta di Regolamento dello spazio europeo dei dati sanitari[5], con l’obiettivo di creare un modello di gestione e condivisione dei dati sanitari elettronici atto a garantire il corretto utilizzo sia nei servizi di cura ed assistenza (uso primario) che nell’attività di ricerca scientifica e sviluppo tecnologico (uso secondario).
Nell’esperienza del Policlinico Gemelli questo aspetto ha comportato una profonda trasformazione tecnologica: al data wharehouse, già in grado di collezionare in modo strutturato e storicizzato tuti i dati provenienti dai sistemi operazionali, oggi in grado di accogliere anche la molteplicità di dati provenienti da sistemi di telemedicina, si è affiancato un data lake che rende disponibili anche dati non strutturati, ma utilizzabili per la ricerca e l’addestramento di algoritmi.
Una speciale piattaforma dedicata, denominata Gemelli Generator, schematizzata nel seguito, la rende disponibile.
Figura. La piattaforma Gemelli Generator
Il panorama descritto è straordinariamente complesso. In conclusione, le tecnologie sanitarie digitali stanno inaugurando una transizione verso un nuovo ed entusiasmante modello di cura, da episodico a continuo e connesso. Tuttavia, ci sono molte sfide che questa transizione deve affrontare e il modo in cui risponderemo ad esse, sia in termini di sistema che di capacità aziendale, determinerà l’impatto finale non solo di questi strumenti stessi, ma anche della nostra capacità di utilizzare queste tecnologie per migliorare le esperienze e i risultati dell’assistenza sanitaria.
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Note
- Fonte: Mann DM, Lawrence K. Reimagining Connected Care in the Era of Digital Medicine. JMIR Mhealth Uhealth. 2022;10(4):e34483. Published 2022 Apr 15. doi:10.2196/34483 ↑
- Levine BJ, Close KL, Gabbay RA. A care team-based classification and population management schema for connected diabetes care. NPJ Digit Med. 2020;3:104. Published 2020 Aug 7. doi:10.1038/s41746-020-00313-3 ↑
- Fonte: IQVIA. White Paper. Switching On the Lights, Benchmarking digital health systems across EMEA : https://www.iqvia.com/library/white-papers/switching-on-the-lights ↑
- https://www.enelx.com/it/it/smart-axistance-e-well ↑
- https://health.ec.europa.eu/ehealth-digital-health-and-care/european-health-data-space_it#ulteriori-informazioni ↑
