L’emergenza Covid-19 ha costretto tutte le aziende sanitarie ad intervenire rapidamente per cambiare la gestione degli assistiti.
Fin dallo scorso anno, la ASL di Foggia aveva avviato un “progetto integrato per la gestione delle cronicità nelle Isole Minori e nei comuni in zone disagiate”[1] (di seguito “DIOMEDEE”), per la continuità assistenziale e la collaborazione fra i centri e gli operatori sanitari sul territorio, fino all’interazione ed al monitoraggio con modalità e strumenti di telemedicina nella presa in carico, la cura e l’assistenza di pazienti fragili e cronici nelle aree disagiate e nelle Isole minori.
Per garantire l’aderenza del progetto alle esigenze operative, dalla progettazione, alla implementazione tecnologica ed organizzativa fino all’avviamento nei diversi centri, l’iniziativa è coordinata congiuntamente dal Servizio Infermieristico Territoriale e dai Sistemi Informativi Aziendali della ASL mediante un gruppo di lavoro multiprofessionale*.
A fronte dell’emergenza sanitaria con la sospensione di tutte le attività ambulatoriali per evitare assembramenti di persone in ambienti sanitari e contenere la diffusione del virus, il progetto è stato rapidamente rimodulato nella tempistica ed esteso negli ambiti con tre obiettivi:
- Monitorare i pazienti Covid positivi in fase pre- e post-ospedaliera;
- Monitorare i pazienti ospiti nelle strutture residenziali territoriali in cui sono stati rilevati dei focolai infettivi;
- Assicurare il diritto di accesso alle cure ai pazienti “non-covid”, prima di tutto a quelli fragili ed affetti da patologie di lungo periodo (es. oncologici, ADI), mediante forme di assistenza e supporto a distanza.
In quest’ottica, anche con importanti investimenti, dall’inizio di aprile si è provveduto ad estendere e specializzare sia la struttura organizzativa, sia la piattaforma informatica di monitoraggio che la cartella multiprofessionale informatizzata, con la quale gli operatori sanitari possono monitorare e condividere tutti i parametri clinici del paziente, compresa la terapia farmacologica in atto.
Lo scenario per il trattamento dei pazienti Covid si basa su tre componenti fondamentali
- Una centrale operativa territoriale
- Una cartella clinica multiprofessionale
- Una piattaforma di monitoraggio a domicilio
Obiettivo della rimodulazione del progetto in chiave emergenziale è quello di estendere le attività di monitoraggio a distanza, inizialmente previste per i pazienti cronici, anche ad altre tipologie di persone fragili, quali i pazienti oncologici, che sino a prima della emergenza si recavano presso i servizi per visite di controllo e consulenze psicologiche, i pazienti assistiti a domicilio dall’ADI e i pazienti positivi al Covid-19, sintomatici, in isolamento domiciliare o presso le strutture residenziali territoriali quali RSA, RSSA, Ospedali di Comunità. Vito Piazzolla, Direttore Generale della ASL Foggia ha comunicato inoltre come presto le attività di monitoraggio a distanza potranno essere estese anche alle donne inserite nel percorso nascita.
La Centrale Operativa territoriale
La Centrale era stata inizialmente istituita per il coordinamento dell’appropriata presa in carico della persona affetta da patologie croniche, assumendo il ruolo di raccordo fra tutte le componenti della rete assistenziale, sia ospedaliere che territoriali. La struttura è stata rapidamente riadattata per consentire il monitoraggio dei pazienti Covid positivi in terapia farmacologica nei setting assistenziali domiciliari e residenziali territoriali, come schematizzato nella figura. Al momento ha un organico di tre infermieri, cui se ne stanno affiancando altri due.
La cartella clinica multiprofessionale informatizzata
A supporto delle attività della Centrale, il sistema informatico di cartella clinica ([2]) multiprofessionale già in uso in vari centri della ASL che è stato esteso aggiungendo alla componente medica anche gli aspetti infermieristici ed assistenziali, tenendo conto anche delle necessità peculiari del domicilio. Questi aspetti, riguardanti anche i bisogni della famiglia che vive contestualmente l’isolamento, possono far scattare azioni sinergiche tra i vari professionisti coinvolti e settori che intervengono nella rete assistenziale, quali Comuni, Forze dell’Ordine, Associazioni di volontariato, ecc.
Il sistema è stato anche dotato di ulteriori funzionalità per consentire, con il coordinamento della Struttura Complessa sulle Malattie Apparato Respiratorio (MAR) di San Severo, il monitoraggio dei parametri e della terapia dei pazienti anziani e disabili in isolamento presso le strutture residenziali sanitarie, sociosanitarie e socioassistenziali territoriali della Provincia.
La piattaforma di monitoraggio a domicilio
Per la presa in carico dei pazienti in ambito territoriale, in fase acuta e in fase post Covid, è operativo dal 24 aprile il primo nucleo della piattaforma di monitoraggio([3]), che consente l’integrazione di apparecchi elettromedicali per la misurazione automatizzata dei parametri di temperatura corporea, saturazione dell’ossigeno, pressione arteriosa e battito cardiaco con E.C.G. a 3 derivazioni. Tramite una app android viene effettuata la rilevazione automatica dei parametri e l’invio telematico dei dati ad un sistema di monitoraggio presidiato dalla Centrale Operativa Territoriale.
Accesso alle cure per i pazienti non-covid
Parallelamente ed in modo integrato e sinergico, è stato formalizzato un insieme di procedure mediante le quali erogare servizi di televisita, teleconsulto e teleassistenza ai pazienti “non-covid”, facendo uso di strumenti comuni e già conosciuti (come Skype e WhatsApp), dopo uno studio sulle caratteristiche di sicurezza garantite da questi ambienti. In questo modo è stato possibile assicurare rapidamente il supporto ai pazienti, evitando il tempo e gli impegni che sarebbero stati necessari per l’attivazione di nuovi sistemi informatici nelle unità operative coinvolte con le relative esigenze di formazione, sia nei confronti del personale sanitario, ma -soprattutto- relativamente ai pazienti.
Per le diverse patologie e setting assistenziali, queste procedure sono state formalizzate in “manuali operativi” che dettagliano come erogare le prestazioni in modalità di telemedicina, senza richiedere variazioni negli usuali processi clinico-organizzativi e con l’utilizzo dei sistemi informatici già in uso nei diversi settori, assicurando la sicurezza e la tracciabilità delle attività effettuate e la protezione dei dati personali secondo tutti gli aspetti previsti dal Regolamento UE 2016/619.
Continuità assistenziale per i pazienti oncologici
Visite di controllo e sedute di sostegno psicologico sono erogate, mediante la piattaforma Skype già ampiamente diffusa e conosciuta, dal Centro di Orientamento Oncologico dell’Ospedale di San Severo seguono, in una sorta di un “ambulatorio virtuale”, i pazienti direttamente al loro domicilio.
Durante la televisita, il medico valuta lo stato di salute del paziente, rinnova o modifica la terapia in corso e rilascia le prescrizioni per nuovi eventuali nuovi esami e prestazioni, per le quali vengono prodotte impegnative dematerializzate trasmesse al paziente durante la televisita.
Per l’interazione con i pazienti si è selezionata la piattaforma Skype, in quanto già diffusa e conosciuta.
Monitoraggio a distanza dei pazienti in Assistenza Domiciliare Integrata
Per evitare il rischio di contagio reciproco, ove non indispensabile un intervento diretto al domicilio del paziente, il Servizio ADI del Distretto Socio-Sanitario di Foggia, fornisce assistenza mediante video-chiamate ai pazienti anziani e fragili ed ai loro care-giver , durante la chiamata è possibile verificare lo stato di salute complessivo del paziente e fornire indicazioni di comportamento sanitario corretto.
Questo contesto permette anche attività di tele-cooperazione sanitaria. L’infermiere, in videochiamata, verifica lo stato e l’evoluzione delle piaghe da decubito. Se necessario, programma un intervento diretto, altrimenti, nel caso in cui il paziente e/o il care-giver siano considerati idonei, li guida nell’esecuzione della medicazione, seguendo un protocollo che comporta anche l’acquisizione di immagini fotografiche, utili per documentare l’attività e valutare l’evoluzione del problema nel tempo.
Tenendo conto delle caratteristiche dei pazienti, anziani e con scarsa familiarità con gli strumenti informatici, si è scelto in questo caso l’uso di Whatsapp, utilizzato esclusivamente mediante tablet che sono stabilmente ubicati nell’ambulatorio per evitare rischi di smarrimento con conseguenti criticità in termini di sicurezza dei dati personali.
Prestazioni cliniche e terapeutiche nell’ambito del Servizio di Neuropsichiatria infantile
Sempre mediante Skype, il Servizio di Neuropsichiatria dell’Infanzia e dell’Adolescenza (SNPIA), articolato in cinque presidi sul territorio, eroga, nei confronti di minori e dei loro genitori, servizi di trattamento dei disturbi psicopatologici dell’età evolutiva e di diagnosi e terapia riabilitativa intensiva i per i soggetti, adulti e minori, affetti da disturbo di spettro autistico,
Dal punto di vista medico, i contatti prevedono il colloquio clinico diagnostico con il minore e/o con i genitori, l’esame neurologico e, ove necessario, la psicoterapia. Sono le stesse modalità sono anche assicurate attività terapeutiche da parte di altri professionisti sanitari, quali logoterapisti, psicomotricisti e tecnici.
E’ in corso il completamento dei manuali per poter seguire, in modalità di telemedicina, l’intero percorso nascita (dalla visita pre-gestazionale ai sei mesi successivi al parto) ed i pazienti diabetologici.
Le soluzioni implementate sono coerenti e in linea con quanto definito nel recente documento dell’Istituto Superiore di Sanità “Rapporto ISS COVID-19 n. 12/2020 – Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19” , versione del 13 Aprile 2020. Il “Manuale per il Teleambulatorio oncologico” ed il “Manuale per l’assistenza ADI” hanno anche ottenuto rispettivamente il patrocinio dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica e dell’Associazione Italiana delle Ulcere Cutanee.
Per mettere a confronto le esperienze e identificare le soluzioni più opportune sotto il profilo clinico, organizzativo e della protezione dei dati personali, questi manuali sono stati progettati da gruppi di lavoro multidisciplinari nell’ambito della “Community per il governo dei dati”, una iniziativa di collaborazione fra organizzazioni sanitarie, università ed istituzioni per identificare e condividere soluzioni e strumenti e best-practices per l’integrazione, la gestione e la protezione dei dati sanitari, ai fini di cura, di ricerca e di continuità assistenziale. I manuali realizzati sono liberamente disponibili sul sito per tutte le organizzazioni interessate.
Dal punto di vista tecnologico, non va infine sottovalutato come la situazione di emergenza comporti necessariamente un proliferare delle applicazioni informatiche, con il conseguente aumento della -già purtroppo esistente- frammentazione dei dati fra strutture ed archivi diversi. Questo rende difficile la costituzione di quel patrimonio informativo integrato contenente tutti i dati dei pazienti, necessari per avere quel quadro complessivo e completo dello stato del paziente, necessario poter supportare con sicurezza e tempestività le decisioni mediche, oltre che analisi più ampie ai fini della prevenzione e del controllo del contagio.
Per far fronte a questo aspetto, che rischierebbe di vanificare gli obiettivi di collaborazione e continuità di cura ed assistenza sul territorio, l’architettura complessiva del sistema informativo della ASL sta implementando un Clinical Data Repository, che costituisce l’elemento centrale e strategico dell’intera architettura. Per garantire l’indipendenza da specifici fornitori, il Repository è basato su una struttura standard, open-source e non proprietaria, nella quale far confluire tutti i dati raccolti dalle singole applicazioni per renderli disponibili dove e quando necessario. Anche questa iniziativa è condotta nell’ambito della Community per il governo dei dati, sul cui sito sono disponibili altre informazioni oltre alle specifiche della struttura del Repository.
Sulla base dei risultati ottenuti, riteniamo doveroso sottolineare come la formula della collaborazione nella Community si stia dimostrando decisamente vincente, a maggior ragione in un momento di emergenza come questo, per trarre beneficio dalle diverse esperienze ed ottenere rapidamente soluzioni valide ed affidabili. Con questo spirito anche quanto realizzato dalla ASL sarà messo a disposizione anche delle aziende con la formula del “riuso”.
*Alla stesura dell’articolo hanno collaborato: Vito Piazzolla, Girolama De Gennaro, Carla Lara D’Errico, Paolo Marra, Stefano Marconcini, Tommaso Petrosillo e Anna Russo della ASL di Foggia e membri del gruppo di lavoro multiprofessionale che coordina l’iniziativa.
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- Il progetto è stato approvato con DD.GG.RR. n. 1707 del 08/11/2016, n. 127 del 07/02/2017, n. 251 del 15/02/2019 ↑
- TaleteWeb, sviluppata con il partner tecnologico Equipe S.r.l. ↑
- realizzata con la collaborazione della società Engineering Ingegneria Informatica S.p.A ↑
