Il 22 luglio 2024 è stato sottoposto alle Regioni, per l’espressione del parere, il documento relativo all’aggiornamento 2024 del Piano Nazionale per la Cronicità (PNC). In questo ambito, è interessante approfondire in particolare il capitolo dedicato alla sanità digitale.
Ricordiamo che il Piano era stato approvato ed adottato nel settembre del 2016 per poter avere uno strumento omogeneo, a livello nazionale, per gestire al meglio la cronicità con le sue comorbidità, atteso che erano già ben chiari otto anni fa, lo stato ed i trend demografici del nostro Paese.
Il Piano aveva avuto la sua attuazione negli anni 2017 – 2019 con il recepimento dello stesso da parte delle Regioni e con l’adozione di specifici piani regionali[1]. Poi, nel 2020 la pandemia si è abbattuta di fatto proprio sulle persone più fragili: gli anziani, spesso cronici, sono stati i più colpiti ed in quel frangente è emerso come le previsioni del Piano, in merito al potenziamento dei servizi territoriali e alla gestione coordinata dei pazienti cronici, fossero pertinenti e puntuali, ma purtroppo non attuate per tempo. Il PNRR ha quindi posto, proprio nello sviluppo e nel rafforzamento della sanità territoriale, le risorse più cospicue e i programmi più sfidanti nella Missione 6 Salute.[2]
Cronicità e Pnrr
Un risultato del PNRR è il D.M. 77 del 23.05.22 “Regolamento recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio Sanitario Nazionale” che, traendo le proprie priorità sia dal PNRR che dal Patto per la Salute[3], si propone di stabilire gli standard qualitativi, strutturali, tecnologici e quantitativi sulla base dei quali le Regioni/Province Autonome debbano rimodulare l’assistenza territoriale per garantire la presa in carico individuale, oltre alle caratteristiche della rete di prossimità in cui si articola l’offerta dei servizi territoriali.
Riguardo alla cronicità, il modello assistenziale prescelto è quello della Sanità d’Iniziativa che a sua volta si pone l’obiettivo di migliorare la gestione delle malattie croniche e di prevenirne l’evoluzione e le complicanze attraverso l’applicazione di un piano di presa in carico e di follow up proattivo, precoce e personalizzato, programmato sul medio-lungo termine, non solo sulla base delle condizioni cliniche, ma anche rispetto alle caratteristiche psicosociali e comportamentali del paziente.
Uno degli obiettivi fondamentali di questo modello assistenziale è quello di coinvolgere attivamente il paziente e chi gli presta assistenza in modo da stabilire un Patto di Cura nel quale gli obiettivi di salute siano concordati e comprendano anche l’educazione alla conoscenza della propria malattia, l’acquisizione della capacità di autovalutazione ed autocura, l’adesione ad obiettivi di perseguimento di stili di vita che migliorino il livello specifico di salute e l’esperienza di malattia.
Cronicità in Italia, cosa dicono i dati
Ad oggi si è in grado di aggiornare il Piano Cronicità nazionale (PNC) al 2024 tenendo conto del quadro demografico ed epidemiologico attuale trovando innanzitutto la conferma del quadro demografico con quello che ne consegue: siamo un popolazione che è invecchiata ed è passata da una rappresentazione grafica della popolazione “a piramide” a quella “a nave”.
L’Italia, con una popolazione censita pari a 59,00 milioni di abitanti – di cui oltre 14,18 milioni ultrasessantacinquenni al 1° gennaio 2023 – resta il Paese UE, con la maggiore quota di popolazione anziana, pari al 24,0%.
Fonte. ISTAT.
In questi grafici emerge che dal 1861 la percentuale di popolazione con più di 65% è passata dal 4,2 al 19% del 2003 fino al 24% del 2023. L’indice di vecchiaia (rapporto tra la popolazione di ultrasessantacinquenni e quella con meno di 15 anni) è notevolmente aumentato e continua a crescere: era 131,7% nel 2002 e si attesta a 193,1% nel 2022, mentre si prevede nei prossimi 20 anni più che un raddoppio rispetto al 2002 (305% nel 2043).
Il nodo della multimorbilità
L’evoluzione del contesto demografico determina, inoltre, aspetti che possono avere un impatto rilevante rispetto ai bisogni di cura e assistenza. Attualmente, infatti, almeno una persona anziana su 3 vive sola. L’aggiornamento del Piano ben evidenzia che, quando si considera il tema della cronicità, bisogna parlare di multimorbilità, definita dall’OMS come “la presenza di due o più patologie croniche nella stessa persona”.[4]
La multimorbilità – si legge – è associata ad outcome negativi di salute, quali ospedalizzazioni, istituzionalizzazione e mortalità, con un aumento dei costi dell’assistenza sanitaria ed è spesso associata a deficit funzionali e cognitivi, a deprivazione socioeconomica, ad una bassa qualità della vita, all’utilizzo di molteplici farmaci, fattori tutti che rendono ancora più complicato il processo di cura tenuto a valutare e trattare sia la complessità derivante dall’interazione tra le patologie sia questi ulteriori fattori.
È quindi sull’idea del prendersi carico della multimorbilità e della complessità ad essa associata che le varie fasi del PNC sono disegnate in quanto queste condizioni rappresentano una sfida per il SSN nei prossimi anni.
L’impatto della cronicità sul Servizio sanitario nazionale
In questo contesto una delle linee d’intervento proposte, fra le altre, è quella di promuovere la definizione di una metodologia per l’implementazione di sistemi di stratificazione standardizzati che tenga conto dell’impatto della cronicità sulla sostenibilità dei servizi sanitari.[5] Questa linea di azione mette sul tavolo anche il tema dell’utilizzo dell’Intelligenza Artificiale in Sanità ma, forse, prima di avventurarsi sulle strade delle diagnosi affidate all’AI, potrebbe essere opportuno testare i sistemi di intelligenza artificiale proprio sulle metodologie di stratificazione della popolazione e delle patologie.
Il primo risultato atteso dal PNC in questo contesto è infatti la definizione a livello nazionale di programmi di stratificazione della popolazione attivati in accordo rispetto ai rischi clinici e ai bisogni di salute e sociosanitari.
Il Piano, correttamente, riprende i livelli di stratificazione della popolazione individuati dal DM 77/2022[6] Nella figura che segue il PNC ci illustra graficamente gli strumenti adeguati per rispondere alle esigenze della popolazione stratificata nei sei livelli indicati. Punto Unico di Accesso, Patto di cura e Valutazione Multidimensionale sono gli strumenti indicati ed esplicitati a tale scopo.
Sanità digitale nel Pnc
E lasanità digitale? L’aggiornamento al PNC dedica un capitolo di sei pagine al tema in cui si dichiara l’obiettivo di “promuovere lo sviluppo della sanità digitale e, in particolare della telemedicina, nell’ambito dell’assistenza alle persone con cronicità, in coerenza con le migliori buone pratiche ed evidenze scientifiche, con la normativa di riferimento[7] e con le indicazioni contenute nel DM 77/2022”.
Si parte dal razionale secondo cui l’evoluzione tecnologica e l’esperienza maturata durante l’emergenza pandemica da Covid-19 hanno dato un notevole impulso allo sviluppo della telemedicina e della sanità digitale rafforzando, soprattutto, gli strumenti utili a migliorare la qualità, l’efficacia e l’efficienza delle prestazioni erogate alle persone con patologie croniche.
Le linee di intervento
In questo capitolo sono individuate le seguenti linee di intervento
• Migliorare qualità, equità, efficienza e appropriatezza dell’assistenza attraverso l’attivazione di modelli assistenziali che coniughino i servizi di telemedicina con le modalità di erogazione delle prestazioni sanitarie in presenza, partendo dai bisogni di salute delle persone assistite;
• Rafforzare la sanità di iniziativa e promuovere la multidisciplinarietà degli interventi tramite la realizzazione dei nuovi modelli organizzativi e delle buone pratiche, anche attraverso lo sviluppo degli strumenti di Intelligenza Artificiale;
• Potenziare e adeguare i percorsi di telemedicina per facilitare la presa in carico e la continuità assistenziale delle persone con cronicità sul territorio, favorendo la deospedalizzazione e migliorando la qualità delle cure anche tramite l’attivazione dei modelli organizzativi innovativi e lo sviluppo della sanità digitale;
• Promuovere e potenziare l’interoperabilità dei sistemi, anche attraverso l’interconnessione aziendale;
• Potenziare percorsi di formazione e aggiornamento continuo in sanità digitale per gli operatori sanitari.
I risultati attesi sono relativi alla implementazione:
- di modelli assistenziali che, in coerenza con le indicazioni del DM 77/2022, coniughino i servizi di telemedicina con lo sviluppo di progetti regionali e buone pratiche di telemedicina come strumento di supporto nella gestione dei pazienti;
- dei nuovi modelli organizzativi previsti dal DM 77/2022, anche mediante lo sviluppo della sanità digitale, ivi inclusa l’interconnessione aziendale e la telemedicina.
In questo modo ci si attende l’incremento della popolazione con cronicità presa in carico attraverso strumenti di telemedicina.
Con questo sintetico capitolo di aggiornamento del piano possiamo dire che evolve l’approccio digitale alla cura? Il Regolamento di definizione di modelli e standard dell’assistenza territoriale (DM 77/2022) contempla, ulteriori setting di assistenza sanitaria che, nell’ottica di transizione digitale, prevedono un modello di presa in carico teso all’utilizzo degli strumenti di telemedicina e sanità digitale.
Assistenza domiciliare e Pnc
Per quanto riguarda l’assistenza domiciliare il punto di partenza è il DM del maggio 2022 che prevede che un percorso di telemedicina potrà essere attivato dal setting domiciliare da tutti gli attori dell’assistenza territoriale, ognuno secondo la propria competenza, direttamente o previa valutazione dell’Unità di valutazione multidimensionale (UVM) oppure dal setting di ricovero al momento della dimissione con richiesta di presa in carico alla Centrale Operativa Territoriale (COT).
Lo strumento cardine del modello delineato nel DM 77/2022 è la piattaforma tecnologica deputata all’erogazione dei servizi di telemedicina che si integra con l’ecosistema di sanità digitale (es. FSE) e si interfaccia con la Piattaforma Nazionale di Telemedicina. I servizi che possono essere erogati in telemedicina sono televisita, teleconsulto medico, teleconsulenza medico-sanitaria, teleassistenza, telemonitoraggio, telecontrollo, teleriabilitazione e altri servizi che possono essere erogati da remoto.
Pnc e Pon
Da apprezzare che il Piano, infine, segnali il PON GOV – Programma Operativo Nazionale Governance “Sostenere la sfida alla cronicità con il supporto dell’ICT”, finanziato dal Fondo Sociale Europeo nell’ambito del “PON Governance e capacità istituzionale 2014-2020”, promosso e realizzato dal Ministero della Salute e da Agenas.
Il Programma operativo – si legge – ha promosso la riorganizzazione dei processi di gestione della cronicità, attraverso l’utilizzo delle tecnologie digitali, la definizione, il trasferimento ed il supporto all’adozione, in ambito regionale, di un insieme di strumenti metodologici e operativi comuni, volti a supportare la definizione di modelli innovativi di gestione della cronicità, la ricognizione delle azioni di cambiamento necessarie alla loro attuazione, la pianificazione e la realizzazione di investimenti e di interventi di adozione, nonché la definizione di appropriate strategie di change management.
Il programma era articolato in tre Linee di intervento specifiche (L1, L2, L3) volte a: 1) promuovere l’emersione, la raccolta, la conoscenza delle buone pratiche; 2) coordinare il trasferimento delle stesse e favorire l’analisi, la valutazione ed il confronto con le esperienze locali; 3) rilevare e analizzare le azioni di cambiamento necessarie all’efficacia degli investimenti.[8]
Interoperabilità dei sistemi e FSE 2.0
Il capitolo prosegue trattando il tema della interoperabilità dei sistemi e riporta lo stato dell’arte in merito all’FSE 2.0[9] e alla Piattaforma nazionale di telemedicina.
Il Piano ricorda che la PNT avrà la funzione di governo e validazione delle soluzioni di telemedicina, di verifica e applicazione e manutenzione delle regole comuni di processo (workflow clinico), delle codifiche e degli standard terminologici, di valutazione degli esiti di utilizzo, per fini rendicontativi e clinici, e che sarà composta da due componenti, integrate: a) Infrastruttura nazionale – costituita dai cosiddetti servizi abilitanti; b) Infrastruttura Regionale di Telemedicina: un insieme di soluzioni “verticali”, che erogheranno i servizi minimi di televisita, teleconsulto, teleassistenza, telemonitoraggio e telecontrollo in maniera integrata con i servizi abilitanti nazionali e regionali. Le piattaforme regionali di telemedicina alimenteranno il FSE. In tal modo, PNT e FSE saranno integrati per lo scambio dei dati di comune interesse.
Conclusione
Se guardiamo all’aggiornamento del PNC con la lente della “sanità digitale” e lo confrontiamo con la prima stesura del 2016 non possiamo non evidenziare che il Piano originario aveva certamente risentito della approvazione dell’Accordo Stato Regioni delle Linee nazionali di indirizzo sulla telemedicina, approvate dopo un lungo percorso nel 2014; in quel Piano l’attenzione al tema era presente in numerosi punti ed in particolare veniva indicato non solo nel capitolo dedicato alla Sanità digitale:l’utilizzo della telemedicina veniva proposto come obiettivo sia generale sia specifico e come linea di intervento per diverse delle patologie considerate, dallo scompenso cardiaco, alla BPCO, all’insufficienza respiratoria cronica, alle malattie endocrine e malattie renali croniche in età evolutiva, precisandone i possibili benefici.
Nell’aggiornamento 2024, oltre al capitolo richiamato sulla sanità digitale, troviamo la telemedicina solo nella definizione dei PDTA dell’Epilessia (una delle tre patologie aggiunte) e nell’estensione del ruolo attribuito alle Farmacie nella cronicità, in particolare per le farmacie rurali.
Fuor di dubbio però che l’aggiornamento delinei un quadro completo dello stato dell’arte sulla sanità digitale: gli anni “post – pandemia” con lo strumento del PON GOV prima e del PNRR poi hanno portato allo sviluppo, con particolare riferimento al quadro regolatorio ed alla normazione, degli ambiti tecnologici come pilastri attuali di una sanità sempre più rivolta alla cronicità. Non vi sono ancora precise indicazioni pratiche sull’ulteriore sfida che i Servizi Sanitari Regionali dovranno affrontare nei confronti dell’innovazione e della multidisciplinarietà richiesta ai sistemi sociosanitari per far fronte in particolare alla cronicità.
Un altro aspetto da porre i evidenza è che l’aggiornamento del PNC non apporta nuova risorse ma delinea interventi e sviluppi della programmazione in una logica “risorse”. Sarà sufficiente? Possiamo parlare di evoluzione? Certamente di presa d’atto di una nuova realtà sia clinica sia di cura anche con il supporto della tecnologia, ma ancora con molti ostacoli da superare con cadenze temporali e modalità di controllo non precisamente indicate. In ultimo è doveroso ricordare che il documento qui descritto è la proposta di aggiornamento che ancora non ha raccolto considerazioni e commenti da parte di Regioni e Province Autonome.
Note
- Regione Lombardia aveva approvato il proprio piano regionale con DGR X/4662 del 23/1272015 “indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia” rappresentando un oggettivo riferimento per il Piano Nazionale ↑
- Si veda https://www.italiadomani.gov.it/content/sogei-ng/it/it/home.html per lo stato di attuazione del PNRR ↑
- https://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=1299&area=programmazioneSanitariaLea&menu=vuoto Il 18 dicembre 2019 è stato approvato in via definitiva dalla Conferenza Stato-Regioni il Patto per la salute 2019-2021: un accordo finanziario e programmatico tra Governo e Regioni, di durata triennale, in merito alla spesa e alla programmazione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN) ↑
- Il report Istat “Le condizioni di salute della popolazione anziana in Italia” riporta che nel 2019, più di un anziano su due, sopra i 65 anni, (circa 7 milioni di persone) presentava almeno tre patologie croniche. Questa quota raggiunge i due terzi negli ultra-ottantacinquenni, con una percentuale più elevata tra le donne. ↑
- A tale proposito si veda quanto fatto negli anni in Regione Lombardia con lo strumento denominato “poligono della cronicità” che, attraverso l’analisi di banche dati amministrative, lette ed elaborate in modo integrato, metteva ben in luce il percorso, i consumi e l’intensità delle risorse a partire dalla singola patologia cui si aggiungevano, nel tempo, ulteriori altre patologie. Lo strumento è ben descritto nel Piano regionale della cronicità di cui alla DGR 4662/2015 ↑
- Il DM individua 6 livelli di stratificazione della popolazione, così articolati: I livello – Persona in salute; II livello – Persona con complessità clinico assistenziale minima o limitata nel tempo; III livello – Persona con complessità clinico assistenziale media (presenza di cronicità e/o fragilità e/o disabilità iniziale prevalentemente mono patologica); IV livello – Persona con complessità clinico assistenziale medio-alta con o senza fragilità sociale (presenza di cronicità/fragilità/disabilità con patologie multiple complesse con o senza determinanti sociali deficitari); V livello – Persona con complessità clinico assistenziale elevata con eventuale fragilità sociale (presenza di multimorbilità, limitazioni funzionali con parziale o totale non autosufficienza, con determinanti sociali deficitari perduranti nel tempo); VI livello – Persona in fase terminale. ↑
- Accordo Stato-Regioni del 17/12/2020 recante “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni di telemedicina” (Rep. Atti n. 215/CSR); Missione 6 “Salute” del Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR) – approvato in Italia con la decisione del Consiglio Ecofin del 13 luglio 2021 e notificato con nota LT161/21, del 14 luglio 2021; DM Salute del 29/04/2022 recante “Linee guida organizzative contenenti il Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”; Decreto del Ministero della Salute del 21/09/2022 recante “Approvazione delle linee guida per i servizi di telemedicina – Requisiti funzionale e livelli di servizio”; Decreto del Ministero della Salute, di concerto con il Ministero per l’Innovazione Tecnologica e la transizione digitale del 30/09/2022 recante “Procedure di selezione delle soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale, nonché i meccanismi di valutazione delle proposte di fabbisogno regionale per i servizi minimi di telemedicina e l’adozione delle Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina”. ↑
- Manuale_Operativo_PON_Cronicita_2023_web_14_09.pdf (osservatoriocronicita.it) ↑
- Le Linee Guida per l’attuazione del FSE (Decreto 20 maggio 2022, GU Serie Generale n.160 del 11/07/2022, DM 7 settembre 2023 GURI n. 249 del 24/10/2023) sono state definite le direttrici di azione volte a raggiungere l’obiettivo di potenziamento: garantire servizi di sanità digitale omogenei e uniformi, uniformare i contenuti in termini di dati e codifiche adottate, rafforzare l’architettura per migliorare l’interoperabilità del FSE e potenziare la governance delle regole di attuazione del nuovo FSE ↑
