Ridisegnare la logistica sanitaria: l’esempio di ASP Ragusa

Si sta finalmente affievolendo radicata tendenza di dividere in modo radicale il mondo dell’impresa e della manifattura da altri contesti, come per esempio quello della sanità (sia pubblica sia privata). Per troppo tempo, le metodologie e le procedure impiegate con successo in un contesto, non sono state riversate ed applicate nell’altro. Le competenze richieste per la gestione di attività e processi sono di carattere prettamente ingegneristico da un lato e prettamente sanitarie dall’altro.

Questa separazione netta non può non avere delle conseguenze dirette sull’organizzazione, sulla gestione e quindi sui risultati delle strutture sanitarie (ospedali, case di cura, enti territoriali quali ASST, ASP, ASL, e via dicendo). Risultati che, complice la situazione di emergenza sanitaria che stiamo vivendo, hanno evidenziato delle situazioni di fortissima criticità da parte delle nostre strutture sanitarie in termini di capacità di risposta e di adattamento a fronte di stimoli diversi e nuovi rispetto alla situazione attesa.

Contaminazione tra sanità e industria

Fortunatamente, come accennavamo, già da alcuni anni questa tendenza isolatrice sta venendo meno e molti enti e organizzazioni hanno compreso i vantaggi della contaminazione tra i due contesti, ovvero quello sanitario e quello industriale e manifatturiero.

Gli autori, strettamente legati al mondo della manifattura e conoscitori di buone pratiche e metodologie già note e applicate da anni nell’ambito delle “operations” aziendali, hanno potuto osservare le moltissime analogie che intercorrono tra il settore sanitario e quello industriale.

Seppur con un po’ di presunzione iniziale che speriamo di corroborare con i successivi paragrafi dell’articolo, riteniamo che anche il mondo sanitario potrebbe giovarsi di quell’ampio e consolidato corpus disciplinare che potremmo denominare operations management, e che ha determinato e reso possibile il simultaneo sviluppo dell’efficienza e dell’efficacia del settore industriale negli ultimi decenni.

L’applicazione di metodologie pienamente rodate e testate in contesti estremamente complessi e diversificati nel mondo dell’industria anche nel contesto della sanità, crediamo possa imprimere a quest’ultimo lo stesso potenziale di miglioramento prestazionale che ha vissuto l’industria negli ultimi decenni. Chiediamo troppo? Siamo troppo ottimisti? Vediamo un esempio concreto.

La “carta di identità” dell’ASP Ragusa

Il caso di seguito illustrato è quello dell’Azienda Sanitaria Provinciale (ASP) di Ragusa, comprende cinque strutture ospedaliere e due distretti territoriali, per un totale di:

• 20 UOC presso gli Ospedali Ragusa;
• 10 UOC presso gli Ospedali Modica-Scicli;
• 13 UOC presso gli Ospedali Vittoria-Comiso.
• Circa 120 strutture territoriali (ambulatori, RSA, …)

I posti letto attivi nel 2019 sono stati complessivamente 682, gestiti da un corpo sanitario complessivo costituito da circa 450 medici e più di 1000 infermieri.

I beni sanitari (farmaci e dispositivi medici) consumati nel 2019 si ripartiscono secondo tre canali principali: 50% consumato dai presidi ospedalieri, 32% consumato dai presidi territoriali e 18% gestito in distribuzione diretta ai pazienti.

La configurazione del network logistico è rappresentata nello schema di Figura 1. Ogni singolo presidio ospedaliero (e territoriale) dispone di una propria farmacia che gestisce e governa l’intero flusso di materiale, sia in fase di ricezione sia in fase di distribuzione, duplicando risorse, asset e personale.

Figura 1 – Struttura della rete (farmacia ospedaliera)

La logistica sanitaria, a tutti i livelli

Come in tutte le imprese e le organizzazioni, anche nel mondo della sanità è possibile classificare le scelte di gestione in funzione dell’orizzonte temporale di riferimento e del conseguente livello di aggregazione dell’approccio adottato (Figura 2). Come avevamo già descritto nel nostro ciclo di articoli^[1] questa gerarchia decisionale si manifesta anche nel campo specifico della logistica (macro e micro) dei beni sanitari (farmaci e dispositivi medici), da cui derivano in maniera sostanziale le prestazioni complessive, soprattutto in termini di costi e di livello di servizio erogato.

Figura 2 I diversi livelli di scelte logistiche

ASP Ragusa ha deciso, con notevole coraggio e determinazione, di avviare un progetto di analisi e ridisegno della propria struttura logistica durante il periodo giugno-settembre del 2020, valutando l’adeguatezza della propria struttura ed organizzazione rispetto allo stato dell’arte delle metodologie e tecniche gestionali, delle tecnologie informative e delle soluzioni digitali di automazione. A tale scopo, adottando un approccio super-partes indipendente e agnostico rispetto alle soluzioni disponibili ed ai provider tecnologici, è stata svolta una analisi volta a:

• Mappare e descrivere i flussi (materiali e monetari) e le prestazioni dell’attuale sistema logistico di gestione dei beni sanitari;
• Esplicitare i fabbisogni rispetto ai quali dimensionare le risorse del sistema logistico to-be (dimensionamento delle aree del magazzino o dei magazzini, numero di FTE stimati, risorse IT e OT).

In un contesto così complesso, una raccomandazione particolare è quella di coniugare le esigenze di micro-logistica di ogni singola unità operativa con quelle più ampie di macro-logistica della supply chain nella quale è posizionata: necessità di centralizzazione dei processi di fornitura logistica devono convivere con esigenze operative ad hoc dei punti di consegna. È necessario adottare un approccio di analisi e ridisegno il più possibile ampio ed olistico, ricercando un ottimo globale piuttosto che ottimi locali per singole componenti ed unità della filiera considerata.

Le valutazioni svolte sono state quindi volutamente ampie, andando a toccare tutti i livelli di configurazione, gestione ed esecuzione delle attività dei processi logistici, includendo per esempio:

• Livello strategico. Si sono affrontate tematiche di architettura del sistema, ad esempio in termini di proprietà delle infrastrutture e controllo dei processi, con l’obiettivo di ripensare al disegno della rete (quanti e quali nodi, su quanti livelli, con quale livello di delega/controllo), modellando le relazioni ed i flussi tra di essi in funzione delle prestazioni richieste (efficacia, efficienza e flessibilità). Ad esempio, è da collocarsi a questo livello la scelta di dotare o meno i singoli presidi ospedalieri di un magazzino proprio di gestione dei beni sanitari, oppure di esternalizzare ad un operatore specializzato la logistica del farmaco.
• Livello tattico. Si sono affrontate le tematiche di pianificazione delle attività chiave, ad esempio la definizione dei fabbisogni dei beni o servizi sanitari da parte dei reparti di cura e dei pazienti, la pianificazione dei materiali, ovvero il mantenimento a scorta dei giusti articoli nelle giuste quantità ed al momento opportuno, ed anche le scelte di allocazione delle scorte stesse all’interno del sistema: quali e quanti beni centralizzare, cosa gestire nei singoli ospedali, e quanto negli specifici reparti di cura.
• Livello operativo. A questo livello insistono le analisi su come sono gestiti operativamente i materiali in tutte le fasi coinvolte (dal ricevimento merci, passando per la validazione e controllo, per lo stoccaggio, sino al picking & packaging e infine alla spedizione a reparto), con quali tecnologie di stoccaggio e distribuzione e con quale livello di automazione.

La situazione di partenza

La fotografia scattata tra giugno e luglio 2020 ha evidenziato diverse criticità tipiche e comuni a numerose strutture sanitarie del paese.

Infatti, per poter far fronte alla crescente complessità del contesto clinico ed una conseguente crescita del rischio (dovuto, per esempio, all’incremento della gestione delle acuzie), la struttura logistica ha subito trasformazioni perlopiù puntuali che hanno generato modalità e procedure di gestione differenti per ogni presidio, nonché prassi specifiche adottate dai diversi canali distributivi e dalle singole unità operative. Il risultato? Aumento dei costi inerenti ai consumi di farmaci e dispositivi medici ed una generale difficoltà nel tracciare e monitorare il loro utilizzo.

In sostanza si è manifestato quanto accade (anche) in contesti manifatturieri in cui si ritiene che sia difficile prevedere la domanda del mercato: il mantenimento di un adeguato livello di servizio (disponibilità dei corretti materiali nei punti giusti al momento giusto) è stato assicurato aumentando le scorte complessive del sistema. Questo determina un sostanzioso impegno finanziario, connesso all’esigenza di anticipare notevolmente l’acquisto di materiali rispetto all’utilizzo.

Ciò è quantomai visibile dall’indice di rotazione dei materiali: l’indicatore è applicato per descrivere per quanto tempo le scorte mediamente disponibili sono in grado di fare fronte alla domanda senza essere ripristinate e si calcola come il rapporto tra la giacenza media e il consumato nel medesimo arco temporale. Seppure in modo disomogeneo tra i diversi presidi ospedalieri e territoriali, il livello medio di scorte presenti nel 2019 è stato sufficiente a soddisfare la domanda di circa 1,61 mesi, con picchi in alcuni presidi superiori anche ai 5 mesi; dati questi che portano inevitabilmente ad evidenziare ampi spazi di miglioramento nella gestione dei materiali.

In generale, l’analisi a tutti i livelli e per tutti i processi logistici ha evidenziato una serie di criticità, legate in primis alla mancata strutturazione e centralizzazione della gestione dei materiali, ovvero:

• Molto spesso le unità operative ed i centri di costo ricorrono a ordini urgenti per riapprovvigionare materiali, farmaci e dispositivi, stressando le strutture e le risorse della supply chain;
• La decentralizzazione degli ordini di acquisto causa sia la perdita di efficienza in termini di tempi e costi (attività replicata sui diversi presidi) sia la mancata ottimizzazione della spesa di acquisto;
• La mancata tracciabilità dei consumi nei reparti e il ritardo nell’aggiornamento a sistema delle giacenze impediscono di avere il pieno controllo di quello che effettivamente è stato consumato e di cosa è disponibile;
• Nel caso della farmacia territoriale, l’assenza di piena integrazione a livello di sistema informativo con i punti di utilizzo sul territorio, causa la perdita di tracciabilità dei flussi in uscita e delle giacenze disponibili;
• L’assenza di locali adeguati a rivestire il ruolo di magazzino, spesso troppo frammentati in piccole stanze senza possibilità di ottimizzazione del layout, genera un generale intasamento degli spazi;
• Le competenze del personale sanitario risultano spesso poco valorizzate a causa dell’elevato effort operativo, determinato dall’assenza di personale esperto nella gestione logistica e di un sistema informativo strutturato (WMS).

Anche per le aziende sanitarie, quindi, risulta necessario affrontare il problema logistico nei termini tipici con cui altri contesti hanno affrontato il problema prima di loro: come strutturare adeguatamente i processi al fine di assicurare la tracciabilità completa dei materiali? Come si possono organizzare al meglio gli spazi disponibili? Come si possono conciliare le esigenze di servizio con la gestione delle risorse scarse e le esigenze di contenimento dei costi? Come possono le tecnologie agevolare il processo e il lavoro delle persone coinvolte?

Tecnologie, sistemi e processi: una possibile soluzione

Ridisegnare significa poter ripensare la situazione attuale al fine di rimuovere la maggior parte delle criticità rilevate, impiegando tutte le leve disponibili, a livello strategico, tattico ed operativo, soddisfacendo alcune direttrici di evoluzione.

ASP Ragusa, nel presidio dell’Ospedale Giovanni Paolo II a Ragusa, dispone di uno spazio che potrebbe fungere da nuovo magazzino. Rispetto agli attuali magazzini, disaggregati nei diversi presidi locali e caratterizzati da spazi troppo compartimentati (idonei per esempio all’uso ambulatoriale), ha il vantaggio di avere la pianta aperta (non vincolata a piccole stanze e vani) e di disporre di un soffitto ad una altezza di 5 metri, permettendo uno stoccaggio intensivo ed una elevata densità di materiale. Questi due elementi lo rendono potenzialmente ideale per una destinazione d’uso di vero e proprio magazzino.

La disponibilità di questo spazio apre numerose possibilità e scenari: come poterlo sfruttare al meglio al fine di superare l’attuale disaggregazione e, soprattutto, come organizzare i processi e le attività attraverso soluzioni organizzative e sistemi dotati delle più innovative ed avanzate tecnologie disponibili sul mercato?

Dal punto di vista strategico e tattico, questo spazio potrebbe fungere da magazzino centrale per l’intera ASP Ragusa, ovvero divenire il punto focale nel quale far convergere la maggior parte dei materiali e la maggior parte delle operazioni logistiche: ricezione merce inbound, stoccaggio e realizzazione delle monodosi, predisposizione farmaci e beni sanitari per il loro trasporto alle unità operative. In sostanza, il disegno della rete diventerebbe quello indicato di seguito:

Figura 3 – La nuova struttura della rete

Per tutti quei materiali ad alto valore (tipicamente tutti i farmaci ed alcuni dispositivi medici), oppure per i materiali a media/bassa rotazione o poco ingombranti, il nuovo magazzino andrebbe a centralizzarne i flussi (freccia blu), mentre per le restanti categorie di materiali ad alto consumo e/o ingombro volumetrico (es. pannoloni, soluzioni saline, prodotti in conto deposito, …) la gestione operativa resterebbe in carico alle attuali strutture e presidi locali.

È tecnicamente fattibile questa soluzione? Gli spazi disponibili sono sufficienti a garantire questa centralizzazione dei flussi? La risposta è sì, ma a fronte di un cambiamento radicale nelle tecnologie informative e di automazione impiegate e a fronte dell’adozione di politiche e procedure di gestione dei materiali strutturate e rigorose, tipiche di un contesto logistico. Un dimensionamento preliminare ha portato ad indentificare alcune tecnologie innovative che potrebbero assicurare il soddisfacimento dei flussi così aggregati, tra cui per esempio:

• Dispenser automatici ad altissima velocità
• Sistema Automatico ad armadi mobili compattabili
• Magazzino Automatico Verticale a piani rotanti (anche per i materiali refrigerati)
• Magazzino Automatico Verticale a piani mobili con traslatore interno

È stato quindi ipotizzato un ridisegno logistico che prevede l’introduzione del magazzino centrale, dotato delle soluzioni di automazione di cui sopra per garantire il corretto svolgimento di tutte le attività della farmacia, tra cui la possibilità di organizzare ricezioni anche molto frequenti e/o urgenti, in modo da garantire sempre la presenza dei beni sanitari richiesti nelle quantità necessarie.

L’adozione di queste soluzioni di automazione è stata validata teoricamente confrontando le esigenze attuali in termini di capacità di stoccaggio e di ritmi di movimentazione dell’intera rete di ASP Ragusa, in situazione standard e nei momenti di picco della domanda. Rispetto ad una situazione media, le tecnologie previste assicurerebbero ritmi di movimentazione (carico e scarico del magazzino) idonei per tutte le categorie di materiali gestiti, permettendo di coprire in modo adeguato le richieste di stoccaggio, ovvero la necessità di metri cubi per la messa a magazzino di farmaci e refrigerati, andando un poco in sofferenza per i soli dispositivi medici. Per questa ragione, nel caso specifico, si è quindi ipotizzato che alcune tipologie e famiglie di beni non debbano essere incluse in questa gestione centralizzata: per esempio i dispositivi medici ed altri prodotti ingombranti e dal basso valore potranno essere gestiti fisicamente ancora in modo locale, andandone ad accentrare solo il processo di pianificazione e di acquisto.

L’utilizzo di tecnologie specifiche non solo permette, a parità di spazio occupato, di efficientare il processo (maggiore densità di stoccaggio e minore tempo di svolgimento delle attività) e renderlo più fluido, ma soprattutto permette di agevolare il controllo e la tracciabilità dei materiali. Queste tecnologie, specularmente alle information technologies (IT) con la quali si integrano, assicurano l’inizio di un percorso completo di tracciabilità e rintracciabilità dei materiali. Il ruolo delle tecnologie va naturalmente esteso anche a livello di unità operativa, reparto o ente territoriale coinvolto. Nei diversi punti di utilizzo periferici (reparti di cura, ambulatori, …), infatti, sono stati ipotizzati dei magazzini locali più piccoli, emulando la ben nota tecnica industriale dei supermarket, necessari per garantire l’operatività degli stessi.

Per poter completare e chiudere questo ciclo di monitoraggio dei materiali, è necessario definire anche i percorsi ed i flussi outbound per la distribuzione delle merci. Questi flussi, essendo divergenti a causa della varietà dei diversi punti di utilizzo, sono più complessi di quelli inbound. Nel caso di ASP Ragusa, sono stati disegnati i processi per la richiesta, somministrazione ed approvvigionamento delle diverse categorie di materiale, in funzione della loro natura e della rispettiva area di stoccaggio (centralizzata vs. decentralizzata).

Sebbene spesso i processi di prescrizione, preparazione, somministrazione non siano del tutto strutturati e definiti, diventa fondamentale pensare alla loro presenza, adattando i processi alla disponibilità di nuove tecnologie. La diffusione di soluzioni come armadi automatizzati oppure carrelli di somministrazione evoluti assicura la precisione e l’esattezza del materiale prelevato rispetto a quello effettivamente richiesto, nonché la riduzione del rischio di errore di somministrazione, generando l’aggiornamento automatico e contestuale delle giacenze di reparto.

Figura 4 – Esempio di processo di prescrizione, somministrazione e approvvigionamento dei farmaci

Le soluzioni di automazione necessitano inoltre di una architettura robusta e forte dal punto di vista informativo. Per poter sprigionare il loro valore è necessario siano integrate ed interconnesse con un sistema gestionale e di magazzino solido, in grado di governare tutte le operazioni ed i processi operativi, assicurando la corretta condivisione ed integrità del dato. È necessario quindi predisporre sistemi informativi integrati, in grado di connettere i punti di approvvigionamento e stoccaggio con i punti di utilizzo, in modo da coprire tutti i processi rilevanti:

• analisi dei fabbisogni e pianificazione delle scorte per il magazzino centrale;
• pianificazione ed emissione degli ordini di acquisto ai fornitori;
• ricevimento della merce, controllo di congruenza ed ubicazione dei materiali a magazzino;
• emissione degli ordini di rifornimento da parte dei punti di utilizzo (siano essi reparti o distaccamenti locali) verso il magazzino centrale;
• ricezione di tali ordini da parte del magazzino centrale, organizzazione del picking e dell’allestimento delle spedizioni ai reparti chiamanti;
• distribuzione fisica delle consegne verso i punti di utilizzo.

Nel contesto di ASP Ragusa, la configurazione degli attuali sistema rappresenta un buon punto di partenza, anche se richiede alcuni innesti di soluzioni specifiche con cui gestire i processi di somministrazione e prescrizione informatizzata. Queste soluzioni forniranno in input al processo logistico tutti i dati necessari per la sua corretta esecuzione, basata su dati reali e certi, e non su stime, elaborazioni personali e supposizioni dettate dalla sola esperienza professionale del personale sanitario.

Figura 5 – Architettura informativa a tutti i livelli della rete

Conclusioni

Il caso presentato è esemplificativo della complessità richiesta per una corretta gestione della logistica sanitaria.

La natura del materiale è certamente rilevante per definire i requisiti di gestione specifici e il livello di servizio richiesto, ma non si deve incorrere nell’errore di pensare che, solo perché si tratta di beni sanitari, essi non rientrino nelle logiche standard di supply chain management.

Al contrario, le esigenze di controllo e tracciabilità caratteristiche proprie dei beni sanitari, implicano, se mai, la necessità di adozione di processi logistici strutturati ai massimi livelli.

La realizzazione di sistemi logistici rigorosi in ambito sanitario richiede quindi:

• Un’analisi strutturata dell’intera rete logistica coinvolta e dei relativi requisiti di servizio;
• L’identificazione dei possibili scenari di lavoro ad alto livello (livello di centralizzazione, numero di nodi logistici, competenze richieste, livello di internalizzazione);
• La valutazione specifica di costi e benefici dei diversi scenari;
• Quindi, la progettazione di dettaglio dello scenario prescelto in termini di disegno dei processi e dei flussi, definizione dei fabbisogni informativi e dei possibili sistemi a supporto, identificazione delle tecnologie a supporto della tracciabilità e dell’automazione dei nuovi processi.

Non è un percorso semplice, ma certamente necessario per garantire performance eccellenti sia a livello di servizio sia a livello di efficienza di gestione. È infatti ben noto dalla letteratura e dai casi applicativi a disposizione che un sistema progettato come descritto permette di ottenere numerosi benefici in termini di:

• Aumento del livello di servizio al paziente;
• Riduzione degli errori di somministrazione;
• Riduzione delle scorte e anche della spesa complessiva di acquisto.

ASP Ragusa si è fatta promotrice di una trasformazione importante e che ci auguriamo possa ispirare in modo positivo molte altre realtà italiane che si siano dovute confrontare, ahinoi sempre di più negli ultimi mesi, con le difficoltà e gli ostacoli generati da sistemi logistici poco strutturati e difficilmente governabili.

1. https://www.industry4business.it/esperti-e-analisti/sanita-e-ottimizzazione-delle-operations-introduzione/ ↑