La necessità di un ammodernamento del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) è probabilmente ineluttabile. Se dieci anni fa, in Italia, si contava un anziano ogni 4,1 giovani, oggi ce n’è uno ogni 3,3. L’Italia era, altresì, il Paese della “pletora medica” e gli infermieri erano considerati “personale paramedico”. Non era neppure iniziata la stagione dei farmaci biotecnologici (solo per fare un esempio della trasformazione delle opportunità terapeutiche). Inoltre, non c’era, e neppure si prevedeva, la rivoluzione digitale innescata da Internet.
In altri termini, il SSN è stato pensato e progettato per un “altro mondo” e, quindi, oggi deve essere riprogettato in funzione di una società profondamente diversa. Questa “revisione” non può, però, che basarsi su una visione e volontà di perseguire un
cambiamento.
Della realtà esistente all’atto della nascita del SSN (universalistico e globale), rimangono inalterate, forse, solo le caratteristiche più critiche. In particolare, l’esistenza di una disparità di tutela fra le Regioni e fra le diverse aree interne alle stesse. Queste disparità non si sono ridotte, se non minimante, ribadendo la necessità di un ammodernamento.
Ecco i punti salienti del XIX Rapporto Sanità di C.R.E.A e il ruolo della sanità digitale per rendere più efficiente e sostenibile il Servizio Sanitario Nazionale.
XIX Rapporto Sanità di C.R.E.A. Sanità: focus sulla sanità digitale
Il Rapporto C.R.E.A. da molti anni “denuncia” la sostanziale falsità della tesi, che pure è stata per molti anni prevalente, di una generalizzata inefficienza del SSN. Una tesi che è stata utilizzata a giustificazione di quasi due decenni di “tagli lineari”.
A riprova di ciò, la spesa sanitaria italiana è storicamente inferiore a quella dei Paesi dell’Europa a 14, e neppure si ricordano fasi prolungate di crescita “fuori controllo”. Peraltro, a fronte di esiti complessivi di salute, forse a volte sovrastimati, ma certamente non inferiori alla media degli altri Paesi.
Il vero elemento discriminante, fra l’Italia e gli altri Paese di riferimento, rimane il tasso di crescita della spesa totale. Limitando l’osservazione all’ultimo quarto di secolo, appare evidente come essa sia cresciuta in Italia del +2,6% medio annuo, mentre nei Paesi Ue originari è, in media, cresciuta di +3,8%.
L’esito di questa prolungata minore crescita è stato quello di portare la differenza di spesa totale pro-capite per la Sanità, fra l’Italia e gli altri Paesi, dal -21,1% al -39,2%.
Per quanto concerne la spesa pubblica, le cose vanno ancora peggio. Quella italiana è cresciuta del +2,8% medio annuo, mentre quella degli altri Paesi Ue di confronto è stata del +4,2% medio annuo, portando la differenza pro-capite dal -25,4% al -43,9%.
Appare anche evidente che si tratta di differenze che non si giustificano con i differenti poteri di acquisto. Infatti i valori di spesa, anche espressi in euro-PPP (Parity Purchasing Power), come elaborati da OECD, rimangono comunque significativamente difformi. E neppure appare scontato che i confronti in euro-PPP siano più corretti. Infatti, i mercati sanitari sono tutt’altro che “protetti”.
Le voci di spesa
I beni sanitari, farmaci, dispositivi medici (DM) hanno mercati mondiali e prezzi scarsamente discriminabili. In altri termini, questo implica che il prezzo domestico non potrà discostarsi di molto da quello praticato negli altri Paesi.
Anche l’altra voce rilevante di spesa, quella per il personale, non può più essere considerata “protetta” nel mercato domestico. Si tratta di una risorsa sempre più scarsa che si offre sui mercati (del lavoro) mondiali e, in primis, europei, grazie ai diritti di libera circolazione fra Stati membri garantiti nell’Unione Europea.
Come risolvere il sottofinanziamento del SSN con le tecnologie digitali
In base a quanto argomentato finora, il SSN è sottofinanziato, se assumiamo la spesa media degli altri Paesi Ue come proxy delle aspettative dei cittadini italiani in tema di assistenza sanitaria.
Un sottofinanziamento rispetto alle aspettative non implica, però, un sottofinanziamento rispetto alle “possibilità” del Paese. In altri termini, almeno nel medio periodo, pensare di risolvere i problemi della sanità con un maggiore finanziamento, è aspettativa si scontra prima di tutto con l’insufficiente crescita del Paese e, in secondo luogo, con le preferenze dei cittadini.
A fronte di questo dato di fatto, le alternative praticabili per garantire la sostenibilità del SSN rimangono in sostanza solo tre:
- un rifinanziamento generato da una crescita (e/o anche una effettiva emersione dell’economia sommersa), nella misura in cui dovesse diventare maggiore di quella media Ue;
- il passaggio a forme di universalismo selettivo;
- un efficientamento ulteriore, ottenuto non con ulteriori tagli, bensì modificando i servizi.
Data la sostanziale impossibilità di far conto sulle prime due opzioni, vuoi in ragione del perdurare della stagnazione economica, vuoi per i “costi politici” della seconda, diviene prioritario perseguire un ulteriore efficientamento, sfruttando, in particolare, le nuove opportunità date dalle tecnologie digitali.
Come riconciliare le aspettative dei cittadini con le capacità di risposta dei servizi
Per supportare la funzione di programmazione, il SSN si è storicamente dotato di “tavoli” e/o “progetti” dedicati all’aggiornamento delle modalità di erogazione delle attività cliniche. Sarebbe, però, opportuno spostare l’attenzione dal governo dell’offerta a quello della domanda. O meglio, alla riconciliazione delle aspettative dei cittadini con le capacità di risposta dei servizi.
Il SSN deve superare un approccio alla programmazione concentrato sulla mera organizzazione dell’offerta clinica, mirando piuttosto a ripensarsi in termini di integrazione con la presa in carico dei bisogni sociali e, più in generale, di adeguamento alla trasformazione dei bisogni, delle aspettative e dei comportamenti di consumo legate all’evoluzione tecnologica.
A tal fine, per orientare le future azioni del SSN, evitando la frammentazione degli interventi, sarebbe opportuno che venisse prodotto un documento di indirizzo strategico finalizzato a ridefinire prospetticamente i bisogni della popolazione
e a riconciliarli con le capacità di risposta del SSN.
Come si vince la sfida
Un aspetto strategico appare essere quello del potenziamento dei processi di comunicazione e collaborazione all’interno del SSN. Il potenziamento del cosiddetto
territorio è una sfida che, come anticipato, non si può vincere aumentando semplicemente l’offerta. E neppure spostando le risorse dall’ospedale al territorio. Intanto perché il mito della deospedalizzazione sembra miope, visto che già siamo il Paese in Europa, Olanda esclusa, con il minor tasso di ospedalizzazione (già oggi il nostro tasso di ospedalizzazione in acuzie è del -35,3 inferiore a quello, per esempio, della Francia e del -56,2% rispetto alla Germania). Di fatto anche l’ospedale è sempre più un erogatore di prestazioni ambulatoriali. Per dare una misura quantitativa del fenomeno, osserviamo che il rapporto fra i ricavi derivanti dai ricoveri e quelli delle altre attività nelle aziende ospedaliere pubbliche si è ridotto da 5,6 nel 2011 a 2,9 nel 2021.
La sfida non si vince, quindi, “spostando” alcune prestazioni da un “setting” ad un altro, bensì perseguendo la tutela della salute della popolazione anche erogando meno prestazioni. Tema che nel dibattito di politica sanitaria è stato riassunto con l’idea del superamento delle logiche da “prestazionificio”.
Purtroppo, sino ad oggi, la “difesa” del SSN dalla pressione della domanda è rimasta in buona misura confinata alla perdente opzione di fare filtro mediante le liste di attesa, che rimangono una soluzione iniqua e invisa ai cittadini.
Per una vera razionalizzazione del sistema andrebbe, invece, potenziata la prevenzione e, dove non sia possibile, l’attenzione ad evitare le duplicazioni inutile di prestazioni.
Conclusioni
Una vision che guardi al futuro del SSN deve iniziare a occuparsi dei “futuri cronici”, iniziando a ripensare le modalità della medicina di iniziativa, adattandola ai bisogni
e ai comportamenti dei Millenials. Una popolazione nativa digitale, che comunica quasi esclusivamente attraverso gli strumenti digitali, che compra praticamente tutto a distanza, valuta i servizi mediante le informazioni reperite in rete eccetera. Una popolazione più disposta verso alcune innovazioni quali l’Intelligenza Artificiale, ma forse anche meno critica nella analisi delle evidenze scientifiche.
In altri termini, la digitalizzazione dei rapporti sociali, volente o nolente, è un’altra partita che il SSN deve governare, potendone peraltro trarre vantaggi non indifferenti, al fine di snellire i processi ed efficientarsi senza abbassare ancora la qualità dei servizi.
Di fatto, ancora oggi l’attenzione alla digitalizzazione dei servizi in Sanità sembra, invece, orientata al mero utilizzo dell’ICT per rendere più efficienti (e solo qualche volta efficaci) i servizi. Manca ancora un salto di qualità che ripensi come trasformare il settore dei servizi sanitari, così come è avvenuto in altri campi, come per esempio quello del commercio.
