Il Covid-19 può essere l’occasione per una nuova sanità antifragile: un sistema capace di evolvere attraverso lo stress e il cambiamento, diverso sia dai sistemi fragili che da quelli robusti e in cui il digitale potrà diventare un fattore chiave per il successo se ben gestito, ma trasformarsi in ulteriore fattore di fragilità se mal gestito.
Proviamo allora ad applicare i principi dell’antifragilità alla sanità per valutare come fare evolvere la sanità italiana.
Cos’è l’antifragilità e perché abbiamo bisogno di una sanità antifragile
L’antifragilità è un concetto introdotto nel 2012 da Nassim Nicholas Taleb[1] con il suo famoso libro “Antifragile”. L’idea non è nuova, ma Taleb ha il merito di averla sviluppata, analizzata nelle sue implicazioni e diffusa.
Video: Taleb spiega l’antifragilità – Talks at Google (Inglese)
Per capirla si pensi all’ormesi, la relazione dose-risposta per cui una sostanza o un evento esterno che a dosi elevate provoca danni agli organismi biologici, a dosi minime stimola risposte che li fortificano.
Ad esempio: l’attività fisica provoca microtraumi nei muscoli, nelle articolazioni e nell’apparato scheletrico che stimolano una sovra-compensazione che ci rende più forti. Anche l’alcool è una sostanza che stimola l’ormesi: ad alte dosi è tossico, ma se assunto in modica quantità ha una serie di effetti positivi sull’organismo. Lo stesso vale per la diossina, per le radiazioni ionizzanti, per il materiale virale contenuto nei vaccini: Taleb ha esteso il concetto a organizzazioni e sistemi complessi.
Un sistema fragile si “rompe” facilmente se sottoposto a stress, un sistema robusto resiste di più, un sistema resiliente può sopportare per periodi lunghi stress anche violenti: tutti questi sistemi vengono però danneggiati dall’evento stressante.
Un sistema antifragile invece è capace di trarre giovamento dallo stress e dal cambiamento. Più stress c’è, più il sistema si evolve e migliora. È il meccanismo principale dell’evoluzione: il cambiamento dell’ambiente circostante e lo stress continuo della sopravvivenza portano l’evoluzione verso organismi sempre più capaci di adattarsi al cambiamento. Ovviamente anche i sistemi antifragili hanno un punto di rottura: moltissime specie si sono estinte e questo potrebbe accadere anche a noi (ultimamente sembra che ci stiamo impegnando parecchio in questo senso), ma in generale la biologia è strutturalmente più adatta dei sistemi artificiali a nutrirsi di stress e cambiamento continuo per migliorarsi.
I sistemi fragili, robusti/resilienti e antifragili sono rappresentabili con una curva che lega il cambiamento ai benefici/guadagni, come mostrato dal grafico[2]:
Taleb sottolinea tre principi (dedotti dal suo pensiero con una mia libera interpretazione), che dovremmo tenere ben presenti nel progettare la sanità e la società antifragile del futuro e che sintetizzo così:
Principio di realtà o di umiltà
É un dato di fatto che gli esseri umani non siano molto bravi a prevedere il futuro: ci sono troppi limiti intrinseci e troppi bias psicologici e culturali, esacerbati da un mondo sempre più veloce, connesso e complesso. Il COVID-19 ne è un esempio lampante: per quanto fosse prevedibilissimo (leggere Spillover di D. Quammen per una conferma), le nostre organizzazioni e società non ne erano neanche lontanamente preparate. Accettato il fatto che prevedere il futuro è impossibile, dobbiamo però constatare che è possibile e doveroso valutare il livello di fragilità dei sistemi e delle organizzazioni attuali. Insomma al posto degli scenari e dei piani futuri, la proposta è di partire dalla valutazione, secondo il paradigma fragilità/antifragilità, della realtà in cui viviamo.
Principio di antifragilità
Dal principio di realtà discende che gestire i rischi in senso tradizionale, ossia con la stima di probabilità e impatto degli eventi possibili, è un esercizio spesso sterile e a volte addirittura pericoloso. Dovremmo quindi focalizzare i nostri sforzi non sul tentativo di prevedere il futuro, ma sulla costruzione di sistemi/organizzazioni antifragili, ossia che possano beneficiare del cambiamento per irrobustirsi e imparare. È l’unico modo sensato di gestire la volatilità e l’incertezza, che aumenteranno sempre di più in futuro.
Principio del mandato o di Ned Stark
Il terzo principio riguarda la sfera etica dell’antifragilità e lo chiamerei anche principio di Ned Stark. Chi ha visto o letto “The Game of Thrones” ha certamente notato una caratteristica peculiare di Ned Stark, come di tutti i Lord di Grande Inverno: ogni volta che Ned condannava un uomo a morte, era lui stesso poi ad eseguire la sentenza. Questo legame con le conseguenze delle decisioni lo spingevano ad essere molto prudente prima di emettere una sentenza capitale. È il principio del mandato secondo Taleb: ci deve essere un legame tra chi prende le decisioni e chi beneficia o soffre delle conseguenze. Se questo legame si rompe, abbiamo una asimmetria molto comune: burocrati o strutture centralizzate che prendono decisioni senza nessun coinvolgimento nelle loro conseguenze (positive o negative).
Quale evoluzione digitale per la sanità antifragile?
I principi di realtà, di antifragilità e del mandato si possono applicare anche all’evoluzione della sanità. In realtà il lettore potrebbe fare lo stesso esercizio applicandolo a molti altri contesti come la scuola, la propria azienda, il Paese. In sanità l’esercizio è particolarmente interessante perché rende evidente, ad esempio, come proprio l’evoluzione digitale possa essere un elemento chiave sia di fragilità che di antifragilità.
Applichiamo quindi per ordine i tre principi al sistema sanitario, per una sanità antifragile.
L’applicazione del principio di realtà al sistema sanitario
La prima domanda da porsi è cosa sia fragile e cosa antifragile. È come quando Celentano anni fa divideva il mondo in quello che è Rock e quello che è Lento. Facciamo questo gioco su alcuni elementi significativi, ma ognuno potrebbe ampliarlo a piacere. Ricordiamo che è fragile ciò che trae giovamento da variabilità e cambiamento, fragile ciò che ne viene danneggiato. Partiamo da un primo esempio: il virus COVID-19, come quasi tutto ciò che è naturale, è antifragile. Infatti, essendo un virus a base RNA, muta continuamente e ad ogni mutazione diventa più adatto al contesto (ad esempio diffondendosi in modo più veloce, come fanno le ultime varianti). Così come sono antifragili i ceppi batterici resistenti agli antibiotici, che hanno approfittato del nostro abuso di farmaci per prosperare e fortificarsi. Ecco allora una possibile lista di sistemi fragili/antifragili: alcuni punti sono esclusivi del contesto sanitario, altri generalizzabili.
| COSA | FRAGILE | ANTIFRAGILE | COMMENTI |
| Grande ospedale monolitico |  | Alcuni modelli, come le grandi strutture ospedaliere tradizionali, sono intrinsecamente fragili perché non sono in grado di imparare dagli eventi nefasti e modificare la propria modalità di funzionamento in tempi brevi. L’esperienza della prima ondata COVID-19 in Lombardia lo dimostra. Modelli più resilienti e in alcuni casi antifragili sono quelli basati su network di strutture più piccole oppure su reti territoriali. L’antifragilità di queste organizzazioni non sta solo nella maggior resilienza, ma anche nella capacità di imparare dagli eventi avversi per riconfigurarsi in fretta e reagire migliorandosi. | |
| Network di ospedali specialistici | | ||
| Sanità territoriale | | ||
| Organizzazioni top down fortemente efficientate | | Le organizzazioni gerarchiche ed efficienti (uno dei mantra di molte dottrine economiche dal Taylorismo in poi) sono fragili perché rispondono male al cambiamento. Per contro le organizzazioni decentralizzate, con forte empowerment a tutti i livelli e con componenti ridondate, sono meno efficienti ma decisamente più antifragili. Anche le gerarchie militari, prototipo di organizzazioni del primo tipo, hanno dovuto riconoscerne i limiti ed evolversi. Si veda l’interessante “Team of Teams” del generale S. McChrystal[3]. | |
| Organizzazioni decentralizzate e ridondate | | ||
| Rivoluzione digitale | | A me piace molto di più il concetto di evoluzione digitale rispetto a quello di rivoluzione o trasformazione. Infatti, quando si parla di trasformazione o rivoluzione digitale spesso lo si fa sposando un approccio ancora top down con forti discontinuità, quindi intrinsecamente fragile, mentre l’approccio evolutivo e per passaggi graduali che mima la natura è molto più resiliente e antifragile. Del resto, “natura non facit saltus”. | |
| Evoluzione digitale | | ||
| Innovazione tecnologica basata su tecnologie sperimentate | | L’innovazione, che pure è osannata come la soluzione a molti problemi, nel paradigma fragile/antifragile potrebbe in realtà essere parte del problema. Infatti tecnologie immature, così come una digitalizzazione basata su architetture e processi problematici, aumentano la fragilità del sistema. Andrebbero quindi sempre valutate con attenzione le nuove tecnologie da introdurre in un contesto sanitario. Un esempio classico è l’introduzione di una nuova tecnologia senza competenze interno o un team di supporto adeguato (caso comunissimo negli ospedali), che in caso di malfunzionamento rischia di bloccare l’operatività o, peggio, di mettere a repentaglio la salute dei pazienti. | |
| Innovazione tecnologica basata su tecnologie immature | | ||
| Governance della digitalizzazione basata su modello command & control | | Sulla governance digitale si è detto e scritto moltissimo. Così come sull’agilità. Non abbiamo qui la possibilità di sviluppare il concetto, ma vale quanto detto in generale per le organizzazioni: un approccio top-down di tipo command & control è fragile. L’alternativa? Modelli basati su paradigmi agili. Al di là del singolo framework metodologico (ce ne sono tanti, come ad esempio Disciplined Agile o SAFe), quello che è interessante è l’approccio empirista di fondo, come spiegato in un precedente articolo sul Metodo Gandalf. | |
| Governance della digitalizzazione basata su paradigmi empiristi o agile | | ||
| … (ognuno aggiunga in base alla propria esperienza)… | ? | ? | Considerazioni analoghe potrebbero essere fatte sulle residenze per anziani, sulle architetture tecnologiche, sulle modalità di formazione, sui modelli organizzativi… per ogni tema con un po’ di esercizio non sarà difficile identificare un paradigma fragile e uno antifragile. |
L’applicazione del principio di antifragilità per gli investimenti
Dal principio di realtà si possono trarre degli spunti per capire su cosa puntare e su cosa investire. Il tema è particolarmente importante ora che si sta decidendo come utilizzare i fondi del Recovery Fund. Oggi c’è una certa consapevolezza sulla necessità di investire nella sanità, ma ovviamente non tutti gli investimenti sono uguali. Alcuni potrebbero aumentare la fragilità del sistema sanitario, causando un danno nel medio-lungo periodo, altri diminuirla.
È fondamentale quindi focalizzare gli investimenti su temi che aumentino l’antifragilità del sistema. Dalla tabella precedente si possono desumere numerosi spunti in questo senso. Qui sottolineiamo solo un punto: la gestione efficientistica della sanità negli ultimi anni, con una focalizzazione molto forte sulla riduzione dei costi, ha prodotto un sistema indiscutibilmente fragile. Il rapporto OCSE “Health at a Glance – Europe” del 2020 evidenzia in modo molto chiaro la realtà italiana in confronto agli altri paesi europei: si vedano in particolare i paragrafi “Availability of doctors” e “Availability of nurses”, ovvero disponibilità di personale medico e infermieristico. Da informatico mi piacerebbe aggiungere un “Availability of IT Professionals”, disponibilità di professionalità informatiche: anche qui scopriremmo un cronico sottodimensionamento degli organici.
E la fragilità del sistema sanitario non potrà che aumentare con il pensionamento nei prossimi anni di molti medici e con l’aumento esponenziale dell’introduzione di innovazioni digitali, a cui non corrisponde quasi mai un irrobustimento delle figure professionali che dovrebbero gestire e governare queste tecnologie.
L’applicazione del principio del mandato per una nuova sussidiarietà
Il principio del mandato o di Ned Stark ha una cogenza particolare in sanità. L’esperienza della gestione della pandemia ha evidenziato, ora più che mai, la disfunzionalità della governance generale di sistema, divisa tra Stato e Regioni. E, se allarghiamo l’orizzonte dalla sanità in senso stretto al sostegno alla fragilità, dovremmo aggiungere anche i Comuni.
Non esiste ovviamente una soluzione semplice. Certamente il sistema però va ripensato secondo l’ottica del principio di sussidiarietà, che guarda caso piace molto anche a Taleb: tutto ciò che può essere fatto a livello locale deve essere gestito localmente, con un feedback diretto tra interventi e benefici/danni. Il livello centrale subentrerà solo in relazione a quanto non possa essere gestito localmente.
Il principio di sussidiarietà ribadisce l’importanza del livello centrale, che nell’ambito della sanità antifragile digitale si traduce nel coordinamento di regole, codifiche e architetture condivise, ma sottolinea come il livello locale (le Regioni) sia chiamato ad assumersi piena responsabilità dell’efficacia delle decisioni: una divisione chiara delle responsabilità che evita scaricabarile tra i diversi attori.
In conclusione: il paradigma antifragile come lente evolutiva della sanità
Come abbiamo visto, le lenti del paradigma antifragile forniscono numerosi spunti per valutare come fare evolvere la sanità italiana. Il digitale è certamente uno dei temi più critici: se mal gestito, diventa un fattore di fragilità, se ben indirizzato, è un fattore chiave di successo.
La potenza del digitale in questo periodo storico risiede nel fatto che i paradigmi antifragili sono quasi sempre modelli a rete, decentralizzati e distribuiti, che richiedono la collaborazione di moltissime persone. L’integrazione tra team di professionisti diversi è fondamentale: la collaborazione tra operatori sanitari, pazienti e famigliari è uno dei nodi della sanità territoriale e non solo; l’interscambio continuo di informazioni tra tutti gli attori e la possibilità di delocalizzare alcune specializzazioni, fondamentale per reagire tempestivamente ai cambiamenti, è possibile solo grazie alle tecnologie digitali. Per questo l’evoluzione digitale, governata secondo paradigmi agili e antifragili, è certamente una chiave di volta del percorso che abbiamo di fronte.
Senza scordare ovviamente che prima delle tecnologie vengono le persone: non c’è futuro per il nostro sistema sanitario se non affrontiamo i nodi delle croniche carenze di medici, di infermieri, di specialisti ma anche di professionisti del digitale. Solo la crescita e l’integrazione di tutte le competenze può portare ad un’evoluzione verso la sanità antifragile. Questo vale anche per tutte le realtà complesse che il COVID-19 ci sta costringendo a far evolvere, dalla scuola all’economia ai trasporti: un’occasione unica per costruire una nuova società capace di resistere a questa e alle altre sfide che certamente nei prossimi anni non mancheranno.
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- “Antifragile” – N. N. Taleb – Ed. Il Saggiatore ↑
- Tecnicamente le curve antifragili sono funzioni convesse mentre le funzioni fragili sono concave. Per distinguerle matematicamente esiste la disuguaglianza di Jensen (https://it.wikipedia.org/wiki/Disuguaglianza_di_Jensen) ↑
- McChrystal, S; Collins, T; Silverman, D.; Fussel, C. (2015). “Team of Teams – New rules of engagement for a complex world”. Ed. Penguin Random House ↑
