Costruire un percorso di gestione della condizione cronica, orientato a fornire al paziente gli strumenti per mantenere ai migliori livelli la propria qualità di vita (coerentemente con l’evoluzione naturale della malattia). E’ l’obiettivo del progetto +VITA, il programma dell’Azienda di Latina per la sanità digitale, che propone un nuovo modello di assistenza per i pazienti cronici della provincia attraverso una presa in carico precoce e un percorso integrato tra operatori ASL e Medicina generale.
L’impatto delle patologie croniche
Su una popolazione di circa 574.000 persone (di cui per un 20% composto da over 65 anni), l’impatto delle patologie croniche interessa quasi 70.000 abitanti afferenti alla ASL di Latina. Scompenso cardiaco, BPCO e diabete, si considerano le malattie più frequenti presenti sul territorio.
A differenza della malattia acuta, la patologia cronica non è guaribile, e le persone che ne risultano affette presentano spesso situazioni di comorbilità o multimorbilità, soprattutto con l’avanzare dell’età. Per tale ragione, il bisogno assistenziale del paziente cronico non è assimilabile all’episodio di acuzie, in cui l’azione deve essere rapida e puntuale; le patologie croniche necessitano di interventi strutturati e ripetuti nel tempo, da erogarsi nelle strutture territoriali collocate in prossimità al luogo di vita del cittadino, con una regolarità delle interazioni tra paziente e professionisti coinvolti, al fine di favorire quanto più possibile il rallentamento della progressione della malattia e garantire al paziente di mantenere la propria condizione di autosufficienza.
La situazione che spesso si presenta, oggi, è rappresentata da una gestione non unitaria del problema di salute cronico del paziente: prevale infatti la tendenza a procedere per singoli interventi differenziati, portati da professionisti che non sono contatto tra di loro. Questo genera spesso un’inutile duplicazione delle prestazioni, oltre che la scomodità per il paziente (e per il sistema nel suo complesso) di terapie che appaiono troppo lunghe e complicate da gestire.
Il risultato? Una mancata compliance da parte del paziente alle indicazioni terapeutiche e di cura, il che porta a un incremento degli episodi acuti della malattia che si traducono in ricorsi a Pronto Soccorso e ricoveri, e a un peggioramento complessivo della qualità della vita con una progressiva perdita di autonomia e crescita delle condizioni di disabilità. In presenza di tale situazione, si assiste ad una veloce progressione della condizione di salute della popolazione cronica in cui si diventa “grandi consumatori di prestazioni” del SSN.
La sfida che si impone al sistema è quella di garantire la sostenibilità – nell’efficacia ed efficienza dell’erogazione delle prestazioni, e nella loro economicità – identificando precocemente gli stadi iniziali delle patologie, programmando azioni volte ad evitare non solo che le persone si ammalino, ma anche che chi è già malato ritardi la presenza di ricadute, aggravamenti e disabilità.
L’obiettivo del programma +VITA
Obiettivo del progetto è introdurre una visione innovativa della modalità di gestione e organizzazione dell’offerta dei servizi sanitari aziendali, attraverso la gestione del percorso di cura del paziente senza orizzonte temporale, che assicuri la presa in carico in ogni punto del sistema ponendo in connessione i professionisti mediante l’introduzione di soluzioni informatiche di condivisione dei dati.
Un modello che va ad intervenire anche su logiche di educazione alla salute, consapevolezza della condizione di malattia e prevenzione attiva individuale, primaria e secondaria, orientato alla gestione delle cronicità, ma più in generale applicabile a tutti i percorsi di cura considerati programmabili.
Con +Vita, l’Azienda ha l’obiettivo di dare significato e valore al concetto del “prendersi cura del proprio stato di salute”, determinando una modalità di cooperazione e collaborazione, oltre che di responsabilità congiunta, tra paziente, ASL e Medicina Generale affinché ciascuna parte si impegni nei confronti delle altre alla realizzazione delle azioni volte al raggiungimento del risultato finale: “avere a cura la propria salute”.
I 4 punti cardinali del programma
Il progetto si basa su 4 elementi: il patto di cura, la gestione dei Percorsi Diagnostici Terapeutici Assistenziali (PDTA), l’integrazione ospedale-territorio, l’utilizzo della tecnologia.
Il Patto di cura può essere definito come una sorta di “contratto” che il paziente sottoscrive con l’ASL e il MMG, in cui le parti si impegnano nel farsi carico della salute della persona, mediante azioni, servizi e prestazioni in linea con il bisogno socio-assistenziale del cittadino, il quale per primo dichiara la propria adesione al progetto, impegnandosi nel rispettare le condizioni espresse nel percorso clinico-assistenziale delineato, al fine di collaborare alla realizzazione del “prendersi cura del proprio stato di salute”.
L’Azienda ASL esprime un impegno in termini di programmazione e pianificazione dell’erogazioni di prestazioni medico-assistenziali, sulla base dei bisogni di cura indicati dal MMG. La Medicina Generale si propone non più come una medicina “di attesa”, ma è chiamata a svolgere un ruolo attivo (“medicina d’iniziativa”) nella prevenzione delle cronicità, nella identificazione precoce del bisogno del paziente e nella definizione del miglior percorso di cura in relazione allo stato di gravità. Con +VITA, ASL Latina propone ai Medici di Medicina Generale uno strumento efficiente ed efficace, che li mette nella condizione di poter accompagnare al meglio i propri pazienti lungo il percorso di cura.
Dal punto di vista informatico, fattore abilitante la realizzazione di +Vita è stato lo sviluppo di una piattaforma tecnologica dedicata, in grado di tracciare il percorso del paziente, a prescindere dal luogo di erogazione dell’assistenza, garantendo la condivisione delle informazioni e dei professionisti attorno alla persona con bisogno assistenziale.
La piattaforma del progetto +Vita, in grado di integrarsi con i software della Medicina Generale, i sistemi della ASL e i sistemi regionali, traccia il percorso del paziente dal momento della presa in carico, all’erogazione del PAI, alla modifica delle condizioni cliniche dell’assistito nel tempo, e quindi offre una visione senza orizzonte temporale.
Sulla Piattaforma, il MMG registra il paziente in uno o più PDTA (attualmente quelli attivi sono BPCO e Diabete Mellito) e, in relazione alle specifiche condizioni dell’assistito, personalizza il Percorso di Assistenza Individuale (PAI).
Le prestazioni pianificate nel PAI vengono prenotate direttamente dal MMG tramite la Piattaforma: accedendo alle agende riservate +VITA messe a disposizione dall’ASL, vengono evitati al paziente numerosi vincoli burocratici. Inoltre, le prestazioni prenotate sono erogate nei centri più vicini al domicilio del paziente, limitando gli spostamenti suoi e del caregiver (se presente) per prestazioni a maggiore complessità solo ove necessario e nel rispetto dei tempi pianificati nel PAI.
Un sistema di remind, generati automaticamente dalla Piattaforma, ricorda al paziente le attività previste nel PAI e al MMG le prenotazioni ed esami in scadenza che il proprio assistito deve compiere.
Un team di infermieri specializzati organizzati in Centrali di Continuità Territoriali (CCT) affianca il paziente nella gestione del proprio percorso di cura attraverso attività di counseling su stili di vita e corretti comportamenti connessi al proprio stato di salute, oltre che di monitoraggio dell’andamento del percorso.
L’integrazione della Piattaforma con i diversi sistemi informativi aziendali (ad es. ricoveri, accesi di PS), consente di monitorare l’aderenza del paziente al PAI e di tracciare il verificarsi di episodi di cura considerati estemporanei (ad es. un ricovero non previsto da PDTA, un accesso in Pronto Soccorso), così che sia il MMG che gli operatori ASL siano sempre informati. Allo stesso modo, è possibile seguire l’aderenza del paziente alla terapia indicata, monitorando la prescrizione dei farmaci nel tempo.
Connected care per le aree disagiate
Per facilitare l’accesso dei pazienti all’offerta sanitaria, accorciando le distanze, l’ASL di Latina ha dotato quattro poliambulatori del territorio (Ponza, Ventotene, Minturno, Cori) di postazioni di telemedicina acquistate nell’ambito del finanziamento ministeriale “Accorciamo le distanze”, volto all’individuazione di soluzioni innovative (organizzative e tecnologiche) di ottimizzazione dell’assistenza sanitaria nelle isole e aree disagiate.
Nelle aree caratterizzate da difficoltà di accesso, come le aree montane e le isole della Provincia, le postazioni di telemedicina consentono la rilevazione istantanea di tutta una serie di parametri del paziente che i professionisti possono condividere con gli specialisti dei centri a maggiore complessità per attività di teleconsulto e second opinion. Oltre alla gestione della cronicità, le postazioni consentono l’attivazione di protocolli in differenti discipline e ambiti di intervento.
Le prime procedure attivate riguardano la disciplina cardiologica e la gestione di protocolli non in emergenza tra il poliambulatorio di Ponza e i centri cardiologici dei presidi ospedalieri di Latina e di Formia; mentre per l’isola di Ventotene la postazione di telemedicina ha consentito l’attivazione dell’ambulatorio di Medicina Generale in tele-consulto, in cui i pazienti dell’isola potranno recarsi presso il poliambulatorio isolano e collegarsi con il MMG situato sulla terraferma negli orari di ambulatorio predefiniti. Entrambi gli scenari attivati mostrano come la telemedicina tende a essere una nuova frontiera di erogazione dell’assistenza sanitaria, consentendo l’ampliamento dell’offerta di servizi anche in situazioni in cui i professionisti e professionista e paziente non si trovino nella stessa località.
Benefici del modello +VITA
Le nuove tecnologie sono il mezzo fondamentale per sviluppare le modalità di relazione e di servizio per l’assistito e gli operatori sanitari lungo tutte le fasi del percorso di salute: dall’accesso ai dati sanitari, alla fruizione dei servizi, fino ad arrivare al monitoraggio dello stato di salute, delle terapie e degli esiti, generando comportamenti preventivi basati anche sull’analisi di quelli storici.
Guardando all’utilità del modello, +VITA porterà in linea generale a conseguire benefici per il paziente e il suo caregiver, in termini di:
- garanzia di un percorso di cura personalizzato, con certezza dei tempi e delle prestazioni;
- integrazione della risposta al suo bisogno clinico-assistenziale, con una rete di professionisti ASL coordinati con il suo MMG;
- accompagnamento all’evoluzione naturale della patologia, con un supporto clinico da parte (principalmente) del suo medico di fiducia e un supporto assistenziale con gli operatori della CCT;
- prossimità degli interventi previsti nel piano di cura, accedendo ai punti di offerta della ASL più vicini al proprio domicilio e/o luoghi di vita;
- semplificazione dell’accessibilità ai servizi e riduzione della burocrazia.
Sono poi importanti e positive le ricadute sul sistema sanitario: l’Azienda ha in questo modo la possibilità di conoscere la domanda di assistenza della popolazione cronica autosufficiente, intercettata dalla medicina generale, a cui far corrispondere un programma di interventi e prestazioni appropriato e organizzato, adeguando la propria offerta di medio periodo con un potenziale impatto positivo in termini di riduzione delle liste d’attesa, oltre che pianificando per tempo gli interventi da porre in essere per garantire la copertura del fabbisogno.
Attuare una gestione prevalentemente territoriale del percorso di cura del paziente cronico autosufficiente, incentrato sulla figura chiave del MMG (e con una pianificazione degli interventi secondo protocolli e procedure condivise tra i professionisti sanitari in termini di PDTA), per l’Azienda vuol dire anche poter orientare l’offerta specialistica alla gestione degli stadi complessi della condizione cronica.
+VITA, lo sviluppo futuro
Come detto, il fine del progetto +VITA è contribuire al miglioramento della salute delle persone portatrici di patologie croniche riducendo il “peso” dei percorsi terapeutici che grava sull’individuo, sulla sua famiglia e sul contesto sociale, migliorando da un lato la qualità di vita della persona e, dall’altro, rendendo più efficaci ed efficienti i servizi sanitari in termini di prevenzione e assistenza, assicurando maggiore uniformità ed equità di accesso ai cittadini.
Con il programma +VITA, l’Azienda mette il cittadino-paziente al centro del sistema creando modelli organizzativi che favoriscano l’integrazione delle cure tra vari professionisti e abilitino l’empowerment del paziente.
Proseguendo nel futuro (già immediato) con interventi che favoriscano una sempre maggiore semplificazione e modernizzazione dell’accessibilità ai servizi, prendendo anche spunto dalle soluzioni digitali presenti sul mercato (es. app elimina code). Ampliare il concetto di presa in carico e continuità assistenziale sino al domicilio del paziente, attraverso l’utilizzo di strumenti di telemedicina che ne consentono rilevazioni costanti di parametri connessi al proprio stato di salute e aprire le possibilità di tele-monitoraggio e la tele-visita da remoto. Mettere a fattore comune esperienze, best practices per uniformare comportamenti e risposte ai pazienti, attraverso la condivisione dei dati sanitari incentrati sulla persona e veicolati in un repository centralizzato.
Il senso ultimo del programma +VITA è di un modello di servizio che, partendo dalla conoscenza del territorio di riferimento, costruisca servizi sempre più a portata di mano per il paziente.
