Il 2023 è stato l’anno del giro di boa per la messa a terra degli investimenti previsti dal PNRR, che copre un orizzonte temporale compreso tra il 2021 e il 2026. Considerando l’ambito Sanità, è stato anche l’anno in cui si sono gettate le basi per la realizzazione di una serie di infrastrutture fisiche e digitali, molte delle quali dovranno vedere il pieno compimento nel corso del 2024. Vediamo la situazione che ci attende.
Sanità digitale, il bilancio del 2023
Prendendo il PNRR come riferimento e volendo ripercorrere i principali atti di indirizzo della Sanità digitale nel 2023, troviamo:
- Pubblicazione del Decreto direttoriale n. 29 (2 gennaio 2023) dell’Agenzia per la cybersicurezza nazionale (ACN) che definisce le modalità, le tempistiche della qualificazione di servizi e infrastrutture di servizi cloud per la Pubblica Amministrazione, sulla base della Strategia Cloud Italia realizzata dal Dipartimento per la trasformazione digitale e ACN che contiene gli indirizzi strategici per il percorso di migrazione verso il cloud di dati e servizi digitali della Pubblica Amministrazione;
- Firma del contratto di “Progettazione, realizzazione e gestione dei Servizi abilitanti della Piattaforma nazionale di Telemedicina PNRR” – Missione 6 Componente 1 subinvestimento 1.2.3 “Telemedicina”, per un valore di 250 milioni di euro, avvenuta l’8 marzo 2023;
- Decreto del Ministero della Salute del 7 settembre 2023 che rende operativo il nuovo Fascicolo Sanitario Elettronico, individuando i contenuti del FSE, i limiti di responsabilità e i compiti dei soggetti che concorrono alla sua implementazione, le garanzie e le misure di sicurezza da adottare nel trattamento dei dati personali nel rispetto dei diritti dell’assistito, nonché le modalità e i livelli diversificati di accesso;
- Rimodulazione della missione 6 del PNRR approvata dalla Commissione UE il 17 novembre 2023 che ha incrementato i fondi destinati alla telemedicina e all’assistenza domiciliare (i cui modelli di sviluppo erano già stati definiti all’interno del Decreto Ministeriale 77/2022): 250 milioni di euro per l’Assistenza domiciliare e, in particolare, per la presa in carico di 842mila over 65 entro giugno 2026 (42mila in più rispetto al target iniziale); 500 milioni di euro le risorse aggiuntive per la Telemedicina con un incremento del target finale di 100.000 persone per un totale di 300.000 assistiti con servizi di Telemedicina entro il termine del 2025;
- Avvio a dicembre 2023 della procedura di dialogo competitivo per l’affidamento di un contratto di “Progettazione di dettaglio, realizzazione, messa in esercizio e gestione di una piattaforma di intelligenza artificiale a supporto dell’assistenza primaria nell’ambito dei Servizi Sanitari Regionali” finanziata con risorse della Missione 6 Componente 1 del PNRR.
Nell’anno appena passato sono stati approvati i progetti pilota e definite le basi contrattuali – seppur con alcuni ritardi e slittamenti – per la realizzazione delle Case della Comunità, degli Ospedali di Comunità, delle Centrali Operative Territoriali, dei servizi di Telemedicina e degli strumenti di Intelligenza Artificiale a supporto dell’assistenza primaria. Ad eccezione di Case della Comunità e Ospedali di Comunità, che dovranno essere pienamente operativi entro il 2026, le restanti iniziative – di pari passo con l’ammodernamento del parco tecnologico delle strutture ospedaliere – dovranno essere traguardate nel corso del 2024.
L’impegno di aziende e regioni
Strutture sanitarie (di seguito anche Aziende) e Regioni, in funzione degli obiettivi e delle milestone PNRR da raggiungere, fin dall’inizio dell’anno appena passato si sono impegnate a lavorare sulla digitalizzazione, a partire – in prima battuta – dalla valutazione dello stato di maturità digitale dei DEA di I e II livello, finalizzata ad attuare quelle azioni di sviluppo che consentano di raggiungere il livello di digitalizzazione definito dal Ministero della Salute (DGPROG.7/I.6.a.g, Protocollo N. 00025355 del 4/8/2020) ed eventualmente di potenziare la digitalizzazione. La valutazione del modello di maturità digitale di una struttura sanitaria nei diversi ambiti di riferimento e di innovazione, attraverso la metodologia EMRAM di HIMSS, è stata la scelta del governo italiano per validare e certificare i risultati ottenuti in seguito alla realizzazione degli interventi indicati nel PNRR.
Sulla base dello stato di Maturità certificato tramite l’assessment (in teoria “pre-PNRR”, in realtà spesso rilevato al momento dell’analisi), ciascuna Azienda individua il proprio percorso di evoluzione, delineando una Roadmap di innovazione che evidenzi le priorità di azione nello sviluppo dei diversi interventi, in coerenza anche con le milestone PNRR. Gli investimenti finanziati dal PNRR e previsti da ciascuna struttura sanitaria vanno quindi a colmare un gap di digitalizzazione – sia in termini di organizzazione e processi che di infrastrutture e tecnologie – e permetteranno a ciascun DEA di traguardare gli obiettivi sfidanti del PNRR. Tutte le iniziative attuate nel corso del 2023 sono, dunque, anche funzionali alla piena digitalizzazione dei DEA di I e II livello entro il 2025.
A completamento di questi obiettivi, non è da meno il lavoro che si sta svolgendo a livello centrale e regionale sul Fascicolo Sanitario Elettronico 2.0, a cui le strutture sanitarie, pubbliche e private accreditate in particolare, dovranno farsi trovare pronte in termini di gestione dei dati strutturati e interoperabilità, e nello sviluppo di iniziative per la formazione e le competenze digitali di tutti i professionisti e gli operatori sanitari. Il PNRR non è stato il solo ad aver tenuto impegnate le strutture sanitarie nell’ultimo anno: la gestione delle liste d’attesa e il piano di recupero finalizzato a ottenere risultati concreti in poco tempo ha fatto sì che Regioni e Aziende Sanitarie in cascata si siano trovate a lavorare in urgenza per individuare soluzioni concrete in risposta ai bisogni dei cittadini-pazienti.
I temi che hanno caratterizzato l’anno appena passato, dunque, sono – ancora una volta: la gestione territoriale della Sanità e la Telemedicina, il FSE, la digitalizzazione delle strutture ospedaliere, e territoriali, attraverso tecnologie dedicate e infrastrutture adeguate (tra cui il Cloud e la Cybersecurity), l’offerta di servizi sanitari e le liste d’attesa, la formazione e le competenze verticali del comparto sanitario. La realizzazione di ciascuno di questi importanti capitoli di investimento e di sviluppo del nostro Sistema Sanitario non passa soltanto attraverso la spesa delle risorse del PNRR e PNC (Piano nazionale degli investimenti complementari), ma richiede di lavorare in modo sinergico su diverse prospettive che dovranno caratterizzare lo sviluppo dei progetti nel corso del 2024, descritte brevemente di seguito.
Utente-paziente al centro e Human Centred Design (HCD)
La realizzazione, diffusione e adozione dei servizi sanitari e socio-sanitari – quali la Telemedicina, il FSE, la Cartella Clinica Elettronica, solo per citarne alcuni – implica la comprensione dell’esperienza dell’utente-paziente (includendo, dunque, anche i clinici, gli amministrativi, i professionisti e tutti gli operatori sanitari) lungo tutto il percorso di cura del paziente, ovvero il suo Patient Journey.
Prendendo, infatti, ad esempio il percorso del paziente, esso è costituito dall’insieme di attività, interazioni ed eventi che egli svolge durante il proprio percorso diagnostico terapeutico, inclusa la ricerca di informazioni rispetto ai servizi di una struttura, la prenotazione di una visita ambulatoriale o un’indagine diagnostica, il pagamento della prestazione, ritiro del referto, un eventuale ricovero e altro.
Tener conto dell’esperienza dell’utente-paziente significa orientare la progettazione delle tecnologie e dei modelli organizzativi innovativi in funzione dei suoi bisogni, in modo proattivo e sistemico, lavorando contemporaneamente su più profili del servizio: tecnologico, organizzativo, di processo, di competenze, di integrazione tra strumenti fisici e digitali. Tale approccio – a cui ci si riferisce con il termine di Human-Centred Design – è anche coerente con la necessità sempre più evidente di strutturare dei percorsi trasversali, che attraversino i tradizionali silos della Sanità: i percorsi diagnostico-terapeutici assistenziali (PDTA). Sul piano organizzativo e di processo i PDTA sono dei modelli di servizio validati da un punto di vista clinico, ma per funzionare e integrarsi con il più recente sviluppo della Sanità digitale occorre che vengano rivisti (o meglio ancora, nativamente concepiti) alla luce delle tecnologie disponibili e dei punti di contatto (touchpoint) che si stabiliscono con il paziente
Oltre a tener conto del fatto che, anche da un punto di vista clinico, i PDTA dovranno necessariamente evolvere verso la medicina di iniziativa e personalizzata, oltre ad includere nei loro confini anche il tema della prevenzione. La definizione dei PDTA digitalizzati sarà tanto più utile e necessaria nel prossimo futuro quando lo sviluppo di piattaforme e servizi di Telemedicina dovrà agganciarsi a percorsi validati e nativamente digitali, in modo da includere una platea sempre più ampia di fruitori di tali servizi.
Organizzazione e processi “Data-driven”
La digitalizzazione dei servizi sanitari e dei processi sottostanti consente di ottenere una maggior disponibilità di dati e informazioni a favore di un maggior supporto alle decisioni e, quindi, il miglioramento dei servizi stessi. È un circolo virtuoso che il PNRR sta incentivando attraverso l’investimento nel “Rafforzamento dell’infrastruttura tecnologica e degli strumenti per la raccolta, l’elaborazione, l’analisi dei dati e la simulazione” dedicato a migliorare i sistemi per la raccolta dei dati, mediante l’integrazione dei dati clinici e amministrativi del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), dei dati clinici del FSE2.0 e di eventuali ulteriori flussi dati.
Il progetto del Ministero è ancora più ambizioso e mira da un lato a implementare nuovi flussi informativi sanitari per completare il monitoraggio dei LEA e potenziare la qualità dei dati clinici e amministrativi dei dati esistenti, dall’altro a realizzare un modello di simulazione e previsione degli scenari a medio e lungo termine nel sistema sanitario nazionale ai fini della prevenzione. A livello aziendale, l’esempio del governo delle liste d’attesa – tema come già anticipato tra i più caldi del 2023 seppur non direttamente correlato al PNRR – ha dimostrato la necessità di avere dati strutturati e pienamente utilizzabili dai decisori ai diversi livelli (aziendale, regionale), per comprendere un fenomeno e mettere in campo le opportune azioni correttive.
Per restare nell’esempio: un dispiego di risorse umane e di incentivi economici – anche ingenti – rischia di non risolvere efficacemente il problema dei tempi di attesa per l’accesso a determinate prestazioni se non sono prima state analizzate con certezza e oggettività le cause. I dati che descrivono la domanda e l’offerta di determinate prestazioni, così come l’andamento temporale del consumo di risorse associate, sono elementi oggettivi imprescindibili per determinare le azioni di miglioramento più opportune. I dati aiutano a prendere la mira, sia sui problemi che sulle soluzioni. Ciò è vero tanto nella revisione di aspetti organizzativi (ad esempio allocazione di risorse umane e/o potenziamento di servizi), quanto nella revisione dei processi clinici, amministrativi, territoriali per migliorarne l’efficienza complessiva.
Esempi pratici: sale operatorie e pronto soccorso
Si pensi ad esempio alla gestione delle Sale Operatorie: la raccolta e analisi puntuale di dati – attraverso tecniche di data e process mining – inerenti agli interventi e alla programmazione degli stessi permette il miglioramento della schedulazione degli interventi e un utilizzo più efficiente delle Sale, con conseguente risparmio di risorse e di tempi (e riduzione dei tempi di attesa)
La stessa logica si applica anche ai processi di gestione del Pronto Soccorso, dove l’informatizzazione già da diversi anni è piuttosto elevata e consente di analizzare i dati che descrivono il percorso di un paziente in PS fino all’eventuale ricovero, evidenziando aree di miglioramento per la riduzione dei tempi di trattamento dei pazienti. L’approccio data-driven, inoltre, garantisce un supporto nel lungo periodo ai decisori, che non si limita alla gestione di un problema in chiave emergenziale, ma abilita un monitoraggio dei fenomeni costante e duraturo nel tempo.
Tutela del dato e sicurezza
La trasformazione digitale in atto nelle strutture sanitarie, come abbiamo già anticipato, si accompagna a un maggior disponibilità di dati e informazioni, oltre ad un moltiplicarsi di attori che trasversalmente si occupano della relazione con il cittadino-paziente. La raccolta, elaborazione e condivisione dei dati sanitari rischia di minare il rapporto di confidenzialità e fiducia tra medico e paziente, oltre che esporre le strutture a maggiori minacce alla sicurezza dei dati sensibili di cittadini e pazienti. Tale fenomeno implica che non si possa più prescindere dalla tutela del dato, sia esso clinico, sanitario o amministrativo.
Gli aspetti di data protection e cybersecurity necessariamente devono entrare in gioco nella fase di ridisegno dei servizi digitali e non come meri elementi regolatori o – ancor peggio – sanzionatori a posteriori. Tali aspetti, infatti, contribuiscono a garantire non solo la credibilità del rapporto medico-paziente, ma anche la correttezza ed esattezza dei dati, il loro aggiornamento nel tempo e, quindi, la loro usabilità ai diversi livelli: aziendale, regionale, centrale, ma anche di operatori tecnologici, professionisti della sanità fino ai pazienti stessi o loro caregiver. In primis, si tratta di un nuovo approccio culturale che non vede la normativa come un ostacolo da superare o una sanzione da evitare, ma un’opportunità da cogliere di conoscenza del contesto di riferimento e di utilizzo diffuso e pervasivo dei dati per finalità di diagnosi, cura e ricerca.
Quest’ultimo aspetto in particolare – l’utilizzo dei dati per finalità di ricerca e sperimentazione – è tuttora dibattuto, soprattutto per quel che riguarda la creazione a livello europeo dell’European Health Data Space (EHDS), finalizzato a una libera circolazione dei dati in tutta l’Unione Europea anche per finalità scientifiche.
Accanto alla preoccupazione circa la riservatezza del dato e del suo utilizzo, va posta altrettanta attenzione all’integrità e disponibilità del dato, poiché anche da queste dipende la salute del paziente. La digitalizzazione, infatti, se da un lato offre maggiori servizi al paziente – cure personalizzate, tempestive, appropriate – dall’altro espone a vulnerabilità per la pervasività dei sistemi, la diffusione di dispositivi medici e la loro connessione in rete che li rende appetibili ad attacchi e furti di dati. Privacy by design e security by design si muovono quindi di pari passo, per rendere i sistemi aziendali più protetti, in termini di riservatezza, integrità e disponibilità dei dati, limitando al contempo l’impatto negativo di eventuali attacchi e rendendo i sistemi sempre più resilienti e pronti in caso di incidenti.
Intelligenza Artificiale
È ancora una volta la disponibilità di dati ad aver permesso di sviluppare soluzioni in grado di cogliere le principali sfide inerenti alla diagnosi e cura dei pazienti – tempi e accuratezza – e rispondere con rapidità e precisione. Gli algoritmi di Intelligenza Artificiale, infatti, sono in grado di processare grandi moli di dati e di trovare applicazione, ad esempio, in software di diagnostica per immagini (per l’individuazione precoce di tumori o altre patologie) o in soluzioni di Telemedicina per valutare i parametri di salute (clinici e comportamentali) del paziente, supportando le decisioni cliniche e personalizzando le terapie.
Lo stesso PNRR ha stanziato risorse (circa 50 milioni di euro) per un progetto pilota di servizi di Intelligenza artificiale a supporto dell’assistenza primaria. Il raggiungimento dell’obiettivo sta andando a rilento, tanto che la scadenza per la stipula di un contratto per gli strumenti di intelligenza artificiale a supporto dell’assistenza primaria, inizialmente fissata al 30 giugno 2023, è ora posticipata al secondo trimestre 2024. Complessivamente l’investimento prevede la realizzazione di una Piattaforma di Intelligenza Artificiale a supporto delle cure primarie e in particolare offrirà un servizio di supporto al medico per condurre l’anamnesi e giungere alla diagnosi, fornendo informazioni e suggerimenti non vincolanti.
Nell’ambito del progetto si prevede anche lo sviluppo di un App per rendere più efficace la gestione della prevenzione secondaria. Il progetto è particolarmente ambizioso dal punto di vista tecnologico e organizzativo, motivo per cui si è scelto di operare attraverso una procedura di dialogo competitivo per co-progettare la soluzione più adatta alle esigenze che si andranno a profilare.
Competenze digitali e adozione
Le prospettive di sviluppo delle future iniziative di rinnovamento del sistema sanitario non possono prescindere da un forte e pervasivo aggiornamento delle competenze del personale sanitario, affinché quest’ultimo possa governare efficacemente i nuovi processi e servizi in una logica sempre più manageriale e digitale. Il PNRR in questo senso ha stanziato oltre 700 milioni di euro per la formazione in medicina generale e specialistica e per la formazione in competenze manageriali e digitali.
La formazione però non dovrebbe limitarsi al personale sanitario, ma includere tutti gli stakeholder che andranno a relazionarsi con i servizi del rinnovato sistema sanitario. Basti pensare ai cittadini e pazienti che si interfacceranno con il nuovo FSE 2.0 e con i servizi di Telemedicina. E ancora ai MMG e operatori della sanità territoriale che si relazioneranno con i processi sanitari e amministrativi delle strutture sanitarie in forma sempre più informatizzata.
Agire sulle competenze è uno degli aspetti, ma non il solo: per adottare una nuova tecnologia o un nuovo servizio servono sicuramente le capacità, ma anche la motivazione, il contesto e la propensione a farlo. La disponibilità di tecnologia, la capacità e la facilità d’uso facilitano il processo di adozione che deve comunque essere supportato anche da una corretta comunicazione a tutti i livelli e da una “spinta gentile” all’uso, affinché gli sforzi profusi vadano davvero a incidere sull’efficacia, l’adeguatezza, la sicurezza e l’efficienza dei servizi del sistema sanitario.
Conclusioni
Il 2023 ha visto i primi risultati concreti di attuazione delle Riforme, delle Linee Guida e dei modelli che hanno guidato lo sviluppo di una sanità innovativa – anche in chiave digitale – secondo un approccio olistico e non più a silos. Complessivamente il sistema ha retto l’urto, anche se si è reso necessario qualche aggiustamento in corsa: da un lato lo slittamento di alcune scadenze – si pensi ad esempio alla presa in carico di nuovi pazienti over 65 in Assistenza domiciliare slittata da giugno 2023 a marzo 2024 – e dall’altro la revisione di alcune procedure dovute a contingenze esterne, come gli squilibri tra domanda/offerta o un’offerta ancora acerba (ad esempio sull’Intelligenza Artificiale).
Non sono mancati anche aggiustamenti positivi con l’allocazione di nuove risorse per la sanità territoriale e la Telemedicina e questa è stata senz’altro un’ottima notizia. Il 2024 alza sicuramente l’asticella: gli obiettivi e i target da raggiungere si fanno sempre più sostanziosi e tra le scadenze più importanti c’è grande aspettativa per la presa in carico di pazienti in gestione domiciliare così come per la Piattaforma Nazionale di Telemedicina, l’avvio e interconnessione delle COT e le infrastrutture abilitanti del FSE 2.0.
Ci auguriamo, dunque, che nella realizzazione di questi importanti tasselli le prospettive e gli approcci orientati alla centralità del cittadino-paziente, alla valorizzazione dei dati – tutelandone riservatezza e sicurezza –, al rafforzamento della tecnologia a supporto dei processi sanitari e delle competenze manageriali e digitali del personale sanitario, siano considerati e adottati a ciascun livello decisionale per garantire lo sviluppo della nuova Sanità vicina, equa, moderna, interconnessa.
