Sanità digitale in cerca di sistema: come valorizzare le best practice regionali

La pandemia in corso ha reso gli amministratori e l’opinione pubblica consapevoli della necessità di rendere il sistema sanitario e l’assistenza socio sanitaria più rispondente alle esigenze di una nuova realtà. Analizziamo in che modo sarà possibile spingere la Sanità digitale utilizzando al meglio quanto già disponibile o cosa può essere facilmente convertito per rispondere a nuove esigenze di salute e cura.

Sanità digitale, gli scenari futuri

Molto è stato scritto sugli scenari e sui modelli futuri dopo questo salto obbligato nello sviluppo in atto. Americo Cicchetti^[1] su Corriere Salute constata che, come ormai noto, le strutture sanitarie “sono arrivate alla prova del Coronavirus con forte differenze tra Regione e Regione” e con aspettative di vita molto differenti, come indicato anche nel rapporto OASI^[2]. Su tale situazione certamente non incide solo il SSN, ma di sicuro le differenze fra le diverse realtà regionali non si sono ridotte negli ultimi anni. Il primo spunto di riflessione che propone Cicchetti è il seguente: “è necessario un maggiore coordinamento al livello nazionale di alcune politiche, come quelle legate al governo delle innovazioni tecnologiche”. Viene indicata l’esigenza di uno  sviluppo delle competenze e non solo della forza lavoro e concluso che “il frangente che stiamo vivendo fa comprendere quanto sia importante sviluppare le competenze manageriali, accanto a quelle cliniche”.

Ferruccio Resta^[3] dice che questa “crisi permanente” mette in discussione “le dimensioni principali del nostro modo di essere umani” evidenziando “interconnessioni inedite” ed invita a capire la necessità di cooperazione sistemica che si traduce nella proposta del Politecnico di Milano di poter offrire “un modello basato sulla teoria dei sistemi dinamici, che descrive attraverso un insieme di variabili correlate le relazioni funzionali tra i sottoinsiemi più rilevanti in questa crisi: la persona, l’impresa e il commercio, il lavoro, la sanità, il trasporto, la finanza, la scuola e l’assistenza” con l’obiettivo non di ripristinare la situazione pre crisi ma di tendere “ad un’altra molto migliore”. Queste quindi alcune delle analisi strategiche d’insieme in cui si collocano le riflessioni più operative che proponiamo.

Innovazione in sanità, iniziative delle Regioni

In questo contesto è necessario ricordare le indicazioni operative formulate dall’Istituto Superiore di Sanità^[4] in un documento che “fornisce supporto alla realizzazione di servizi in telemedicina durante emergenza COVID-19, offrendo indicazioni, individuando problematiche operative e proponendo soluzioni sostenute dalle evidenze, ma anche impiegabili in modo semplice nella pratica. I principali destinatari di questo rapporto sono gli operatori e i manager sanitari coinvolti nell’emergenza COVID-19”.

Analogamente alcune Regioni hanno predisposto indicazioni che considerano l’utilizzo della telemedicina, anche se in un quadro non così sistematico e chiaro come quello delineato dall’ISS. Si ricordano ad esempio Regione Lombardia che ha attivato un bando per l’acquisizione di un Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID-19^[5], Regione Lazio che ha indicato una Procedura per la telesorveglianza ed il telemonitoraggio domiciliare ^[6], ma anche la Provincia Autonoma di Trento che ha reso disponibile per il riuso l’App Vicino@te.

Degne di nota sono anche la Regione Campania e la Regione Abruzzo che hanno fornito indicazioni alle aziende sanitarie in ordine all’utilizzo della televisita e del telecontrollo nell’ambito della gestione del paziente diabetico.

In questi anni si sono andate consolidando esperienze di utilizzo delle tecnologie a supporto della soluzione di bisogni espressi dalla sanità. Molte esperienze che sono state portate avanti, soprattutto per la convinzione della loro utilità, da parte degli operatori che le hanno attuate e dei pazienti che le hanno utilizzate. Alcune esperienze hanno trovato riconoscimento nell’ambito dei diversi sistemi sanitari regionali, altre si basano tuttora sulla “buona volontà”. Ne citiamo alcune, fra le più mature, certi di tralasciarne molte, ma vorremmo partire da queste per far capire l’esigenza presente di connettere le esperienze o best practice in tema di connected care e telemedicina. Se infatti per aspetti più tecnologici c’è stato in questi anni un concreto lavoro per ricondurre a fattor comune alcune iniziative, si pensi al Fascicolo Sanitario Elettronico, al riuso attraverso l’Agenda Digitale, alla ricetta dematerializzata, con un lavoro ricco di insidie e critiche ma con dei risultati che cominciano a vedersi e ad essere apprezzati, non altrettanto è avvenuto per le esperienze di telemedicina che contengono aspetti clinici, organizzativi, e tecnologici e di sostenibilità per il sistema.

Queste alcune esperienze consolidate che segnaliamo a titolo esemplificativo, non esaustivo:

• Trasmissione di ECG in emergenza urgenza – esperienza ultradecennale consolidata in molte regioni e presente in tutte che però non ha ancora una interoperabilità che ne valorizzi l’impatto
• Teleconsulto neurologico in Veneto, già tariffato
• Controllo remoto dei device impiantati in Veneto tariffato, Lombardia e in altre regioni
• Percorsi di telesorveglianza sanitaria domiciliare per pazienti cronici (SCC e BPCO), di Ospedalizzazione domiciliare post cardiochirurgica e di Teleconsulto specialistico (ex Nuove Reti Sanitarie), già tariffati e prestazioni di telemedicina in ambito CreG/Presa in Carico in Lombardia
• Ospedale San Giovanni Roma Televisite Global Health Telemedicine
• Piattaforma/App di monitoraggio e gestione – Trentino TreC

Ed altre con elenco ancora non esaustivo, attivate recentemente per rispondere alla pandemia in atto:

• Servizi di telemedicina per Covid sorti in modo diverso
  • Brescia – Servizio di telemedicina Covid – realtà associative locali e HTN
  • ASST di Lodi – TeleCovid – monitoraggio domiciliare come evoluzione del POT Sant’Angelo
  • ASST Mantova – Telemedicina per i pazienti Covid a domicilio
• CIRM – scheda valutazione Infezioni vie respiratorie suggestive rischio Covid-19 per tutti i MEDEVAC (sbarchi sanitari sul territorioitaliano)

Come armonizzare l’innovazione a livello centrale

L’idea è quella di raggruppare a livello regionale, o meglio ancora nazionale dei cluster di esperienze per tipologia di modalità di assistenza e cura per arrivare ad un confronto che faccia emergere le “soluzioni migliori” traendo dalle esperienze in atto una cornice organizzativa tecnologica e regolatoria condivisa a livello nazionale che possa poi essere data “in riuso” in altri contesti. Niente di così nuovo quindi, ma una soluzione sufficientemente semplice che possa essere veloce e facilitare lo scambio di esperienze e dare dei risultati immediati garantendo la soluzione più matura e facile per risolvere un problema comune.

Sarebbe il caso di “approfittare” di questo contesto di crisi per cercare di valorizzare il senso di comunità e di necessità per facilitare la condivisione ed evitare la frammentazione tanto facile nel nostro Paese. Poi siccome “per niente non fa niente nessuno”, come dice un detto popolare, bisognerebbe incentivare questo percorso di convergenza con un supporto di guida e di valutazione delle esperienze e con limitati aiuti economici a livello nazionale al fine di introdurre meccanismi facilitanti simili a quelli del “riuso” tecnologico.

Questo percorso è stato già utilizzato a livello regionale, ad esempio in Lombardia, per avviare i percorsi di Nuove Reti Sanitarie che si sono avvalse della telemedicina e hanno definito un protocollo e un minimum data set comuni che consentono di valutare i risultati raggiunti sia in termini di aderenza sia di esiti clinici. Gli strumenti per riuscire a raggiungere questo obiettivo possono essere diversi, ad esempio dai tavoli di lavoro ai programmi a rete nell’ambito della ricerca finalizzata ministeriale o altre soluzioni locali.

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Soluzioni a prova di Covid-19

In ogni caso ad oggi per una diffusione reale della sanità digitale e della telemedicina è necessario considerare anche altri aspetti, come ci sta facendo capire il Covid-19, aspetti legati all’organizzazione sanitaria.

Partendo ad esempio dalla considerazione che alcuni luoghi di cura sono diventati pericolosi luoghi di contagio, si devono diffondere modalità digitali – come le App o modalità via web o cup telefonici – che, resi obbligatori, funzionano molto bene per consentire un facile cambio di abitudine anche a chi non ha molta facilità con la tecnologia. E’ necessario evitare assembramenti e luoghi di “attesa”.

Si possono coprire molti dei bisogni di precisi target di pazienti con prestazioni a distanza o con percorsi che si avvalgano della telemedicina, quindi con un uso diffuso e mirato della stessa non per tutti ma neppure solo per pochi: in questo modo si aumenta la sicurezza e si liberano liste d’attesa e risorse.

Servono servizi e prestazioni “certificate” e riconosciute nell’ambito del SSN, non solo tecnologia ma relazione con il paziente garantita anche da infermieri case manager che filtrino le esigenze e si relazionino con i pazienti anche se a distanza, medici e professionisti qualificati invece di offerte a pagamento di trabiccoli elettronici e di “diavolerie” senza alcuna valutazione medico/scientifica e tecnologica.

Voltaire ha detto: «Il meglio è nemico del bene» ed oggi forse ci stiamo accorgendo che questa situazione ci costringe a tornare all’essenziale.

Mettere a sistema le best practice

In questo contesto quindi con semplici ed efficaci procedure amministrative si possono mettere a sistema le esperienze più valide e consolidate perché ora ne abbiamo la necessità. Abbiamo capito che alcune prestazioni specialistiche ambulatoriali, e anche alcune indagini di diagnostica non sono essenziali… ma è doveroso segnalare la carenza di cura per alcuni specifici pazienti: “l’ospedale è diventato luogo di contagio e pertanto, se mi sento bene, non ci vado” e … intanto registriamo incrementi della causa di morte per malattia cardiovascolare. Perché non avvalersi delle tecnologia e delle procedure già sperimentate per monitorare a distanza la gestione delle patologie croniche nei pazienti a rischio?

Citiamo ad esempio le sale di attesa dei medici di medicina generale. Vi invitiamo a farvi raccontare da qualche medico di medicina generale di Nembro o di Alzano cosa hanno trovato il 7 gennaio in ambulatorio, al rientro dalle vacanze di Natale: un sacco di persone con polmonite o sospetta tale. Alcuni hanno segnalato l’esigenza di un sistema di sorveglianza attiva e in tempo reale che però non abbiamo. Questa è un’altra cosa da mettere in atto, anche con il supporto della tecnologia.

Ecco: in questo contesto emerge come diventa doveroso attingere alle esperienze sviluppate nell’ambito di singoli progetti o in alcune aree per metterle “in linea” e a “sistema”. Certo nelle unità di crisi e nei luoghi della programmazione sanitaria forse è necessario che vi siano più operatori del territorio rispetto a quelli presenti oggi. Solo con una vera integrazione del territorio con l’ospedale, partendo dal coinvolgimento nelle unità di crisi dei professionisti con diverse competenze e sensibilità, sarà possibile disegnare con visione sistemica prima, e poi mettere in atto la sanità del mondo nuovo, post-Covid.

1. Americo Cicchetti, Il Servizio sanitario dopo il coromavirus, Corriere salute, 2 aprile 2020, pag.16
2. Rapporto OASI 2019 – Sintesi pag.9 “However, within the national boundaries, clearly a strong inter-regional gap persists, with the North of Italy reporting better outcomes for many indicators (i.e. spread between life expectancy and healthy life expectancy goes from 29.9 years in Calabria – a Southern region – and 13.4 years in Bolzano – a Northern region).”
3. Ferruccio Resta, Un insieme di interventi per uscire dalla crisi, Corriere della Sera, 25 aprile 2020, pag.38
4. Rapporto ISS COVID-19 • n. 12/2020
5. DGR n. XI / 2986 del 23/03/2020 Ulteriori determinazioni in ordine all’emergenza epidemiologica da COVID-19 – Area territoriale- Allegato 5 “Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID-19
6. Ordinanza del Presidente – Proposta n. 3999 del 16/03/2020 –“Ulteriori misure per la prevenzione e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-2019.- Procedura per la telesorveglianza ed il telemonitoraggio domiciliare