Nell’evoluzione dei sistemi sanitari Regionali, il Lazio ha inizialmente basato la sua realizzazione su due aspetti differenti: da un lato l’Agenzia di Sanita Pubblica (ASP) del Lazio ha prodotto una serie di applicativi orientati principalmente a fornire risposta ai debiti informativi di carattere amministrativo/economico nei confronti dei Ministeri interessati e delle strutture Sanitarie Pubbliche e Private Accreditate presenti sul territorio, mentre Regione Lazio ha cercato anche per tramite delle società informatiche in house di realizzare sistemi informativi centrali, di carattere regionale, da fornire in sostituzione dei singoli sistemi Aziendali nelle Aziende sanitarie pubbliche del Lazio.
Recup, Emonet, Gipse e gli altri sistemi informativi
E’ stata questa la filosofia che ha portato all’adozione, già negli anni 2000, del ReCUP, sistema unico di prenotazione esami specialistici per tutte le Aziende Sanitarie Pubbliche, del sistema Trasfusionale Emonet e al Sistema di Pronto Soccorso Regionale denominato GIPSE.
Nel mentre in ASP venivano realizzati i sistemi di accoglienza per i flussi dei ricoveri (Quasio), degli esami specialistici (Quasias), dell’emergenza (Quasies), della Riabilitazione (RAD-R), dell’assistenza domiciliare (SIAD), tutti sistemi pensati per accogliere in un momento successivo all’erogazione i dati di produzione delle strutture sanitarie per il calcolo, con metodologie differenti, dei relativi oneri ed assolvere al debito informativo verso i Ministeri Centrali.
Regione Lazio, rispetto questa modalità di operare, ha negli ultimi anni modificato la modalità di agire, basandosi principalmente su alcuni capisaldi ritenuti fondamentali per lo sviluppo di un nuovo sistema informativo coerente ed integrato che attraverso la cooperazione applicativa e l’integrazione di servizi e sistemi possa assolvere a tutte le esigenze gestionali, di analisi e funzionali.
Il piano strategico di sviluppo del nuovo SISR
Questo ha portato alla realizzazione, su un nucleo centrale, di una serie di sistemi verticali integrati in maniera più o meno profonda con i sistemi informativi sanitari aziendali, alcuni dei quali ancora nella fase di delivery e consolidamento, che vedrà nel prossimo futuro l’adozione, almeno nelle intenzioni, di un nuovo modello altamente configurabile e flessibile.
Nell’ottica di guidare uno sviluppo coerente e ordinato del Sistema Informativo Sanitario Regionale (SISR) è stato definito un piano strategico di sviluppo in modo che ogni intervento e progetto abbia una finalità congruente e sia valutato e pianificato all’interno di una visione globale di sistema che tenga in considerazione gli interessi di tutti i suoi attori.
Ad oggi il quadro delle iniziative ICT nella realtà sanitaria è stato segnato dalla realizzazione di una integrazione funzionale e tecnologica fra i sistemi esistenti e quelli futuri in linea con il disegno strategico globale.
L’Anagrafe Sanitaria Unica Regionale
In questo contesto il progetto di centralizzazione e standardizzazione delle Anagrafi sanitarie riveste un ruolo strategico all’interno del Sistema Informativo Sanitario.
Il progetto ASUR, ufficializzato con la determinazione regionale nel 2006 dalla Regione Lazio prevede la realizzazione dell’Anagrafe Sanitaria Unica Regionale, che si occupa della gestione e centralizzazione dei dati anagrafico-sanitari degli assistiti ed assistibili della Regione Lazio e i cui dati sono aggiornati e condivisi con le anagrafiche locali e aziendali. Tale sistema è volto a razionalizzare i sistemi informativi sanitari unificando le anagrafi di tutte le aziende sanitarie regionali ed offrire un servizio di consultazione e alimentazione delle anagrafi centralizzate alle suddette aziende certificando la singola posizione anagrafica nel sistema regionale. Lo stesso consente di allineare le codifiche di base alle codifiche delle strutture sanitarie regionali al fine di scambiarsi univoche informazioni.
Asur a sua volta, per gli assistibili di Regione Lazio, certifica i suoi dati in cooperazione con Sogei, riportando le modifiche e gli inserimenti di anagrafica a tutte le strutture sanitarie collegate.
Questo, tra l’altro, permette l’identificazione univoca dell’assistito non solo all’interno del sistema informativo sanitario regionale ma anche verso tutte le aziende sanitarie ad esso collegato.
Su Asur si poggiano molti dei progetti che hanno contribuito alla costruzione del Nuovo Sistema Informativo Sanitario Regionale, che trova poi la sua sintesi, a livello di servizi per il cittadino, nel Fascicolo Sanitario Elettronico Regionale.
La Regione Lazio, attraverso progetti mirati di servizi di sanità online, intende migliorare concretamente molti degli indicatori di efficienza dei servizi sanitari regionali, come ad esempio: la fruibilità, la tempestività, la disponibilità di informazioni cliniche su accesso protetto, l’accessibilità ai dati sanitari, l’efficienza complessiva del sistema, la riduzione della spesa sanitaria regionale anche al fine di assumere un ruolo di primo piano nella realizzazione dell’auspicato “spazio europeo della sanità on-line”.
Verranno quindi riportati di seguito alcuni dei progetti in evoluzione che formano attualmente il sistema centrale del nuovo Sistema Informativo Sanitario di Regione Lazio, cercando di mettere in evidenza i principi base e la filosofia che ha guidato nella loro adozione e realizzazione.
Il nuovo ReCUP
L’evoluzione del ReCUP parte dal contesto di normative e adempimenti del Art. 50 del D.L. n. 269/2003, cioè la digitalizzazione del ciclo di vita delle prestazioni in materia di monitoraggio della spesa nel settore sanitario; il fine che si intende perseguire in tale ambito è però più ampio: una rivisitazione ed un governo di metadati dell’intero processo di gestione delle prestazioni sanitarie, dalla prescrizione di una prestazione (specialistica e/o farmaceutica) al suo pagamento, integrando ed intervenendo su più fasi che abbracciano la totalità dei passaggi, come, a puro titolo di esempio, i seguenti:
- l’emissione di prescrizione elettronica (e.g. specialistiche e farmaceutiche, interne e esterne);
- la prenotazione delle prestazioni specialistiche;
- la trasmissione telematica delle prescrizioni elettroniche dal prescrittore all’erogatore (e.g. strutture sanitarie e/o farmacie);
- l’erogazione degli interventi (e.g. redazione elettronica dei referti);
- il ciclo di vita dei medicinali;
- l’interazione con i cittadini (e.g. notifiche dei referti in modalità informatica);
- il pagamento on-line delle prestazioni.
Per questi motivi, la Regione Lazio intende anche facilitare la prenotazione delle prestazioni specialistiche tramite il CUP integrato regionale (ReCUP), con il re-indirizzamento e l’ampliamento dei canali di prenotazione. In questa ottica va sicuramente prevista la possibilità di prenotazione direttamente dai MMG/PLS, così come previsto dal PRGLA, delle prestazioni erogate nell’ambito dei percorsi di cura.
Sono stati definiti nuovi strumenti a supporto dell’erogazione dei servizi sanitari che consentono di tracciare il percorso del paziente sin dal primo momento di interazione con la rete di assistenza sanitaria. Le direttrici principali che indirizzano in tal senso questa eHealth Information Strategy possono essere anche evidenziate nel seguente esempio di schema logico disegnato dal Ministero della Salute e nel quale possono anche collocarsi i vari interventi progettuali della Regione Lazio:
Il Sistema ReCUP, in questo contesto, realizza un sistema regionale omogeneo di gestione delle agende e delle prenotazioni sanitarie a livello sovraziendale, attraverso la messa in opera di un Software CUP unico a livello regionale, e contestuali attività di supporto sia alla governance che alla operatività degli attori coinvolti nel progetto all’interno del Sistema Sanitario Regionale della Regione Lazio.
Funzionalità e potenzialità del novo ReCUP
Il nuovo sistema ReCUP si differenzia per tutta una serie di funzionalità e potenzialità che permettono, allo stesso, di realizzare servizi a valore aggiunto per il cittadino; solo a scopo di esempio con il nuovo Recup avremo:
- Un Sistema molto più articolato, performante e veloce per la gestione delle chiamate, che consentirà ricerche di appuntamenti in agenda più agevoli in tempi più veloci;
- possibilità di utilizzare multicanalità in automatico per prenotazione esami e visite, quali ad esempio app su smartphone;
- Sistemi di Remind e di Recall automatizzati, per essere contattati ed avvisati di appuntamenti fissati.
Il sistema, attualmente in fase di implementazione, vedrà la sua prima applicazione a dicembre 2018 per poi procedere nell’arco del 2019, alla totale sostituzione del sistema attuale con il nuovo ReCUP.
Il nuovo Recup, oltre a definire i vantaggi sovra riportati per i cittadini, permetterà una totale integrazione con il sistema informativo regionale per la gestione del flusso della specialistica, con il sottosistema integrato SIAS XL; il modello prevede un’integrazione in tempo reale, rispetto alla situazione attuale dove le aziende trasmettono i dati in un momento successivo all’erogazione delle prestazioni.
Il Sistema SIAS XL è un sotto sistema del ReCUP che ha come obbiettivi principali:
- Controllo e validazione sulle prestazioni erogate nell’ambito Regionale ai fini del rimborso da effettuare verso le Strutture private Accreditate e della produzione dei Flussi NSIS del debito informativo regionale.
- Controllo sul budget assegnato alle Strutture Private Accreditate.
- Produzione dei flussi verso il Sistema di Fatturazione Elettronica per le Strutture Private Accreditate
- Produzione dei flussi NSIS di debito informativo Regionale.
Nel nuovo ReCUP il Sistema SIAS XL è completamente integrato nel processo di gestione della prescrizione/prenotazione/erogazione. Questo permette di automatizzare quasi tutte le fasi del processo di controllo e validazione delle prestazioni erogate in ambito Regionale.
Il nuovo RECUP interagisce con tutti i Sistemi Regionali che gestiscono le anagrafiche indispensabili per la registrazione della prenotazione (strutture erogatrici, assistiti, esenzioni, ricettari e prescrittori) e con i sistemi di informatizzazione della ricetta, generando automaticamente la registrazione del SIAS XL fino alla fase di prenotazione.
A regime il nuovo RECUP consentirà di registrare, al momento della prenotazione, tutte le prestazioni a carico totale o parziale del SSR (comprese quindi tutte le forme di Attività Libero Professionali) che vengono prescritte e prenotate, che potranno essere successivamente erogate in tutte le strutture pubbliche o private accreditate.
Inoltre il nuovo ReCUP gestirà al suo interno tutta l’offerta regionale dei servizi, inclusa l’offerta delle Strutture Private Accreditate.
Il Sistema SIAS XL sarà alimentato automaticamente dal Sistema ReCUP al momento dell’erogazione delle prestazioni. Questo permette alle Aziende di non effettuare più la produzione di flussi intermedi di alimentazione del SIAS XL, ma di effettuare solo la validazione dell’erogato già presente nel Sistema.
La gestione del processo di valorizzazione delle informazioni nel Sistema SIAS XL avviene secondo il percorso illustrato di seguito:
Sio XL
Altro progetto basato su una filosofia similare a quello del nuovo ReCUP è il nuovo SIO XL, che rappresenta l’interfaccia unica verso le Strutture ospedaliere per la raccolta e la gestione delle informazioni provenienti dalle strutture sanitarie riguardanti:
- L’occupazione dei posti letto
- I ricoveri ospedalieri e i dati correlati
- Il blocco operatorio e i dati correlati
- I referti di anatomia patologica, per la costituzione del registro tumori
- Dati clinici dei cittadini (Lettera di Dimissione Ospedaliera e Verbale di Pronto Soccorso)
Si configura come una piattaforma centralizzata, basata su meccanismi di cooperazione applicativa ed integra in cooperazione applicativa gli altri sottosistemi del Sistema Informativo Sanitario Regionale; attraverso l’integrazione con i sistemi di gestione ricoveri delle strutture sanitarie di Regione Lazio permette una comunicazione in tempo reale di molte informazioni, oggi conosciute solo in parte e solo in un momento successivo al loro accadimento.
Il nuovo Sio si pone come obiettivo il governo in maniera armonica ed integrata delle informazioni riguardanti i ricoveri ospedalieri e dei dati correlati tramite i seguenti moduli del SIO:
- Gestione della SDO e disponibilità dei posti letto in tempo reale
- Gestione di informazioni cliniche quali Lettera di Dimissione Ospedaliera (LDO) e Verbale di Pronto Soccorso (VDP)
- Gestione debito informativo nazionale e regionale (flusso NSIS e flusso Dipartimento di Epidemiologia del Servizio Sanitario Regionale DEP)
- Registro e software di camera operatoria Registro di anatomia patologica
Il nuovo SIO XL è in fase di deployment in Regione Lazio, gestisce già oggi la transcodifica per il nuovo tracciato SDO ed è iniziata la fase di integrazione con le ADT delle Aziende.
Il Sistema Informativo per l’Assistenza Territoriale
Il Sistema Informativo per l’Assistenza Territoriale (SIAT) supporta i Distretti Sanitari territoriali, gli enti erogatori e le strutture sanitarie regionali, nella gestione dell’intero processo di definizione, erogazione e monitoraggio di un progetto assistenziale (domiciliare, residenziale e semi-residenziale non autosufficienza e riabilitativo).
Superando l’organizzazione dei servizi territoriali, tanto numerosi quanto non collegati in un disegno organizzativo strategico, le attività di assistenza territoriale sono riorientate, sperimentando nuovi modelli organizzativi e di cura per la gestione delle cronicità: presa in carico del paziente attraverso valutazioni multidimensionali e Piani di Assistenza Individuali che coinvolgono medici e figure professionali interdisciplinari.
Il sistema SIAT, integrato con ulteriori sistemi informativi del Sistema Informativo Regionale (S.I.R.) e organizzato in componenti modulari, è concepito quale strumento di supporto per gli operatori dei distretti sanitari territoriali, per gli enti erogatori e per le strutture regionali. A partire dalla presa in carico dell’assistito, il sistema SIAT permette alle ASL la gestione dell’intero processo di definizione, erogazione e monitoraggio di un progetto assistenziale, nell’ambito dei seguenti servizi:
- “assistenza domiciliare non autosufficienza”;
- “assistenza residenziale non autosufficienza”;
- “assistenza semiresidenziale non autosufficienza”;
- “assistenza residenziale cure palliative;”
- “assistenza domiciliare cure palliative”;
- “assistenza Riabilitativa (ex art.26)” residenziale, semiresidenziale, domiciliare e ambulatoriale”.
L’accesso a questi servizi avviene attraverso un complesso workflow che gestisce le fasi di accettazione, inquadramento e valutazione del bisogno, coordinate da SIAT attraverso i moduli:
- Punto Unico di Accesso (PUA);
- Unità di Valutazione multidimensionale (UVM).
I punti nodali dei processi interni al percorso assistenziale territoriale gestiti quindi dal sistema sono:
- Realizzazione di un livello unico per l’ingresso nel sistema, attraverso la rilevazione del bisogno e la sua prima valutazione, tale da consentire un instradamento corretto del soggetto richiedente verso il corretto percorso assistenziale;
- Valutazione del bisogno assistenziale complesso e definizione del piano di assistenza individuale;
- Erogazione assistenza e verifiche periodiche fino alla conclusione del trattamento;
- Rendicontazione e fatturazione delle prestazioni erogate;
- Gestione dei flussi dati per il soddisfacimento dei debiti informativi verso Regione e Ministero della Salute;
- Monitoraggio e programmazione aziendale e regionale.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico di Regione Lazio
Ultimo progetto che si vuole accennare all’interno del sistema informativo Regione Lazio è il progetto che funge da sistema di interconnessione per i vari sistemi regionali, il Fascicolo Sanitario Elettronico di Regione Lazio, l’insieme di dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l’assistito.
Il Sistema FSE della Regione Lazio è un sistema elettronico atto a condividere e consultare informazioni sanitarie-cliniche generate durante i processi di prevenzione, diagnosi e cura delle persone.
È un sistema di “secondo livello” rispetto ai processi stessi di prevenzione, diagnosi e cura, quindi il FSE Lazio cataloga le informazioni provenienti da un sistema informatico sanitario locale quando quest’ultime sono “congruenti” e “pronte” per essere rese “pubbliche“, rendendole poi disponibili agli altri sistemi informatici sanitari opportunamente autorizzati.
Il Sistema è progettato sulla base di un modello a repository distribuito, registry distribuito e registry regionale centralizzato (super-registry)
La visione alla base del FSE
- Un FSE “figlio” di un modello sistemico (obiettivo qualitativo).
- Una “federazione” di Repository e Registri (realizzare, integrare, normalizzare) (obiettivo qualitativo).
- Delle agevoli modalità d’innesco e utilizzo del FSE (adozione) (obiettivo quantitativo).
L’obiettivo è un sistema complessivo integrato: il FSE Lazio avrà gli elementi principali che consentono efficacemente la gestione e l’archiviazione di tutte le informazioni sociosanitarie rilevanti del cittadino a livello regionale.
Nel Lazio esistevano già le componenti e le infrastrutture necessarie alla realizzazione del FSE; il progetto ha proseguito quindi soprattutto la loro normalizzazione ed integrazione nella visione organica e sistemica descritta.
Sono stati progettati degli interventi accelerati di avvio anticipato di alcune componenti del FSE Lazio “sfruttando” talune iniziative e/o contesti e/o esigenze recentemente manifestatesi nella regione, tipo:
- Piattaforma IT
- Lazio ESCAPE
- Prescrizione elettronica
Successivamente è stata avviata la realizzazione del FSE Lazio. La piattaforma IT di Sanità elettronica, ovvero l’infrastruttura hardware e software principale per tutti i progetti regionali di e-health, nel suo complesso mette a disposizione componenti ed architetture ad elevato grado di innovazione tecnologica, che, nel pieno rispetto della normativa sulla privacy, consentono la progettazione, la realizzazione e l’esercizio di sistemi informativi a carattere fortemente federato e/o distribuito.
Disponibilità dei servizi per l’accesso dell’assistito al FSE
Il FSE Lazio prevede l’autenticazione degli operatori sanitari e socio-sanitari del sistema sanitario regionale, oltre che gli assistiti, nelle modalità previste dall’art. 64 del “Codice dell’Amministrazione Digitale” (decreto legislativo 7 marzo 2005 n.82).
- Per tutti gli utenti, l’accesso al FSE Lazio avverrà tramite la TS-CNS fornita dalla Sogei e abilitata attraverso il Card Management System centralizzato regionale.
- Per l’accesso al FSE da parte del cittadino, sono previsti anche altri strumenti di autenticazione forte, come ad esempio il sistema OTP (one time password), che possano garantire l’accesso anche tramite device mobile.
Disponibilità dei servizi per il collegamento e l’abilitazione all’accesso e all’alimentazione del FSE da parte dei MMG/PLS, nonché delle strutture sanitarie (modalità di messa a disposizione del servizio, MMG/PLS attivi);
Il consenso all’apertura, per l’alimentazione e/o per la consultazione, del proprio Fascicolo Sanitario Elettronico viene manifestato direttamente dall’assistito, sia utilizzando il Portale Sanitario della Regione Lazio previa autenticazione, sia mediante dichiarazione resa ad un soggetto delegato dall’Azienda Sanitaria di appartenenza (es.: l’operatore del DSS oppure il proprio MMG), che dovrà procedere immediatamente alla raccolta e alla archiviazione del consenso nel Sistema FSE, secondo le modalità previste dal regolamento della Regione Lazio.
- servizi a supporto dell’interoperabilità del FSE (quali servizi e per quali finalità);
- disponibilità dei servizi per la gestione dei referti di laboratorio (tipologie di servizi e modalità di utilizzo, informazioni gestite, standard di codifica delle informazioni, volume di referti presenti nel FSE};
- disponibilità dei servizi per la gestione del profilo sanitario sintetico (tipologie di servizi e modalità di utilizzo, informazioni gestite, standard di codifica delle informazioni, volume di profili sanitari sintetici).
Con il progetto di attivazione della tessera sanitaria viene richiesto, in sede di attivazione della stessa, anche il consenso alla costituzione del Fascicolo Sanitario Elettronico per il cittadino. Le prime attivazioni sono state effettuate nell’anno 2017, inoltre sul portale del fascicolo sanitario AGID certifica con il 100% dei servizi attivi per Regione Lazio.
Nel corso del 2017 sono state pubblicate le nuove specifiche tecniche per lo sviluppo e la gestione del FSE; le specifiche sono frutto del lavoro congiunto dell’Agenzia per l’Italia Digitale e il Ministero dell’Economia e delle Finanze, con il supporto tecnico del Consiglio Nazionale delle Ricerche e di Sogei; e con l’accordo dei rappresentanti delle Regioni che hanno partecipato alle attività del Gruppo Tematico sull’Interoperabilità del Fascicolo.
Le specifiche sono redatte in coerenza con il documento di progetto FSE pubblicato in Gazzetta Ufficiale n. 237 del 10 ottobre 2017 (Circolare AgID n.4/2017) e al Decreto 4 agosto 2017 del Ministero dell’Economia e delle Finanze. Esse si compongono di due documenti distinti:
- Framework e dataset dei servizi base;
- Affinity Domain Italia.
Il primo documento mira a definire i principi, i processi, i servizi e i dataset dell’interoperabilità dei FSE regionali con l’Infrastruttura Nazionale per l’Interoperabilità (INI), mentre il secondo ne definisce l’Affinity Domain di riferimento.
Regione Lazio ha quindi, con l’introduzione del nuovo paradigma per l’interoperabilità tra FSE regionali per tramite di INI, aggiornato il suo sistema di interscambio ad inizio 2018.
FSE RL e Percorsi diagnostico terapeutici assistenziali
Aspetto integrato all’interno del FSE RL è anche la funzionalità di gestione dei PDTA. I PDTA (Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali) rappresentano la presa in carico totale – dalla prevenzione alla riabilitazione – della persona che ha un problema di salute.
La realizzazione di un PDTA passa attraverso specifiche fasi:
- pianificazione (plan): chi, fa cosa, dove e quando;
- esecuzione (do): efficienza gestionale (output) ed efficacia clinica (outcome);
- monitoraggio (check): controllo e notifica;
- gestione del cambiamento (act): governance del piano ed eventuale ridefinizione dei piani.
Nel documento «Innovazione Digitale a supporto dei Percorsi Diagnostico Terapeutici Assistenziali» a cura dell’Associazione Italiana Sistemi Informativi in sanità, il FSE rappresenta il PDTA Container più indicato per la sua forte integrazione nell’ambito dei sistemi informativi sanitari regionali consentendo:
- la condivisione delle informazioni amministrative, cliniche ed assistenziali (apertura/chiusura di episodi, referti, visite, esami, ecc.);
- la condivisione delle istanze di PDTA attive ed il relativo stato di avanzamento (attraverso standard quali IHE XDW);
- la gestione di prenotazioni con sistemi esterni (CUP).
Il profilo di Cross-Enterprise Document Workflow (IHE XDW) permette agli operatori sanitari di un ambiente multi-organizzativo di gestire, monitorare e coordinare le attività relative al percorso di cura di un paziente.
Il workflow del PDTA pertanto è descritto in un documento nel formato XDW che viene creato a partire da un template definito per quello specifico PDTA (riferito tipicamente ad una patologia) ed è costantemente aggiornato a fronte degli eventi sanitari correlati al PDTA stesso.
Per favorire l’interoperabilità e semplificare l’integrazione al FSE rispetto alla gestione dei PDTA è stato progettato un workflow engine in grado di istanziare in automatico i PDTA e di mantenerli attraverso un aggiornamento costante derivato dagli eventi scaturiti attraverso l’alimentazione del FSE.
L’apertura del PDTA avviene tramite l’invio di documenti sanitari al FSE che determinano l’arruolamento del paziente e l’avvio del percorso diagnostico.
In particolare l’invio di un promemoria di prenotazione nel formato HL7 CDA2 nel FSE contenente una determinata prestazione (nota come prestazione «madre») da luogo all’apertura del PDTA.
L’archiviazione di un documento sanitario al FSE genera un nuovo evento. Esso viene intercettato dal workflow engine che può dar luogo ad un nuovo PDTA o aggiornare uno esistente.
La chiusura di un PDTA ha una valenza prevalentemente amministrativa e può essere disposta rispetto ad un arco temporale fisso (generalmente di un anno) o all’anno solare. Tale operazione non è legata pertanto ad un evento, ma può essere configurata nel workflow engine per essere implementata sui PDTA aperti.
