Alle soglie del nuovo decennio è importante fare il punto in termini di applicazione e criticità su di uno strumento chiave per lo sviluppo della Sanità digitale nel nostro Paese: il remote care e la telemedicina.
Agendadigitale.eu ha ospitato nell’ultimo anno numerosi contributi (qui uno dei tanti) su queste tematiche. Ecco una riflessione ulteriore su stato dell’arte e criticità e sulle strategue migliori per il futuro.
Tecnologie per la telemedicina
Come noto negli ultimi anni, grazie agli sviluppi tecnologici e in particolare le innovazioni nelle tecnologie ICT, alcuni servizi di assistenza sanitaria, clinici e riabilitativi ripetitivi ma anche di tipo sociale di supporto, possono essere realizzati in modo delocalizzato rispetto alle strutture (socio)sanitarie grazie a apparecchiature diagnostiche miniaturizzate così da essere facilmente trasportabili o installabili in postazioni più vicine ai cittadini o domiciliate direttamente in casa del paziente, oppure facendo ricorso per esempio a consulti in video conferenza online (attraverso applicativi come Skype o simili).
Questo può facilitare i processi di prevenzione secondaria, diagnosi, cura, riabilitazione e monitoraggio nei pazienti anche attraverso la penetrazione capillare nel territorio su controlli ripetitivi: controlli pressori, cardiovascolari, glicemici, audiologici … Tali opportunità si sposano bene con il trattamento di patologie croniche che spesso colpiscono la fascia più anziana o comunque i soggetti più fragili e a rischio della popolazione.
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I vantaggi della telemedicina
I benefici del remote care e della telemedicina per i pazienti sono evidenti: meno visite a strutture sanitarie e studi medici, minori costi e fastidi da sostenere per gli spostamenti, soprattutto per aree difficili da raggiungere o in cui le strutture sanitarie non siano vicine; riabilitazione più intensiva e potenzialmente migliori risultati in termini di guarigione o comunque trattamento delle patologie, soprattutto quelle croniche; accesso a trattamenti che altrimenti non sarebbero disponibili se non dopo lunghe attese o solo per periodi limitati (come per esempio riabilitazione e terapia di linguaggio per i pazienti colpiti da infarto o ictus etc…).
Allo stesso tempo i potenziali vantaggi per il SSN ed i medici non sono trascurabili: si tratta di uno dei principali ambiti di applicazione della sanità in rete che può incrementare l’equità nell’accesso ai servizi sanitari e a competenze di eccellenza, grazie al decentramento e alla flessibilità dell’offerta di servizi resi. Inoltre può avere effetti positivi sull’efficacia dell’azione e sulla riduzione dei costi da sostenere.
Remote Care Management: i benefici
A livello internazionale, i programmi di Remote Care Management (RCM) usano le tecnologie di telemedicina per facilitare, in situazioni giustificate clinicamente, il monitoraggio, la cura e l’educazione a distanza dei pazienti e contribuire strategicamente ai programmi di gestione e tutela della salute pubblica in una ottica di value-based care, specialmente dei pazienti affetti da patologie croniche. L’idea di base è quella di massimizzare il valore creato per il cittadino informando, attivando, creando consapevolezza, motivando e coinvolgendo il paziente nel processo di cura.
Molti studi hanno dimostrato i benefici derivanti dall’attivazione dei pazienti nel percorso di cura, mostrando come i pazienti maggiormente attivi sono più predisposti a seguire i regimi di trattamento, attivare cure preventive ed a partecipare maggiormente alle decisioni riguardo le proprie cure. Alcuni studi (per es. Health Affairs, 2014) hanno anche mostrato come i pazienti meno attivi nel percorso di cura sono anche più costosi per il sistema sanitario (fino a un quinto in più).
RCM offre ai medici migliori opportunità di entrare in relazionarsi in modo efficace ed efficiente con pazienti ad alto costo ed alto rischio. Essi possono monitorare in tempi rapidi, se non in tempo reale, i pazienti, fare un consulto in caso di piccoli malesseri, e offrire sul momento indicazioni per insegnare loro quali cause possono esacerbare le loro condizioni di salute e cosa fare per alleviare tali condizioni.
In aggiunta il RCM offre vantaggi rispetto ai modelli di cure primarie tradizionali basate su visite in ambulatorio per malati cronici ma in condizioni non gravi, per esempio consentendo a personale infermieristico di offrire assistenza clinica e monitorare molti pazienti lasciando liberi i medici di focalizzarsi sui pazienti più gravi che richiedono interventi specifici.
Inoltre offre giornalmente e in modo continuativo al personale medico e infermieristico dati utili a curare e gestire i pazienti: avere a disposizione dati in modo longitudinale sulla vita del paziente rende sicuramente meno difficoltosi ed inefficienti la diagnosi e il trattamento rispetto a dati sporadici. Per questo è opinione comune che l’abbinamento di big data e analisi con i programmi RCM possa essere in grado di contribuire in modo significativo alla creazione di maggior valore da parte dei programmi di gestione della salute della popolazione.
Gli ostacoli da superare
Tuttavia, tutto ciò non è per niente semplice da realizzare in quanto persistono difficoltà applicative di tipo tecnico, organizzativo e regolativo. Per non parlare delle difficoltà connesse con la mentalità e le conoscenze/competenze del personale medico o infermieristico e dei pazienti. Basti pensare per esempio alla necessità di investimenti su formazione/aggiornamento dei medici nonché dei pazienti che non sono sempre particolarmente avvezzi con le tecnologie, tenendo conto che le malattie croniche, principale ambito di applicazione di remote care e telemedicina, colpiscono soprattutto gli anziani.
Telemedicina, i riferimenti regolativi
La telemedicina, come specificato in precedenza può essere definita come “l’insieme delle tecniche informatiche a supporto dell’assistenza sanitaria, sociale e sociosanitaria con la conseguente possibilità di garantire a distanza, per selezionati pazienti, prestazioni e servizi sanitari, sociosanitari e sociali”. Essa, come ricordato da Siegel (2017), può distinguersi in telemonitoraggio – tramite dispositivi mobili o tramite la ricezione di referti via internet/telefono dei sintomi e/o progressione della malattia – ; tele-formazione o tele-educazione dei pazienti; teleconsulto tra professionista sanitario e paziente e/o caregiver e infine teleassistenza – che simula in videoconferenza una visita ambulatoriale de visu -, che è anche l’unica forma di telemedicina sincrona poiché si svolge in tempo reale.
Con riferimento invece alle finalità taluni distinguono tra Telemedicina specialistica, Telesalute se attiene alle cure primarie o di Teleassistenza in caso di sistemi socio-assistenziali per anziani o persone con fragilità tramite gestione di allarmi, attivazione dei servizi di emergenza e chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi.
Stato dell’arte in Italia
In Italia, i principali riferimenti regolativi riguardo diffusione delle nuove tecniche di interazione tra personale (socio)sanitario e pazienti – e dunque anche alla telemedicina – sono il Patto per la Sanità Digitale e le Linee di Indirizzo Nazionali del Ministero della Salute in materia di Telemedicina, elaborate da un gruppo di lavoro presso il Consiglio Superiore della Sanità (2014-2015).
Dopo l’approvazione delle Linee nazionali sono stati emanati ulteriori indirizzi normativi e/o programmatori che riguardano l’aspetto organizzativo o tecnologico della telemedicina: Patto della Salute 2014-2016, ma anche il più recente Patto della Salute 2019-2021 ove si fa riferimento a dispositivi e tecnologie mediche e la necessità di coadiuvare e collaborare con “l’industria dei dispositivi e delle tecnologie mediche (per cronicità ed anziani in particolare) per generare nuovo valore a beneficio di medici e pazienti”; Specifiche tecniche per l’interoperabilità tra i sistemi regionali di Fascicolo Sanitario Elettronico – FSE (2015), Reti di eccellenza per le malattie rare – Teleconsulto, Telecooperazione, Telesorveglianza (2015), nuovo nomenclatore ambulatoriale e LEA (2017).
Telemedicina, investimenti dell’Italia
In Italia, la spesa per la telemedicina è in continua crescita, nel 2017 era stimata per 24 milioni di euro, ma la diffusione non sembra decollare speditamente e i servizi presenti nelle varie regioni sono disponibili in maniera abbastanza disomogenea ed eterogenea nelle soluzioni. Le Linee di Indirizzo nazionale per la Telemedicina, approvate alla Conferenza Stato-Regioni il 20 febbraio 2014, forniscono infatti indicazioni e definizioni di livello generale in merito alla tipologia dei servizi ed alla modalità di erogazione, ma non contengono indicazioni di tipo tecnico per l’implementazione.
Inoltre nel frattempo le tecnologie e gli strumenti si sono evoluti ma le linee di indirizzo non sono state aggiornate. Come fa notare Pillon (2019)[3], il Ministero della Salute nel 2019 ha stanziato € 17.432.447,00 nel 2019 ed altrettanti nel 2020 e nel 2021 per l’obiettivo strategico “Promozione delle azioni prioritarie, previste dal Patto per la sanità digitale e identificate dalla Cabina di Regia NSIS integrata, “per il conseguimento degli obiettivi di efficienza, trasparenza e sostenibilità del Servizio Sanitario Nazionale, attraverso l’impiego sistematico dell’innovazione digitale in sanità”, tra le quali anche la “mappatura delle esperienze di telemedicina sul territorio nazionale in coerenza con quanto definito nelle linee di indirizzo in materia di telemedicina”.
Tuttavia, tale mappatura non risulta ancora completata a causa di alcune difficoltà nel dialogo e collaborazione tra amministrazioni e organismi coinvolti.
Diffusione a macchia di leopardo
Risulta comunque rilevante sottolineare che alcune regioni, come ad esempio Veneto o Lombardia, hanno deliberato e programmato ulteriormente in tal senso con l’avvio di esperienze e sperimentazioni in ambito sanitario – in particolare per la cronicità – orientati anche alla telemedicina. Non tutte le regioni però si sono dotate di un piano strategico specifico: la Telemedicina spesso è ricompresa a livello generale nel quadro della Sanità Digitale a livello regionale.
Nella Provincia autonoma di Bolzano poi, come ricordato da Mastrobuono (2019), sono state avviate alcune sperimentazioni in campo di teleassistenza dermatologica e cardiologica ed è stata predisposta una prima versione del Master Plan Telemedicina 2019-2021 che è stato elaborato insieme ad alcune innovazioni organizzative previste dal Piano sanitario provinciale 2016-2020, con particolare riferimento al piano della cronicità del dicembre 2018 che è già in funzione ed ha coinvolto circa 14.000 pazienti diabetici e i medici di medicina generale.
Tutti i nodi applicativi
Da quanto segnalato in precedenza emergono quindi diverse criticità applicative e dunque ambiti su cui intervenire ed investire nel futuro.
In primo luogo, si evidenzia un problema di governance del sistema sanitario su queste tematiche e di definizione di un orientamento condiviso. Esso dovrebbe invece condurre per esempio ad aggiornare e potenziare le linee di indirizzo nazionali anche a livello operativo ed organizzativo e ad attivare collaborazioni fattive anche con soggetti privati produttori di dispositivi innovativi per il remote care e/o potenziali erogatori di servizi socio-assistenziali.
Occorre quindi identificare una strategia unitaria che permetta di definire un quadro regolatorio coerente a livello nazionale, per es. il Piano della cronicità e il Patto per la sanità digitale, per coadiuvare l’utilizzo della telemedicina come strumento di sanità digitale in grado di favorire sia la gestione dell’appropriatezza clinica e prescrittiva, sia l’aderenza terapeutica e l’accessibilità ad elevati standard di servizi nonché per garantire equità territoriale e sostenibilità dei costi.
A questo proposito potrebbe essere utile anche garantire l’uniformità di trattamento definendo dei requisiti e standard e avviando dei processi di accreditamento dei servizi e dei centri erogatori in un contesto integrato nel sistema sanitario nazionale e non solo a livello sperimentale che dia garanzia ai pazienti, agli operatori e al soggetto finanziatore. Ogni regione andrà a definire dei criteri per l’accreditamento adeguati al tipo di servizio erogato e declinati in modo differente sulla base degli attuali requisiti richiesti in cui il percorso clinico assistenziale (PCA o PDTA) deve essere integrato con le attività di telemedicina.
Telemedicina, integrazione mancata
Un’altra criticità fondamentale risulta quindi essere l’integrazione tra telemedicina e gli altri strumenti e supporti di sanità digitale, in particolar modo con il Fascicolo Sanitario Elettronico, le cui funzionalità dovrebbero essere aggiornate a tale scopo e uniformate sul territorio nazionale. Questo è fondamentale per garantire un flusso continuo ed affidabile di informazioni e dati sulla salute dei cittadini che dipende anche dalla presenza di regole e standard tecnici a garanzia e supporto dell’interoperabilità (e potenzialmente anche il riuso di strumenti/ soluzioni di successo) nella gestione dei processi tra diversi strumenti di e-health e tra diverse regioni in accordo con le linee di indirizzo per la telemedicina già emanate.
La produzione di informazioni nell’ambito delle differenti tipologie di servizi di Telemedicina può porre un problema di archiviazione e consultazione di tali informazioni e di gestione delle stesse. Una volta, però, che i documenti ed i dati vengono memorizzati e resi potenzialmente disponibili agli utenti autorizzati, per rendere facilmente fruibile il patrimonio informativo del FSE è indispensabile sviluppare applicazioni che valorizzino tali informazioni e supportino sia la prevenzione, le diagnosi e le cure, ma anche il monitoraggio della situazione di salute e la ricerca scientifica.
Occorre ricordare che con le applicazioni di telemedicina potrebbero confluire nel FSE informazioni eterogenee (testi, immagini diagnostiche di vario tipo, ma anche audio e video…) per le quali servono regole per l’integrazione reciproca. Un terzo elemento da monitorare è connesso dunque alla tutela della sicurezza nella conservazione e diffusione dei dati riguardante i cittadini e il loro stato di salute, nonché la tutela della privacy.
Un altro elemento di criticità riguarda come sfruttare al meglio, senza perdere occasioni, ma anche senza creare dispersività ed eccessiva confusione (tramite mille regole ed eccezioni), quindi in un quadro integrato, tutte le potenzialità di strumenti ICT innovativi. Come per esempio l’intelligenza artificiale e il machine learning applicati ai big data, o all’Internet of Things, ma anche il cloud, o la realizzazione di app semplici ma efficaci per smartphone, o per dispositivi indossabili come gli smartwatch o sensori da installare nelle abitazioni.
Tutti questi strumenti, se coadiuvati anche da strumenti di connettività veloce come il per esempio il 5G o la fibra ottica, possono contribuire a rivoluzionare i percorsi di cura ma anche la vita stessa delle persone. Tuttavia, ciò potrebbe risultare complesso in un paese come l’Italia che è molto anziano.
Il tema (spinoso) delle skill
In effetti, un ultimo elemento di criticità è, come segnalato in precedenza quello della mentalità e delle conoscenze e competenze tecnologiche di operatori socio-sanitari ed utenti. La mentalità e la cultura organizzativa dei medici e degli operatori (socio)sanitari coinvolti, insieme alla incertezza regolativa – per esempio su come organizzare effettivamente la giornata di lavoro tra visite ed interventi tradizionali “de visu” e interventi di telemedicina – potrebbero scoraggiare l’adozione di strumenti di questo tipo.
Inoltre non bisogna dimenticare che se i medici e gli altri operatori (socio) sanitari sembrerebbero aver ormai preso abbastanza confidenza con gli strumenti basati sulle nuove tecnologie ICT – visto che devono utilizzare con una certa frequenza quantomeno la ricetta elettronica ed il Fascicolo Sanitario Elettronico – lo stesso non si può dire per tutti gli utenti del SSN. Tanto più che, come sottolineato in precedenza, i destinatari privilegiati della telemedicina sono anziani o persone in situazioni di fragilità o rischio.
Telemedicina, servono più sinergie
In conclusione, oltre alle criticità delineate in questo paragrafo, è utile ricordare che il remote care e la telemedicina sono strumenti da integrare con la medicina più tradizionale, che richiedono investimenti per risolvere criticità e creare consapevolezza.
Le problematiche da gestire sono molte: dalla sicurezza delle informazioni alla privacy e alla necessità di una connettività all’altezza dei servizi, la necessità di organizzare servizi socio sanitari, tradizionali e non, tra strutture ospedaliere e territorio attraverso reti collaborative che tendono a spostare sempre più il loro ambito di azione verso il domicilio del paziente.
Per cui si rendono necessari investimenti a livello nazionale e decentrato per coadiuvare la sinergia tra strutture sanitarie pubbliche, università e aziende tecnologiche private, ma anche per potenziare la connettività 5G ultraveloce e la fibra ottica diffusa. Senza questi investimenti infrastrutturali e di conoscenza si rischia di non sfruttare adeguatamente i potenziali vantaggi della telemedicina/remote care, scoraggiare le aziende nell’investire in ricerca e perdere dunque (ulteriori) occasioni.
