Da quest’estate, le televisite sono permesse e riconosciute dal Sistema Sanitario Regionale (SSR) in due Regioni in più: anche Lombardia e Piemonte hanno infatti emanato apposite delibere affinché le aziende sanitarie pubbliche e gli enti privati accreditati possano erogare a distanza le attività sanitarie che prima venivano prestate attraverso le visite tradizionali.
Tali provvedimenti si pongono sulla scia delle misure che sono state adottate da tutti i livelli di governo per far fronte alla diffusione del Covid-19, che hanno fatto ampio ricorso agli strumenti digitali al fine di ridurre il più possibile gli spostamenti e mantenere il distanziamento sociale, tra cui le recenti normative in tema di ricette elettroniche e di fascicolo sanitario elettronico. In questo contesto, le Regioni si sono adoperate per implementare i servizi di telemedicina all’interno dei rispettivi SSR, aprendo la porta a modalità nuove di erogazione dei servizi sanitari, tra cui, in particolare, la televisita.
La televisita: cosa è e quali sono i principali requisiti
Come noto, a livello nazionale, manca una disciplina normativa della telemedicina in generale e della televisita, che ne costituisce una tipologia particolare. In base alle “Linee di indirizzo nazionali di telemedicina” del 20 febbraio 2014 (“Linee di indirizzo nazionali”), la televisita è un atto sanitario in cui il medico interagisce a distanza con il paziente, che può dar luogo alla prescrizione di farmaci o di cure. Quindi, in sostanza, si tratta di una visita a distanza.
Partendo da questo documento, e recependo sostanzialmente la medesima definizione di televisita, molte Regioni hanno emanato specifiche delibere volte a stabilire le condizioni affinché le televisite potessero essere erogate dalle strutture sanitarie pubbliche e private accreditate a spese del SSR, analogamente alle tradizionali visite in persona.
Di seguito analizzeremo in particolare le delibere della Lombardia e del Piemonte (rispettivamente delibera n. 3528 del 5 agosto e delibera n. 6-1613 del 3 luglio, collettivamente “Delibere Regionali”), evidenziandone gli aspetti salienti che aiutano a fare chiarezza su come certi servizi debbano essere forniti.
La televisita al posto della visita: in quali ipotesi
La televisita può sostituire la visita tradizionale prestata dal medico di persona. Tuttavia, tale possibilità è limitata dalle Delibere Regionali ai casi di continuità assistenziale di pazienti che necessitano di prestazioni ambulatoriali e non richiedono un esame obiettivo.
In particolare, in base alle Delibere Regionali, le prestazioni ambulatoriali in televisita possono essere erogate in presenza delle seguenti condizioni:
- il paziente è inserito in un percorso di follow up da patologia nota
- il paziente è inserito in un percorso diagnostico terapeutico assistenziale formalizzato in azienda, o a livello regionale
- il paziente necessita di monitoraggio, conferma, aggiustamento, o cambiamento della terapia in corso (es. rinnovo piano terapeutico o modifica dello stesso)
- il paziente necessita di valutazione anamnestica per la prescrizione di esami di diagnosi, o di stadiazione di patologia nota, o sospetta
- il paziente necessita di spiegazione, da parte del medico, degli esiti di esami di diagnosi o stadiazione effettuati, cui può seguire la prescrizione di eventuali approfondimenti, o di una terapia.
Il collegamento video
Ai sensi delle Delibere Regionali, le televisite devono avvenire obbligatoriamente in collegamento video con il paziente: nello specifico, il collegamento deve avvenire in tempo reale e deve consentire di vedere il paziente e di interagire con esso, anche avvalendosi laddove necessario del supporto di un caregiver o di un operatore sanitario.
Questa precisazione chiarisce alcune perplessità che erano nate dalla lettura delle Linee guida nazionali, in cui sembrava che l’interazione non dovesse necessariamente avvenire in tempo reale (esse indicano infatti che “il collegamento può avvenire in tempo reale o differito”). Quindi, ai fini delle Delibere Regionali, non basterebbe lo strumento telefonico o un’interazione scritta (seppure online e in tempo reale) ma è necessario che medico e paziente si vedano e possano interagire direttamente. A tal fine, viene anche prevista la possibilità del supporto di un caregiver laddove il paziente avesse particolari necessità.
L’informazione al paziente
Inoltre, le Delibere regionali prevedono che il paziente aderisca preventivamente alla televisita, dopo essere stato adeguatamente informato sugli aspetti che caratterizzano la prestazione e aver garantito la disponibilità di un contatto telematico per l’interazione documentale/informativa con lo specialista e la possibilità di accedere ad un sistema di comunicazione remota. Ciò sempre nel rispetto della normativa vigente in tema di privacy e sicurezza.
In particolare, le Delibere Regionali prevedono che il paziente debba essere informato dei seguenti aspetti:
- in cosa consiste la prestazione, qual è il suo obiettivo, quali i potenziali vantaggi e gli eventuali rischi;
- come verrà gestita e mantenuta l’informazione e chi avrà accesso ai dati personali e clinici;
- quali strutture e professionisti saranno coinvolti;
- quali saranno i compiti di ciascuna struttura e le relative responsabilità;
- quali sono gli estremi identificativi del/dei titolare/ì del trattamento dei dati personali e di almeno un responsabile se individuato, indicando le modalità per conoscer l’elenco aggiornato dei responsabili;
- quali sono le modalità con cui rivolgersi al titolare o al responsabile;
- quali sono i diritti dell’assistito ai propri dati.
Autorizzazioni per erogare le televisite
Si chiarisce come, per Le prestazioni ambulatoriali fornite in televisita dagli erogatori privati accreditati e contrattualizzati si applica, altresì, il quadro normativo nazionale e regionale che regolamenta i requisiti di autorizzazione, accreditamento e contrattualizzazione vigenti per l’erogazione in modalità tradizionale delle medesime prestazioni ambulatoriali. In altre parole, non è richiesta alcuna autorizzazione ulteriore agli enti privati che vogliano erogare televisite nell’ambito del SSR purché siano già autorizzati, accreditati e contrattualizzati per fornire le equivalenti prestazioni in persona.
Inoltre, si stabilisce che ai servizi ambulatoriali erogati in telemedicina, nelle more di eventuali atti nazionali, si applichino le medesime tariffe e il medesimo sistema di remunerazione disciplinati per l’erogazione delle prestazioni in modalità “tradizionale”, ivi inclusa l’eventuale quota di compartecipazione – ticket e quota aggiuntiva – a carico del cittadino.
I requisiti tecnologici
Se dal punto di vista del paziente è richiesta unicamente la disponibilità di un contatto telematico per l’interazione documentale/informativa con lo specialista e l’accesso a un sistema di comunicazione remota secondo le specifiche richieste dal servizio, ben più complessi sono i requisiti che deve rispettare l’ente erogatore in base alle Delibere Regionali.
L’ente erogatore deve infatti disporre di infrastrutture telematiche che garantiscano un’idonea comunicazione e interazione tra medici e pazienti nel rispetto della normativa sulla protezione dei dati personali e sulla cybersecurity (ad esempio, è specificato che tutti i trasferimenti di voce, video, immagini, files devono essere crittografati) e a tal fine devono attuare specifiche procedure e adempimenti. Questo è un aspetto particolarmente rilevante da considerare, anche alla luce della tipologia di dati, relativi alle condizioni di salute, che vengono trattati nel contesto delle televisite.
Peraltro, è specificato che, al termine della televisita, il referto deve indicare, oltre alle consuete informazioni, la qualità del collegamento e la conferma dell’idoneità dello stesso all’esecuzione della prestazione, con la precisazione che, qualora lo strumento di telemedicina non permetta di mantenere inalterato il contenuto sostanziale della prestazione da erogare, le Aziende e gli erogatori privati sono tenuti a completare la prestazione ambulatoriale in modalità tradizionale senza ulteriori oneri a carico del SSN e/o utente.
Sarà interessante valutare se saranno molti i casi in cui difficoltà tecnologiche impediranno un’idonea erogazione del servizio e se tali difficoltà, che si tradurranno in una sostanziale duplicazione delle prestazioni da fornire (prima da remoto e poi in persona), non creeranno maggiori difficoltà e inefficienze nell’erogazione dei servizi ai pazienti.
Le televisite in regime privato
Le previsioni dettate dalle Delibere Regionali sono valide per le strutture che operano all’interno del SSR. Televisite erogate in regime privato, da cliniche e professionisti che operano privatamente al di fuori del SSR, non sono quindi attualmente regolate.
Certamente alcune indicazioni contenute in queste (come in altre) delibere regionali aiutano a fornire criteri per la valutazione delle modalità attraverso cui possono essere effettuate televisite, senza che però possano essere considerati automaticamente come vincolanti. Certamente, la decisione sulla possibilità di sostituire una visita in persona con una televisita è da ultimo rimessa al medico, che dovrà valutarla caso per caso sotto la propria responsabilità.
Le prossime iniziative
Sebbene la spinta per l’implementazione delle televisite all’interno del SSR sia derivata dall’attuale situazione sanitaria, è evidente dal testo delle Delibere Regionali l’esigenza di mantenere tale strumento anche al termine dell’emergenza. Infatti, gli strumenti della telemedicina e, in particolar modo la televisita, rendono più accessibili le prestazioni sanitarie sull’intero territorio, contribuendo così a garantire maggiore equità nell’accesso alle prestazioni e ad assicurare la continuità della cura.
Nello specifico, entrambe le Delibere Regionali fanno riferimento a ulteriori servizi di telemedicina che dovranno essere sviluppati e regolamentati. In particolare, la delibera del Piemonte sancisce la possibilità per le Aziende sanitarie pubbliche del SSR di
- sperimentare l’erogazione delle prestazioni di Televisita anche per altri setting assistenziali non richiamati nella stessa delibera; e
- implementare soluzioni tecnologiche e digitali che risultino essenziali per garantire il normale controllo e monitoraggio dei pazienti a carico del SSR (a titolo di esempio: telerefertazione, telemonitoraggio e teleriabilitazione).
La proposta della Commissione Salute della Conferenza delle Regioni sulla televisita
Da ultimo segnaliamo come il contenuto di queste deliberi ricalchi in ampia parte il documento redatto dalla Commissione Salute della Conferenza delle Regioni per regolamentare l’erogazione delle prestazioni di assistenza di specialistica ambulatoriale rientranti nei livelli essenziali di prestazioni attraverso la telemedicina e, in particolare, la televisita.
Tale documento, datato 27 luglio 2020, ha incontrato poi l’opposizione della Federazione Nazionale dei Medici (FNOMCeO) che ha chiesto di sospenderne il percorso di approvazione per una valutazione di compatibilità con il codice deontologico (il cui art. 78 prevede che “Il medico, facendo uso dei sistemi telematici, non può sostituire la visita medica che si sostanzia nella relazione diretta con il paziente, con una relazione esclusivamente virtuale”) e per essere quindi coinvolta nella stesura.
Nonostante tale rallentamento, il percorso verso una più chiara regolamentazione della televisita ha già fatto grandi passi, e molti ne dovranno essere ancora compiuti per tenere il passo alle innovazioni che la tecnologia può mettere a disposizione della salute e del benessere dei pazienti.
