Telemedicina, attuare le norme nazionali sul territorio: problemi ed esempi di cambiamento

Regione Lombardia ha impostato negli anni un’organizzazione del sistema sanitario incentrato prevalentemente sui servizi ospedalieri, diffusi in modo capillare e che ha portato, fra l’altro, ad avere la rete di formazione specialistica più ampia fra tutte le regioni italiane.

La stessa regione ha però voluto riformare la propria organizzazione nel 2021, seguendo l’allora bozza di quello che poi è diventato il DM 77 del maggio 2022 che ha fissato i requisiti per il livello di assistenza territoriale.

In Regione Lombardia, pertanto, l’applicazione del DM citato segue percorsi attuativi che non si risolvono semplicemente, come può avvenire in altre regioni, nell’upgrading di quanto già esiste sul territorio.

Il 2022 si è caratterizzato, oltre che per l’emanazione del citato DM 77, che ha rappresentato l’attuazione di una delle riforme previste dal PNRR, per la numerosa normativa relativa alla telemedicina, con la pubblicazione in Gazzetta Ufficiale lo scorso 22 dicembre del Decreto ministeriale del 30 settembre relativo alle “Procedure di selezione delle soluzioni di telemedicina e diffusione sul territorio nazionale, nonché i meccanismi di valutazione delle proposte di fabbisogno regionale per i servizi minimi di telemedicina e l’adozione delle Linee di indirizzo per i servizi di telemedicina”^[1].

Anche questo decreto è ricco di ulteriori indicazioni che vanno a sommarsi a quelle del già citato Regolamento formulato con il DM 77 su “Modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale”, a quelle del DM che approva come linee guida per i servizi di telemedicina i “Requisiti funzionali e livelli di servizio”, e a quelli relativi al “Modello digitale per l’attuazione dell’assistenza domiciliare”.

Questa normativa nazionale spesso richiedeva, anche esplicitamente, si pensi al DM 77, documenti regionali attuativi che sono stati formulati dalle Regioni/PA sempre nel corso del 2022.

Come la Lombardia sta attuando le indicazioni delle normative nazionali

Vorremmo quindi cercare di mostrarvi come si stia cercando di dare attuazione sul territorio lombardo alla messa in pratica di tutto ciò. Quali siano i problemi e qual è il divario fra il dire e il fare anche in una realtà dove già da tempo si utilizzano percorsi assistenziali per la cronicità attuati con il supporto della telemedicina.

In questo contesto la DGR n° XI/5373 del 11/10/2021 individuava a livello regionale inizialmente le Case di Comunità Spoke/Hub suddivise per aziende di riferimento con una previsione che veniva poi ampliata e definita con la DGR n° XI / 5723 del 15/12/2021 che forniva ulteriori determinazioni attuative per il PNRR – Missione 6C1: Reti di prossimità, strutture e telemedicina per l’assistenza sanitaria territoriale.

PNRR, cosa bisogna fare nella sanità territoriale: focus sulle case della comunità

Proprio partendo da tale realtà e sulla spinta del PNRR, ma anche del Covid che ha significativamente colpito il territorio lombardo, alcune Direzioni aziendali hanno individuato modalità di intervento che evidenziano nuovi ruoli o nuovi modelli che utilizzano la telemedicina a livello ospedaliero come strumento per la gestione domiciliare in particolare del paziente cronico. Troviamo allora come esempi il responsabile della continuità assistenziale che si avvale della telemedicina o il team di Telemedicina per coinvolgere più professionisti.

Va anche detto che le “Indicazioni nazionali per l’erogazione di prestazioni in telemedicina” del 17/12/2020, prevedevano degli “Standard di servizio” che devono essere assicurati dagli erogatori con un significativo elenco di attività che devono essere messe in campo. Queste soluzioni formali sono quindi una risposta per attuare l’implementazione di processi di telemedicina conformi alla normativa regionale e nazionale, e conseguentemente la digitalizzazione dei processi di cura e la formazione dei professionisti socio-sanitari.

Ciò significa anche che i processi e i percorsi già in atto saranno rivalutati alla luce delle recenti indicazioni normative nazionali per riuscire meglio a valorizzarli a livello regionale e a renderli più performanti e aderenti alle esigenze dei pazienti e dei territori grazie all’evoluzione tecnologica e organizzativa.

Medici, infermieri case manager, tecnici informatici o ingegneri e personale amministrativo contribuiscono, con le proprie competenze alla definizione di percorsi di cura che si avvalgono della tecnologia in un’ottica di interdipendenza, sviluppo creativo ed efficienza dei processi. Vengono così introdotti modelli organizzativi più orizzontali per superare le rigidità di funzioni e di ruoli. In alcuni contesti sono definiti indicatori per monitorare e misurare il cambiamento in atto e viene promossa la formazione digitale dei professionisti coinvolti e l’addestramento degli utilizzatori (pazienti, caregivers e operatori sanitari) all’uso delle tecnologie impiegate.

Servizi attivi, progetti conclusi, progetti in atto

Cerchiamo ora di suddividere alcuni dei risultati raggiunti da due realtà coinvolte in Lombardia in un programma a rete di ricerca finalizzata ministeriale a cui faremo cenno espressamente più avanti, anche vedendo come queste iniziative trovano spazio a livello comunicativo nei confronti del territorio. Vorremmo però in questo percorso ricondurre le prestazioni/servizi di telemedicina descritti alle definizioni formulate nel documento di Indicazioni Nazionali del 2020^[2], richiamato sempre nella successiva normativa nazionale, senza riportarne dettagliatamente le condizioni previste che diamo per conosciute, ma ponendo l’accento su eventuali criticità presenti.

Suddividiamo gli esempi proposti in: servizi attivi, progetti conclusi, progetti in atto.

Servizi attivi

• Televisita. La sistematizzazione del processo di televisita, in linea con la normativa nazionale/regionale vigente è attuata nella maggior parte delle aziende lombarde. In un recente articolo ^[3] che analizza la relazione fra telemedicina e anziani si riporta l’esito di un’analisi svolta presso l’ASST Bergamo Est circa la televisita. Questi dati sono riferiti a 154 televisite realizzate da gennaio a giugno 2022 e dimostrano come siano gli anziani cronici e fragili il target principale di questo servizio. L’età media dei pazienti a cui è stata erogata una televisita cardiologica (pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico) è di 70,2 anni e di quelli che hanno effettuato una televisita dietologica (pazienti in nutrizione parenterale o enterale) è di 72 anni. Si rileva anche che nella quasi totalità dei casi durante la televisita è presente la figura del caregiver. L’analisi dei questionari della customer satisfaction, indica che il 77% dei pazienti (o caregiver) si dichiara d’accordo con l’affermazione “Utilizzerei nuovamente i servizi di televisita”, mentre solo il 6% è “in disaccordo”, dimostrando la validità dell’esperienza anche per pazienti anziani. Analogamente positiva la soddisfazione espressa dai medici erogatori del servizio, che si dichiarano d’accordo con l’affermazione “In generale sono soddisfatto di questo appuntamento di televisita” al 90,3% e solo il 3,2% “in disaccordo”. Si ricorda che, rispetto all’appropriatezza erogativa, come individuata nelle Indicazioni nazionali del 2020, citate il servizio Televisita ricade nella prima tipologia “prestazioni che possono essere assimilate a qualunque prestazione sanitaria diagnostica e/o terapeutica tradizionale, rappresentandone un’alternativa di erogazione”.

La remunerazione del servizio è analoga a quella della visita tradizionale.

• Percorso di telesorveglianza domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco cronico medio grave (nuove reti sanitarie^[4] è in atto presso alcune realtà lombarde, fra cui ICS Maugeri di Lumezzane e l’ospedale di Seriate dell’ASST Bergamo Est, rispettivamente dal 2006 e dal 2008, secondo un unico protocollo condiviso a livello regionale, a regime dal 2012. Il percorso, attivabile dopo un ricovero per scompenso cardiaco, ha una durata di 6 mesi e può essere rinnovato a più bassa intensità per ulteriori 6 mesi o ripetuto. Prevede dopo la visita di arruolamento contatti infermieristici programmati almeno 1 volta a settimana o su esigenza del paziente H24, teleconsulto medico al bisogno e telemonitoraggio con ECG monotraccia fornito al paziente. Flusso informativo ambulatoriale integrato con dati clinici e di percorso inviato attraverso lo SMAF in Regione. Tariffazione del percorso pari a 720,00 euro per sei mesi e di 480,00 euro per la bassa intensità. Va evidenziato che questo percorso si caratterizza, a livello organizzativo e gestionale, per la figura del Case manager infermieristico, che ha un contatto sistematico con il paziente con azione di counselling, attività educazionale sul paziente e sull’eventuale caregiver, per aumentarne la conoscenza della malattia, monitoraggio dei parametri vitali, riconoscimento precoce della sintomatologia e aderenza alla terapia. L’infermiere case manager è anche la figura centrale di riferimento tra il paziente e tutte le altre figure specialistiche. Il percorso è volto a prevenire le instabilizzazioni e/o a gestirle a domicilio. Ciò consente di ridurre i ricoveri ospedalieri, gli accessi in pronto soccorso, le visite specialistiche, migliorando la qualità della vita del paziente, come documentato con valutazioni svolte a livello regionale che ne hanno consentito la messa a regime.

Il percorso di telesorveglianza domiciliare per pazienti con scompenso cardiaco cronico medio grave (Nuove Reti Sanitarie) segue ogni anno circa 100 pazienti a Lumezzane e circa 25-30 pazienti a Seriate.

Il Percorso sopra descritto rappresenta in concreto l’integrazione fra diversi tipi di prestazioni medico-sanitarie erogate con il supporto della telemedicina, come descritto sia nelle Indicazioni nazionali citate, sia nel recente DM pubblicato in GU lo scorso 22 dicembre 2022.

• Teleassistenza da parte di professioni sanitarie, telecontrollo, teleconsulto medico. Sono le tipologie di prestazioni utilizzate nel percorso di Telesorveglianza riconducibile per appropriatezza erogativa al terzo tipo “prestazioni che integrano in varia proporzione la prestazione tradizionale rendendola più efficace e più capace di adattarsi in modo dinamico ai cambiamenti delle esigenze di cura dei pazienti”. Il percorso rientra anche nelle indicazioni (popolazione, modalità di erogazione, parametri da monitorare/controllare, professionista/i e branche specialistiche coinvolte) descritti per il Telemonitoraggio e Telecontrollo nel paziente con patologie cardiologiche dell’Allegato B del DM citato. Si ricorda infatti che il percorso prevede già un protocollo comune unico a livello regionale.

I percorsi di Nuove Reti Sanitarie, fra cui quello di Telesorveglianza domiciliare per SCC sono a regime e quindi tariffati in Lombardia dal 2012 e confermati con la DGR XI/7758 del 28.12.2022 “Determinazioni in ordine agli indirizzi di programmazione per l’anno 2023” – Allegato 5 pag.9

Progetti conclusi

Regione Lombardia ha finanziato progetti che prevedevano l’utilizzo della telemedicina per far fronte ai problemi sanitari legati all’emergenza pandemica.

• Fra questi il progetto MIRATO^[5] (Supporto MIRATO ai pazienti dimessi dopo un ricovero per infezione da Coronavirus SARS-CoV-2 e comorbilità), con PI la dott.ssa Simonetta Scalvini di ICS Maugeri Lumezzane, avviato per gestire efficacemente le dimissioni dai luoghi di cura per acuti e consentire un efficace monitoraggio sulla convalescenza Covid. Svoltosi con il supporto dell’Unità operativa di Riabilitazione specialistica cardiovascolare, dell’ASST Bergamo Est e con la partecipazione dell’IRCCS Auxologico di Milano, ha messo in luce come l’organizzazione nell’erogazione dei servizi e l’integrazione fra figure professionali e la collaborazione fra diversi luoghi di cura e la medicina del territorio possano essere facilitati da un corretto uso della tecnologia^[6] con beneficio del paziente e sostenibilità del sistema.
• Il progetto “TeleMonitoraggio pazienti Covid”, attuato in numerose realtà lombarde, con l’ausilio di una piattaforma regionale, ha avuto come valore aggiunto la sinergia creatasi con i Medici di Medicina Generale, grazie all’apporto delle ATS, con una presa in carico integrata che ha assicurato continuità di cura ai pazienti.
• Teleassistenza da parte di professioni sanitarie, telecontrollo, telemonitoraggio sono anche in questi progetti le definizioni utilizzabili per le prestazioni offerte in telemedicina. Essendo però dei progetti conclusi non si pone il tema della tariffazione delle prestazioni perché il costo era compreso nel progetto stesso. Sono state in ogni caso esperienze che hanno portato beneficio ai pazienti e competenze ai team coinvolti e messo in luce le possibilità e le diversità offerte dalla tecnologia per comprenderne meglio la facilità di utilizzo, il gradimento, e l’adeguatezza rispetto ai problemi fisici e sociali dei pazienti. Si pensi ad esempio alla differenza fra telemonitoraggio e telecontrollo, consentendo di poter scegliere la soluzione più equa per il paziente.

Telemedicina per gestire la convalescenza covid: cos’è e come funziona il progetto “Mirato”

Progetti in atto

Si segnalano, sempre cercando di ricondurre le prestazioni alle definizioni fornite nelle Indicazioni nazionali, alcuni significativi progetti in atto.

• Teleassistenza da parte di professioni sanitarie, telecontrollo, teleconsulto medico. Si tratta della messa in atto di una sperimentazione evolutiva sia in termini di contenuti, sia in termini tecnologici del Percorso di Telesorveglianza in atto per i pazienti con SCC.

Nell’ambito del Programma a Rete di Ricerca Finalizzata del Ministero della Salute “Progetto TELEMECHRON (NET-2018-12367206)”, coordinato da Regione Toscana PI il dott. Stefano Bianchi è presente anche Regione Lombardia DG Welfare con il WP 3 “Telemedicina per la gestione domiciliare di pazienti con patologie croniche e comorbilità: analisi dei modelli attuali, progettazione di strategie innovative per il ruolo determinante del case manager” di cui è PI la dott.ssa Simonetta Scalvini ICS Maugeri Lumezzane. Lo “Studio randomizzato e controllato sul paziente cronico affetto da scompenso cardiaco cronico e diabete mellito di tipo II” è il secondo Obiettivo di progetto e vede la partecipazione di 3 Centri in Lombardia che contribuiscono all’arruolamento dei 240 pazienti previsti (120 casi e 120 controlli).

ICS Maugeri Lumezzane, ASST Bergamo Est -Seriate e ASST PG23 Bergamo hanno così definito un protocollo che è stato sottoposto ai rispettivi Comitati Etici. Si ritiene importante segnalare che la richiesta di parere al CE è stata corredata dalla valutazione di impatto del trattamento (D.P.I.A. Data Protection Impact Assessment) approvata preventivamente dai DPO (Data Protection Officer) aziendali. La redazione di tale documento è stata particolarmente impegnativa, ma contribuisce a conferire qualità e innovazione al protocollo attivato, rendendolo certamente aderente agli standard di servizio previsti dalle Indicazioni nazionali citate. Senza scendere nel dettaglio del progetto, che potrà in seguito essere oggetto di un’analisi ad hoc, può essere utile segnalare che il paziente è monitorato a domicilio con l’ausilio di uno smartphone ricevuto al momento dell’arruolamento, con un’APP scaricata (TreC cardiologia), che gli consente di interagire sia con l’infermiere case managers, sia con il medico, di interagire attraverso una chat per lo scambio di messaggi testuali e l’invio da parte del paziente di file multimediali, attivare una videoconferenza, rispondere a questionari quali ad esempio aderenza terapeutica, soddisfazione, qualità della vita, o di ricevere prescrizioni di terapie e task. Gli viene consegnato anche un ECG monotraccia indossabile (Hi – ECG 3 leads) che trasmette tramite Bluetooth le tracce elettrocardiografiche allo smartphone e un dispositivo (FitBit Inspire 2) in grado di raccogliere diverse tipologie di dati per rilevare l’attività fisica.

Sono già stati arruolati i primi 35 pazienti.

• Teleconsulto– a livello di Ospedali lombardi sono presenti sperimentazioni di Teleconsulto di due tipi:
  • tra Medici di Medicina Generale e medici ospedalieri in alcuni ambiti (principalmente cardiologico, ma anche diabetologico, o altro).
  • tra specialisti aziendali e extraziendali per la gestione in team di processi diagnostici-terapeutici-assistenziali (es. pazienti con patologia oncologica).

Si ricorda che per questa prestazione nelle Indicazioni nazionali citate, si prospettano più possibilità:

• quando il paziente è presente e si svolge in tempo reale utilizzando modalità operative analoghe alla televisita, si configura come una visita multidisciplinare;
• come modalità per fornire una second opinion specialistica.

Viene anche precisato che “il teleconsulto contribuisce al referto redatto al termine della visita, ma non dà luogo ad un referto a sé stante”. In relazione agli aspetti di sistema remunerativo/tariffario si precisa che “non prevede remunerazione a prestazione e non ha una tariffa a livello di nomenclatore tariffario della specialistica”.

Si può solo aggiungere che per quanto riguarda i teleconsulti fra specialisti, prima dell’utilizzo di strumenti di telemedicina, se fosse stata un’esigenza sistematica sarebbero state realizzate convenzioni fra Enti che a cui si poteva attribuire un valore economico. Per quanto riguarda invece la second opinion specialistica al MMG era stato attuato un percorso rivolto ad alcune specialità (cardiologia, pneumologia, diabetologia e dermatologia) nell’ambito del progetto regionale TELEMACO (Telemedicina ai piccoli comuni lombardi) poi confluito come percorso in Nuove Reti Sanitarie. In questo caso a fronte del teleconsulto specialistico, richiesto dal MMG, veniva prevista una remunerazione (€ 18,00) a chi lo forniva e gestiva la tecnologia per attuarlo. La second opinion specialistica al MMG era stata utilizzata in alcune aree regionali e se ne era dimostrata sia la fattibilità sia la sostenibilità in quanto consentiva di evitare accessi in PS o prestazioni inutili.

Opportunità e punti di forza delle iniziative

Al termine di questo veloce excursus, dovrebbero essere state rese visibili le opportunità presenti nelle diverse iniziative che hanno consentito all’ospedale di mantenere pazienti cronici impegnativi al domicilio con una presumibile riduzione liste di attesa per le visite tradizionali e di accessi impropri anche in PS, ed una conseguente miglior appropriatezza e qualità di cura, oltre ad una certa riduzione degli spostamenti che è parte di un approccio One Health a cui si inizia a porre attenzione.

Sono però emersi anche i punti di debolezza e i limiti tuttora presenti in queste esperienze. In Regione Lombardia ad ora solo la televisita ha un flusso di rendicontazione dedicato e conosciuto/utilizzato in modo significativo, anche perché si tratta di una scelta condivisa su tutto il territorio nazionale. Il percorso di Telesorveglianza sanitaria domiciliare, in analogia agli altri percorsi di Nuove Reti Sanitarie, è sì tariffato ma a livello regionale e poco noto e di conseguenza poco utilizzato. Dovrebbe essere “rinfrescato” e fare parte “ufficialmente” dei servizi che verranno valorizzati al termine della ricognizione regionale in corso (Allegato A) a seguito del DM di Linee di Indirizzo per i servizi di telemedicina pubblicato in GU lo scorso 22/12/2022. La mancata valorizzazione dei percorsi/prestazioni rischia di ostacolare la diffusione della telemedicina e la definizione di una corretta allocazione delle risorse, in particolare nell’ottica dell’attuazione sul territorio degli standard previsti del DM77/2022.

Dal punto di vista dell’integrazione dei servizi dell’ospedale con il territorio, verso cui siamo più propensi per non correre il rischio di “disfare” un ambiente e dei servizi di cui a ragione il cittadino si fida, l’attenzione dovrebbe essere posta su alcuni aspetti che elenchiamo, non in ordine di priorità e non in modo esaustivo, ma solo per ricordarli e coglierne l’attualità:

• Difficile connessione tra MMG e Specialisti nella cura del paziente cronico
• Prevalente visione “mono patologia” da parte degli specialisti
• Necessità di nuovi modelli di cure transizionali di supporto allo staff ospedaliero coinvolto nel processo di dimissione per ridurre le riammissioni e garantire la continuità assistenziale al domicilio
• Scarsa cultura informatica e digitale sia dei sanitari sia dei cittadini che può creare difficoltà all’implementazione dei servizi di telemedicina
• Necessità di formazione digitale di base per medici e infermieri ricompresa nel corso universitario e nelle successive specializzazioni/Master^[7]
• Piattaforme e clinical health record integrati, che si auspica vengano attuati con la piattaforma nazionale per la TLM e con le risorse del PNRR
• Utilizzo di strumenti testati e di comprovata validità attraverso studi sperimentali.

Conclusioni

Ancora una volta abbiamo cercato di portare esempi concreti a dimostrazione della strada che i nostri servizi sanitari e sociosanitari stanno facendo per rispondere adeguatamente alle esigenze dei pazienti e degli stessi operatori. La costituzione di team multidisciplinari e l’investimento in formazione digitale, sono due degli strumenti rilevanti. Ma ancora non basta^[8] . Non ci stancheremo di far notare come, ancora una volta, si pensi di favorire lo sviluppo dell’uso della tecnologia e delle modalità offerte dalla telemedicina attraverso l’individuazione di ruoli specifici e di sovrastrutture organizzative: solo un’offerta di formazione organizzativa e digitale adeguata, fin dai primi anni dei corsi di studio universitari con la “contaminazione” fra i diversi profili professionali potrà darci una prospettiva concreta di integrazione effettiva nella gestione e nello sviluppo coordinato e efficiente di processi di assistenza.

È fuor di dubbio che nelle esperienze indagate, la costituzione di nuovi ruoli o modelli che utilizzano la telemedicina ha certamente presentato vantaggi e ha garantito un veloce e funzionale trasferimento delle informazioni, condivisione di competenze e conoscenze e la creazione di un linguaggio comune tra le diverse professionalità.

Note

1. Prodotto nell’ambito delle attività del Gruppo di lavoro telemedicina coordinato da AGENAS e firmato ancora dal Ministro della Salute Speranza di concerto con il Ministro delegato per l’innovazione tecnologica e la transizione digitale Colao – https://www.gazzettaufficiale.it/eli/gu/2022/12/22/298/sg/pdf pag.104 ↑
2. https://www.statoregioni.it/media/3221/p-3-csr-rep-n-215-17dic2020.pdf ↑
3. https://www.luoghicura.it/operatori/strumenti-e-approcci/2023/02/telemedicina-e-anziani-linizio-di-una-storia-damore/ ↑
4. Giordano A, Scalvini S, Paganoni AM, Baraldo S, Frigerio M, Vittori C, Borghi G, Marzegalli M, Agostoni O. Home-based telesurveillance program in chronic heart failure: effects on clinical status and implications for 1-year prognosis. Telemed J E Health. 2013 Aug;19(8):605-12. doi: 10.1089/tmj.2012.0250. Epub 2013 Jun 12. PMID: 23758079. ↑
5. https://www.agendadigitale.eu/sanita/telemedicina-per-gestire-la-convalescenza-covid-cose-e-come-funziona-il-progetto-mirato/ – PI dott.ssa Simonetta Scalvini di ICS Maugeri Lumezzane ↑
6. Andrea Vitali, Anna Ghidotti, Anna Savoldelli, Francesco Bonometti, Caterina Rizzi, Palmira Bernocchi, Gabriella Borghi e Simonetta Scalvini, Definition of a Method for the Evaluation of Telemedicine Platforms in the Italian Context, in Telemedicine and e-HEALTH, 2022, tmj.0326 ↑
7. È sul tavolo della Conferenza Permanente per i rapporti fra lo Stato e le Regioni lo schema di decreto attuativo dell’intervento previsto dal Piano Nazionale di Ripresa e Resilienza (PNRR), Missione M6, Componente ‘2.2 c “Sviluppo delle competenze tecniche- professionali, digitali e manageriali del personale del sistema sanitario” – sub-misura: “corso di formazione manageriale” ↑
8. si veda https://www.agendadigitale.eu/sanita/il-2023-sara-lanno-della-sanita-digitale-ecco-cosa-serve-per-farcela/ ↑