Telemedicina in Toscana, per la gestione del covid e oltre: iniziative e sviluppi futuri

In questo anno di pandemia è diventato ancor più urgente mettere a disposizione nuovi servizi medicina a distanza per garantire, per quanto possibile, la continuità delle cure e dell’assistenza a cui le persone hanno diritto.

Importante, anche in questo momento di crisi, è implementare sistemi di telemedicina in linea con le indicazioni nazionali (recentemente concordate nella Conferenza Stato Regioni) scongiurando il rischio di esporre a trattamenti illeciti i dati personali, garantendone la protezione come prescritto dalle normative nazionali e europee. Abbiamo assistito a un’accelerazione nell’uso dei sistemi che consentono la medicina a distanza e il PNRR con le importanti risorse dedicate al settore a breve darà un impulso decisivo e concreto alla moderna sanità digitale.

Sanità digitale dopo la pandemia: lo scenario

Principali implementazioni per gestire la pandemia Covid-19

La sezione SIT della Toscana ha iniziato ad analizzare le implementazioni nella regione di servizi e progetti di telemedicina con una panoramica preliminare qui riportata, in attesa di eseguire un censimento strutturato che riprenda e integri, in base alle indicazioni nazionali (1) e alla letteratura scientifica, la mappatura effettuata per l’anno 2018 dal Ministero della Salute collaborazione con l’Istituto Superiore di Sanità (2).

Questa attività verrà estesa a livello nazionale in collaborazione con le altre sezioni regionali della SIT attraverso un questionario on-line da implementare sul portale della SIT, secondo un modello attualmente in fase di valutazione.

La Regione Toscana, come le altre regioni, si è impegnata da subito nella gestione delle criticità emerse con la pandemia attraverso una serie di provvedimenti specifici (pubblicati sul portale regionale), come l’ordinanza 34 del 14 aprile 2020 (Linee di indirizzo per la gestione del percorso COVID-19 in ambito territoriale) e tante altre (3).

Numerose le iniziative intraprese in questo anno dal settore sanità digitale e innovazione (4) dal Sistema Informativo Unico Regionale alla televisita (5) e alle tecnologie mHealth per erogare prestazioni anche a domicilio. In particolare, si cita il supporto all’attività delle USCA – Unità speciali di continuità assistenziale – attraverso APP per infermieri e medici territoriali e dell’analoga #acasainsalute, dedicata ai pazienti (6).

Tra le altre iniziative un sistema di telemonitoraggio (Tel.Te.Covid19) è stata sviluppato a cura dell’Università di Pisa in collaborazione con Azienda USL Toscana Nord-Ovest. Inizialmente progettata per i pazienti cronici a domicilio attraverso la trasmissione ai loro medici curanti dei loro dati clinici, la piattaforma informatica è stata aggiornata ed estesa per la gestione dei pazienti Covid-19 da parte delle unità assistenziali USCA (7).

Altre implementazioni oltre il Covid

• Rete di telemedicina pediatrica toscana coordinata dall’AOU Meyer (39 ospedali collegati) (8). Il sistema di telemedicina pediatrica è strutturato come sistema di second opinion e teleconsulto. Attualmente i macro-ambiti di sviluppo della rete promossa dall’AOU Meyer sono: Teleconsulenza Neonatale Radiologica; Second Opinion Pediatrica Radiologica; Teleconsulenza Pediatrica Ortopedica e Traumatologica; Teleconsulenza Pediatrica di Pronto Soccorso; Teledistribuzione esami radiologici per pianificazione trattamenti di Radioterapia; Teleconsulenza Pediatrica delle Malattie Infettive; Teleconsulenza Pediatrica delle Malattie Metaboliche.

• Rete di teleconsulto in cardiologia pediatrica (9) sviluppata su iniziativa della Fondazione CNR Regione Toscana Gabriele Monasterio (FTGM) in collaborazione con AOU Meyer, con il finanziamento Lions Clubs International e il supporto della Regione Toscana, allo scopo di mettere a disposizione dei Presidi pediatrici o cardiologici un servizio di teleconsulto ecocardiografico per la diagnosi e cura delle malformazioni cardiache. Ad oggi 14 Presidi nelle tre ASL toscane sono collegati attraverso l’infrastruttura di rete regionale (interSST) ai centri di cardiologia pediatrica (HUB) dell’Ospedale del Cuore – FTGM e dell’AOU Meyer. Le postazioni di tele-ecocardiografia trasmettono in videoconferenza al centro HUB le immagini ecografiche durante l’esame per consentire al consulente di collaborare con l’operatore nell’accertamento o follow-up delle malformazioni cardiache. Per la documentazione viene utilizzata una cartella specifica, sviluppata da FTGM, accessibile in sicurezza nell’infrastruttura regionale.
• Reti regionali Tempo dipendenti (10). La riorganizzazione ospedaliera legata all’attivazione di reti cliniche rappresenta una delle priorità della riorganizzazione della rete ospedaliera regionale, nell’ottica della costruzione di relazioni strutturate tra servizi che connettano ed integrino le specialità e le discipline, come anche l’ospedale con il territorio all’interno del quale esso opera. La Regione Toscana ha adottato un modello di sviluppo della rete basato sulla realizzazione di percorsi clinico-assistenziali messi in atto da parte dei singoli nodi, grazie ad una valorizzazione delle specifiche competenze.

• • emergenze intraospedaliere
  • ICTUS
  • emergenze cardiologiche
  • trauma maggiore

• rete di teleconsulto tra i mezzi 118 e le C.O. (11). La App di iCuore “iCuore SAVE”: finalizzata a fornire conoscenza della disponibilità sul territorio dei defibrillatori (DAE) e supportare il processo di intervento da parte di un cittadino in caso di arresto cardiaco. La centrale 118, interagendo con il cittadino attraverso la APP, fornirà tutto il supporto necessario coordinando l’intervento con gli altri mezzi di soccorso.
• Teleconsulto specialistico ASL Centro. E’ attivo da tempo un sistema di teleconsulto che permette a tutte le Aziende Sanitarie, dell’ASL Centro in primis, di chiedere consulto specialistico attraverso la condivisione di immagini e referti presenti sul PACS. Grazie a questo sistema è possibile attivare richiesta al centro HUB (AOU-Careggi e per la componente pediatrica AOU-Meyer) e, in tempo reale, condividere, in sicurezza e secondo le autorizzazioni dei pazienti, il referto di prima istanza e le immagini DICOM presenti sul PACS Aziendale. E’ un esempio di evoluzione dei PACS verso l’integrazione per rendere accessibili le immagini DICOM prodotte dai vari sistemi aziendali. Nel caso dell’Anatomia Patologica (“vetrino digitale”) si potrà attivare questo percorso di telemedicina (sia per le Aziende Sanitarie della Regione ma anche in supporto di altre Regioni e oltre).
• progetto CARED (condivisione a MMG dell’area fiorentina del percorso clinico dei loro assistiti in AOU-Careggi). Accessibilità ai dati della cartella clinica e dei referti LIS/RIS in modo sicuro su server dedicato (anche con credenziali SPID o autenticazione CNS). Progetto che garantisce e rafforza la continuità ospedale-territorio e avvicina il paziente e i familiari al professionista in remoto. Il progetto CARED è la dimostrazione di come l’integrazione di una cartella clinica elettronica e la funzione gestionale dei MMG possa risolvere le problematiche di informazione e distanza, anche nei tempi della pandemia Covid-19, tra il paziente, i professionisti e i suoi cari. Tutti gli assistiti dell’area Fiorentina, una volta ricoverati in AOU-Careggi, possono essere monitorati dai loro MMG attraverso connessione internet via protocollo sicuro ad un server per avere informazioni in tempo reale su stato di salute, referti e attività.
• Teleconsulto specialistico ASL Sud Est. Nato dal nucleo iniziale di teleconsulto neurologico del 1999 e sviluppato con l’evoluzione del sistema RIS-PACS del 2008, il sistema di teleconsulto presente nell’Area Vasta Sud est al momento connette 13 ospedali spoke dell’Azienda Usl Toscana Sud Est con l’hub dell’Azienda Ospedaliera Universitaria Senese su 8 specialità. Inoltre fornisce servizio di teleconsulto anche tra le strutture interne dell’Azienda. Il sistema, interamente web, sfrutta i framework IHE per l’interoperabilità con gli altri sistemi, non presenta componenti proprietari e quindi permette l’apertura e il colloquio con qualsiasi altro soggetto esterno sia richiedente che consulente che rispetti standard e framework internazionali. Permette di condividere informazioni diagnostiche testuali e multimediali (video, immagini, tracciati, etc), sia in standard DICOM che non.
• PENSAMI (A Precision mEdiciNe-baSed frAMework to pediatric patients with chronic dIseases) Bando Ricerca Salute R.T. 2018 (capofila CNR Fisiologia Clinica, Pisa) (12). Il progetto mira a sviluppare un modello predittivo di eventi clinici e non clinici allo scopo di migliorare la gestione e la prevenzione della malattia; migliorare i risultati e la compliance dei pazienti; ottimizzare le strategie terapeutiche. Altri soggetti coinvolti: Dipartimento Giurisprudenza dell’Università di Pisa, Fondazione Toscana Gabriele Monasterio, Ospedale San Donato di Arezzo, Ospedale Riuniti di Livorno e AOU Meyer.

Tra le altre attività sono compresi: servizi di monitoraggio domiciliare di BPCO, scompensati e COVID border-line in cronicità e post-acuzie presso la USL Toscana Sud Est; televisite specialistiche con diagnosi remota tra Isola del Giglio e specialisti USL Toscana Sud Est; progetto AIRCARDIO per telemonitoraggio dei parametri vitali a domicilio nelle cardiopatie congenite (GPI SpA, UNIPI, CNR Fisiologia Clinica) (co-finanziato dal POR FESR Toscana 2014-2020).

Censimento dei servizi di telemedicina

In vista del potenziamento e estensione della sanità digitale, processo già iniziato con la pandemia in corso e promosso dai provvedimenti attesi sul PNRR, riteniamo sia utile avere una mappa aggiornata delle iniziative in corso per poter indirizzare meglio le implementazioni, adottando le soluzioni che si sono rilevate più idonee o progettandone di nuove.

Il Ministero Salute aveva già effettuato una mappatura nazionale (2) con riferimento al 2018 attraverso un questionario on-line (2) compilato dalle Regioni che ha censito 282 esperienze di telemedicina attive. Nell’ambito di un gruppo di lavoro SIT, con la partecipazione, oltre a esperti dello staff nazionale, dei rappresentanti delle sezioni regionali, abbiamo ripreso il modello di tale questionario con l’intenzione di integrarlo e estenderlo con nuove voci strutturate sia considerando le indicazioni nazionali di telemedicina della conferenza stato-regioni (1) che analizzando quanto pubblicato sulla valutazione delle esperienze nella letteratura tecnico/scientifica internazionale. In particolare, stiamo sviluppando un questionario che comprenda, oltre alle voci ministeriali su tipologia, caratteristiche e valutazioni, altre voci come la valenza per fronteggiare la pandemia Covid-19, l’approvazione del Comitato Etico, gli estremi di pubblicazione tecnico/scientifica, le risorse tecnologiche impiegate e la rispondenza alla normativa privacy.

Per quanto riguarda la Toscana, intendiamo consultare le Aziende Sanitarie e la Regione stessa per avere informazioni o contatti sui servizi attivi allo scopo di aggiornare e integrare la mappatura di cui sopra. Gli stessi soci SIT saranno consultati per poter completare il quadro regionale delle esperienze sia in ambito pubblico che privato e/o universitario. Tutti i dati raccolti attraverso la compilazione del questionario, da implementare on-line sul portale dell’associazione, saranno analizzati dal gruppo di lavoro SIT per ricavare un quadro aggiornato sia a livello regionale che nazionale, classificando le varie soluzioni per tipologia, caratteristiche e ambito di applicazione. Quindi si procederà a valutare la loro efficacia e adeguatezza in base alle informazioni fornite e/o pubblicate per qualificarle come eventuali modelli da applicare e estendere.

Bibliografia

1. http://www.statoregioni.it/media/3221/p-3-csr-rep-n-215-17dic2020.pdf
2. http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=2515&area=eHealth&menu=vuoto&tab=2
3. https://www.regione.toscana.it/-/ordinanze-della-regione-toscana
4. https://www.agendadigitale.eu/sanita/sanita-e-territorio-contro-il-covid-accade-in-regione-toscana/
5. https://televisita.sanita.toscana.it/
6. https://acasainsalute.ssr.toscana.it/app/index.html
7. https://doi.org/10.3390/healthcare9050516
8. https://www.meyer.it/index.php/ospedale/ufficio-stampa/9-news/3907-teleconsulto-pediatrico-ora-il-territorio-toscano-e-tutto-in-rete
9. https://www.intechopen.com/books/recent-advances-in-digital-system-diagnosis-and-management-of-healthcare/telemedicine-network-in-pediatric-cardiology-the-case-of-tuscany-region-in-italy
10. https://www.regione.toscana.it/-/reti-cliniche-tempo-dipendenti
11. https://www.regione.toscana.it/-/la-app-di-icuore
12. https://www.ifc.cnr.it/index.php/it/news/688-pensami-un-nuovo-progetto-per-la-pediatria-su-misura

1. Sezione SIT della Toscana: Il Consiglio Direttivo, formato da medici, è coordinato da Michele Provvidenza (cardiologo, ex-responsabile Cardiologia Riabilitativa all’ospedale Versilia – ASL Nordovest) con i colleghi Alessandro Battaglia (neurologo), Paolo Michele Olia (pneumologo), Antonello Grippo (direttore f.f. neurofisiopatologia AOU Careggi) e Mansueto Pardini (cardiologo) Il Comitato Tecnico Scientifico, formato da ingegneri, è coordinato da Alessandro Taddei (ex ricercatore CNR – Istituto di Fisiologia Clinica, affiliato Fondazione Toscana Gabriele Monasterio) con i colleghi di ESTAR (Marco Niccolai – direttore Dipartimento Tecnologie Sanitarie e Alessandro Picchi – direttore Area Tecnologie Informatiche Sud Est), dell’Azienda USL Sudest (Mauro Caliani – direttore U.O.C. Pianificazione innovazione tecnologica e sviluppo reti abilitanti) e dell’AOU Careggi (Stefano Vezzosi, direttore Area Innovazione, Controllo e Qualità). ↑