Il “distanziamento sociale” sembra aver avvicinato la possibilità di utilizzo della telemedicina. Ma il lavoro da fare per vincere l’approccio “frammentato” delle varie Regioni è ancora lungo. Ecco i primi passi fatti e le strategie da mettere in cantiere per scongiurare un nuovo flop.
Linee nazionali di indirizzo della telemedicina
Secondo la definizione fornita nel 2014 dalle Linee nazionali di indirizzo[1] per Telemedicina si intende “una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. La Telemedicina comporta la trasmissione sicura di informazioni e dati di carattere medico nella forma di testi, suoni, immagini o altre forme necessarie per la prevenzione, la diagnosi, il trattamento e il successivo controllo dei pazienti“. Si punta a un “riferimento unitario nazionale per la implementazione di servizi di Telemedicina” come viene sancito nell’Intesa, poi ratificata da tutte le Regioni, ma poco utilizzata, salvo lodevoli eccezioni, per motivi diversi.
Ma da allora il mondo è cambiato e negli ultimi mesi repentinamente. Sembra che ci siamo resi conto che le tecnologie si sono semplificate e moltiplicate e le reti, anche se non ovunque, sono stabili e molto ampie e lo saranno sempre più, si pensi al 5G.
Ma non basta la tecnologia, ci vuole anche revisione di processi organizzativi e di relazione ed infine “visione” per capire dove serve effettivamente per risolvere i problemi, il target giusto, la sostenibilità non sempre dimostrabile e l’equità dell’intervento. La Telemedicina risale agli anni ’70 e non è mai riuscita a “sfondare” sia perché, forse, la tecnologia non era ancora “matura” sia per motivi legati all’organizzazione del lavoro ed anche all’identità professionale: usare la tecnologia significa non lavorare più “a silos” con rigidi confini fra le professioni ma richiede di tracciare “percorsi” e “nuove relazioni di cura” con i pazienti e fra i diversi professionisti.
E’ necessario premettere che trattiamo di telemedicina intesa come l’insieme della procedure supportate da tecnologia per fare prevenzione diagnosi cura e riabilitazione nell’ambito del SSN. Parliamo di prestazioni inserite nei LEA e a carico del SSN erogate da personale abilitato medico o delle professioni sanitarie.
Lasciamo da parte tutti gli impieghi a supporto della verifica dello stato di salute non erogati da personale medico o delle professioni sanitarie nell’ambito del SSN che, ovviamente, non vuol dire pubblico ma accreditato e a contratto.
Covid-19, la telemedicina diventa necessaria
Da marzo in poi, la telemedicina diventa “necessità” e la si scopre come strumento “a servizio” di prevenzione, diagnosi e cura e riabilitazione evidenziando il percorso di connected care come già delineato dall’Osservatorio per la sanità digitale del Politecnico di Milano.
Questo momento può essere un’occasione da “cogliere” al volo per ripensare, migliorare e facilitare la relazione ospedale-territorio, consolidando la presa in carico delle cronicità di bambini ed adulti, ma anche attivando un effettivo ed efficace presidio di sanità pubblica che ci consenta di affrontare se fosse necessario esigenze di controllo sanitario diffuso.
Quello che va considerato è che, trattandosi di un sistema molto complesso, è necessario il confronto fra i diversi attori e gli interessi che la presenza di un significativo aumento di risorse può portare per far comprendere che è indispensabile un sacrificio condiviso per un risultato che non sia solo di immagine o di pochi.
Un esempio importante di indicazioni condivise si ha nelle proposte di AIOM, SICO, AIRO, FNOPI, SIPO e FAVO per “superare l’emergenza COVID-19 e favorire il ritorno immediato alla normalità delle cure e al riconoscimento dei diritti dei malati di cancro”, superando le carenze emerse “con misure di potenziamento e aggiornamento del SSN a cui l’insieme di curanti e curati intende contribuire” indicando alcune misure di cui la prima si riferisce alla Telemedicina, seguita da Medicina del territorio e Assistenza domiciliare. Si riporta il breve testo che si condivide sia perché ben esprime le esigenze concrete dei pazienti, sia perché indica tre proposte che sintetizzano, in particolare la prima e l’ultima, le esigenze dei pazienti, non solo oncologici, e dei clinici.
“TELEMEDICINA: Nella fase di emergenza le visite di follow-up sono state convertite a contatti telefonici / telematici, che ovviamente non hanno la pretesa di sostituire le visite fisiche, ma hanno consentito la tempestiva discussione degli esami di laboratorio, degli esami strumentali e di eventuali segni e sintomi di malattia. Con l’inizio della fase 2, ridottasi la pressione in termini di assistenza ai pazienti COVID, rimane la necessità di riorganizzare i servizi sanitari nel rispetto delle misure di distanziamento e di protezione individuale. Pertanto, fermo restando che sia auspicabile un ritorno alle visite fisiche per i pazienti oncologici in corso di follow-up, sarà utile fare tesoro delle opportunità offerte dalla telemedicina e dai programmi di tele-consultazione dei malati di cancro con le strutture ospedaliere, attivati nella prima fase di emergenza.
Telemedicina, i tre passi cruciali
- Uniformare i programmi di telemedicina a livello nazionale. Tali programmi appaiono utili non solamente per i pazienti liberi da malattia e in follow-up, ma anche per i pazienti in trattamento attivo.
- Adottare i patient-reported outcomes elettronici nella pratica clinica oncologica, in quanto associati a beneficio in termini di gestione tempestiva dei sintomi e delle tossicità dei trattamenti, di qualità di vita e soddisfazione del paziente, nonché in termini di riduzione degli accessi in pronto soccorso e ospedalizzazioni.
- Assicurare l’integrazione delle piattaforme telematiche con i sistemi informatici del servizio sanitario, riconoscendo economicamente l’attività sanitaria svolta in telemedicina con l’inserimento di questa voce nei LEA”.
Proprio tenendo presenti tali esigenze è interessante vedere le indicazioni normative espresse da alcune regioni per fronteggiare l’emergenza e che, ci si auspica, potranno essere connesse a livello nazionale in un quadro di sintesi che formuli indirizzi a spettro più ampio e sistematizzi la materia.
Parleremo brevemente, in ordine di apparizione temporale di:
- Regione Lazio – Ordinanza del Presidente n. 3999 del 16/03/2020 “Ulteriori misure per la prevenzione e gestione dell’emergenza epidemiologica da COVID-2019. Ordinanza ai sensi dell’art. 32, comma 3, della legge 23 dicembre 1978, n. 833 in materia di igiene e sanità pubblica” Allegato 1 INFEZIONE DA NUOVO CORONAVIRUS (SARS-CoV-2) PROCEDURA PER LA TELESORVEGLIANZA ED IL TELEMONITORAGGIO DOMICILIARE
- Regione Lombardia – DGR N° XI 2986 del 23/03/2020 “ULTERIORI DETERMINAZIONI IN ORDINE ALL’EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA COVID-19 – AREA TERRITORIALE -Allegato 5 Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID19” + DGR 3155 del 7.5.2020
- Regione Toscana – DGR n.464 del 6.4.2020 –“ DGR/497/2014 “Intesa Stato -Regioni sulle Linee di indirizzo nazionali di telemedicina” –
- Regione Veneto – DGR n.568 del 5.5.2020 – ”Attivazione di servizi di assistenza sanitaria erogabili a distanza: Telemedicina”
Citiamo inoltre il Rapporto ISS COVID-19 • n. 12/2020 – Indicazioni ad interim per servizi assistenziali di telemedicina durante l’emergenza sanitaria COVID-19 – versione 13 aprile 2020 dell’Istituto Superiore di Sanità che ha certamente contribuito alla sistematizzazione.
Citiamo inoltre due Regioni, Abruzzo e Campania che hanno dato indicazioni relative a misure dedicate ai pazienti diabetici con provvedimenti a carattere sperimentale, rispettivamente di 60 giorni (salvo proroghe e/o rivalutazione) e di sei mesi prevedendo l’utilizzo della Telemedicina.
- Regione Abruzzo ORDINANZA DEL PRESIDENTE DELLA GIUNTA REGIONALE n. 34 del 10 aprile 2020 Oggetto: MISURE URGENTI REGIONALI DURANTE L’EMERGENZA COVID-19. TELEMEDICINA APPLICATA AL DIABETE.
- Regione Campania – 27/03/2020 – comunicazione del Direttore della Direzione Generale
Cantiere Regioni: il Lazio
Il documento, allegato all’Ordinanza del 16 marzo definisce le procedure di utilizzo dei sistemi ICT per la telesorveglianzasanitaria, televisita e telemonitoraggio dei soggetti esposti e dei soggetti per sospetta o confermata COVID-2019, paucisintomatici, e per i pazienti che vengono dimessi dall’ospedale e, clinicamente guariti, ancora COVID-19 positivi. Per essi è prevista una Telesorveglianza Domiciliare, definita come “Attività di telesalute, televisita e telemonitoraggio applicate per la sorveglianza sanitaria nell’ambito dell’emergenza COVID-19”. Forte ed esplicito è il richiamo di coerenza con quanto previsto dalle linee di indirizzo nazionali sulla telemedicina (recepite in Regione Lazio con DCA n. 458/2015), anche se la definizione di telesalute ricomprendeva il telemonitoraggio dedicato in quel contesto principalmente alle patologie croniche, mentre qui è stato mantenuto separato.
Il percorso è ben indicato con diagramma di flusso dell’arruolamento degli utenti tramite MMG/PLS attraverso l’utilizzo della app LAZIODOCTOR per Covid, che diventa uno strumento di consultazione e informazione per tutti i cittadini, ma anche strumento di telesorveglianza e telemonitoraggio sia per gli assistiti in corso di valutazione perché esposti al rischio di contagio sia per i pazienti Covid 19 positivi, per i quali è stato disposto l’isolamento domiciliare. E’ prevista la compilazione di questionari compilato dal paziente ed i parametri clinici acquisiti manualmente o tramite telemonitoraggio e la televisita nella fascia oraria dalle venti alle otto da parte del medico di continuità assistenziale. Il SISP (Servizi di Igiene e Sanità Pubblica), in seguito all’attivazione della procedura di isolamento domiciliare provvederà ad attivare oltre al servizio di Telesorveglianza, anche il servizio di Telemonitoraggio, comunicandolo al MMG/PLS di competenza e consegnando i dispositivi necessari, e le istruzioni per l’utilizzo presso il domicilio del paziente. L’app LAZIODOCTOR per Covid (denominata negli store LAZIODrCovid) sarà parte integrante del sistema di telemedicina Advice già in uso nella Regione Lazio. ADVICE è la nuova piattaforma informatica per la Telemedicina interamente sviluppata in house da LAZIOcrea.
La deliberazione è anche corredata da un questionario di autovalutazione iniziale, da una ampia scheda per la segnalazione di casi di infezione da virus respiratori, e dai questionari di telesorveglianza. Non vengono date indicazioni relativamente al costo delle prestazioni che non prevedono quindi compartecipazioni alla spesa che non è quantificata per il sistema.
Cantiere Regioni: la Lombardia
Con deliberazione del 23 marzo 2020 (Allegato 5) ha dato mandato ad ARIA (Azienda Regionale per l’innovazione e gli acquisti) di realizzare il progetto “Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID-19” con l’obiettivo di consentire ai medici di medicina generale ed ai medici delle strutture sanitarie di ridurre il numero di contatti con i pazienti ad alto rischio.
Il servizio ha l’obiettivo di consentire ai medici di medicina generale ed ai medici delle strutture sanitarie di ridurre il numero di contatti con i pazienti ad alto rischio, riducendo allo stesso tempo la possibilità da parte dei pazienti di entrare in contatto, proprio presso le strutture di assistenza, con il virus e quindi con forme di contagio. Il servizio risponde, inoltre, non solo ai pazienti COVID positivi, ma anche a quelli non ancora testati ma che hanno sintomatologia influenzale riconducibile a COVID.
Il sistema inoltre potrebbe poi essere progressivamente esteso anche a pazienti cronici e fragili che potrebbero, in caso di contagio, vedere aggravarsi la propria condizione di salute fino a renderla a rischio vita. La soluzione proposta può consentire di effettuare la sorveglianza clinica delle condizioni del paziente, in raccordo con il medico di famiglia e, in alcuni casi, di monitorare anche l’andamento di alcuni parametri clinici misurati con device assegnati al paziente.
Di seguito le caratteristiche del servizio, evidenziando gli attori coinvolti nel sistema e la sua modalità di funzionamento attraverso gli strumenti messi a disposizione dai sistemi digitali.
Gli attori coinvolti nel servizio sono:
• i Medici di Medicina Generale (MMG) e i Medici Ospedalieri delle strutture dimettenti(di seguito Medico);
• gli operatori della unità speciale di Continuità Assistenziale appositamente costituita (di seguito Operatore CA);
• la Centrale Servizi Medico-sanitaria (di seguito Centrale Medica) del territorio di competenza;
• il Centro di Supporto Tecnologico (di seguito Centro Tecnologico) del territorio di competenza;
• i pazienti sospetti o accertati positivi al COVID-19 (di seguito Paziente), classificati come 1) paziente sospetto positivo in auto-isolamento o paziente accertato positivo in quarantena; 2) paziente dimesso da ricovero ospedaliero. Possono inoltre essere sottoposti a monitoraggio preventivo, pazienti considerati ad alto rischio a causa delle condizioni di salute (es. cronici, immunodepressi, ecc.), che qualora contagiati sarebbero nelle condizioni di rischio vita.
Il servizio è erogato attraverso le seguenti componenti tecnologiche:
• Piattaforma Applicativa fruibile da Web e app Mobile iOS e Android (di seguito Piattaforma) che consenta l’acquisizione dei dati clinici del Paziente in modalità manuale da parte del Paziente stesso o in modalità automatica tramite appositi device, o, eventualmente attraverso un collegamento telefonico effettuato dalla Centrale Medica con il paziente;
• Kit di Tele-monitoraggio composto dai seguenti componenti: o dispositivo mobile (tablet o smartphone) compreso di connettività Internet tramite rete mobile; o device per la misura dei parametri oggetto di monitoraggio:
▪ termometro;
▪ sfigmomanometro;
▪ saturimetro (pulsossimetro);
▪ spirometro
• eventuale strumentazione per i MMG e, nella eventualità, per gli infermieri di studio (Case Manager), al fine di poter garantirne l’operatività (es. la lettura dei parametri di monitoraggio, video-consulti con Paziente e Care-Giver), anche in mobilità. Il processo si basa sul seguente modello di riferimento per i pazienti in isolamento sospetti covid o Covid
La Sanità lombarda dopo questa crisi dovrà valutare questa ed altre esperienze di telemedicina che sono state attivate in diverse realtà locali ad esempio dall’associazionismo privato (Brescia) o da ASST Lodi (POT di Sant’Angelo Lodigiano).
Cantiere Regioni: la Toscana
Con la deliberazione del 6 aprile ha richiamato l’intesa Stato Regioni sulle Linee di indirizzo nazionali sulla telemedicina per poter fornire indirizzi operativi (omogenei e condivisi) sulle modalità attuative e gestionali per effettuare le attività di Televisita e Teleconsulto, che vengono precisamente individuate negli allegati A e B “al fine di consentire una applicazione uniforme su tutto il territorio regionale delle azioni di prescrizione, accesso, erogazione, registrazione e individuazione della compartecipazione alla spesa”.
Peraltro in fase di prima applicazione si stabilisce “che le prestazioni di televisita non siano soggette a compartecipazione alla spesa per tutta la durata dell’emergenza COVID-19 e… a tal fine è attivato il codice di esenzione TLV01 da utilizzare per l’erogazione delle Televisite a titolo gratuito per i pazienti che non godono di altro titolo di esenzione dalla compartecipazione alla spesa”. Le Aziende USL potranno anche “attivare modalità di intervento alternative a quelle ordinariamente strutturate, anche tramite interventi di teleriabilitazione e/o tramite la organizzazione di attività compensative concordate, che consentano di mantenere un sufficiente livello di presa in carico degli utenti con particolare attenzione agli aspetti del monitoraggio della sorveglianza e della consulenza attiva nei confronti della persona con disabilità e dei suoi care givers”.
Ed infine si dà “mandato al Settore “Sanità digitale e Innovazione” di predisporre il progetto tecnico ed il piano esecutivo per la realizzazione di un sistema regionale unico per il teleconsulto e la televisita nonché di curarne la realizzazione e lo svolgimento, utilizzando le infrastrutture centralizzate regionali”. Il provvedimento precisa infine “che le risorse destinate all’attuazione del presente provvedimento sono ricomprese nell’ambito del Fondo sanitario indistinto regionale e, come tali, nella quota di tale fondo prevista già ordinariamente e annualmente assegnata alle singole Aziende USL”.
L’Allegato A precisa che la Televisita “affianca e non sostituisce la prestazione sanitaria tradizionale” e trova applicazione principale nel follow up dei pazienti. Prospettando la possibilità di futura messa a regime indica le modalità di prescrizione (solo il medico specialista che ha in carico il paziente), prenotazione, erogazione e esito. Due aspetti interessanti vanno evidenziati. Primo “se lo specialista, dal confronto con il cittadino, ritiene che la prestazione non sia erogabile da remoto, potrà prescrivere e prenotare una visita tradizionale. In questo caso la Televisita risulterà non erogata” e questo al fine di evitare doppioni di costo per il sistema. Secondo la relazione o referto rilasciata a fine visita confluirà sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE) del paziente come per le normali visite in presenza.
Per quanto riguarda il Teleconsulto, inteso come consulenza a distanza per limitare ove possibile il ricorso alla visita specialistica, è prevista “per tracciare l’attività, nei gestionali aziendali, ai soli fini di rendicontazione, la prestazione di teleconsulto, svolta dagli specialisti in favore dei MMG/PLS” e “l’attività viene rendicontata attribuendola al paziente per il quale viene è stato richiesto il teleconsulto”. Se il paziente “fosse in difficoltà a reperire presso il proprio domicilio gli strumenti informatici per la televisita, verranno valutati opportuni accordi di prossimità ricorrendo alle strutture o ad enti vicini al domicilio dello stesso (Case della salute, Botteghe della salute, rete punti PAAS)”.
Cantiere Regioni: il Veneto
Con la deliberazione del 5 maggio riconosce la possibilità agli Enti del Servizio sanitario regionale di erogare “servizi di assistenza sanitaria in modalità di Telemedicina, secondo le Linee di indirizzo nazionali di cui all’Intesa della Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le Regioni e Province Autonome sancita in data 20 febbraio 2014 (repertorio atti n.16/CSR), recepita con DDR n.50 del 24 dicembre 2014, con contestuale comunicazione alla Direzione Programmazione Sanitaria – LEA e a Azienda Zero delle misure attuate e degli strumenti tecnologici implementati, idonei a garantire la sicurezza del sistema e l’appropriatezza nel processo di erogazione, per eventuali valutazioni di competenza, mediante relazione scritta”. Va poi aggiunto nella prestazione del Nomenclatore Tariffario dell’ambulatoriale l’opzione “eseguibile in Telemedicina”.
Si stabilisce che la tariffa della prestazione sia invariata (analoga) rispetto alla rispettiva tariffa per la prestazione erogata in modalità tradizionale.
Si incarica l’Azienda Zero della redazione “del documento di definizione degli standard di servizio propri delle prestazioni di Telemedicina, nonché dello sviluppo , della realizzazione e del monitoraggio del progetto di Telemedicina da sottoporre all’approvazione della Giunta Regionale”.
Viene dato atto infine che la deliberazione non comporta spesa a carico del bilancio regionale. Nella trasmissione della deliberazione alle Aziende vengono allegate le Linee di indirizzo nazionali.
Modelli regionali orientati a fare sistema
Sembra interessante notare che pur essendo il contesto emergenziale la leva che ha dato avvio all’esigenza di utilizzo di servizi con il supporto della Telemedicina, le Regioni richiamate pensino ad una messa a regime più sistematica. In particolare Regione Veneto, ricordando la necessità della definizione di un Documento relativo agli standard tecnologici e di servizio, incarica in tal senso Azienda Zero, pur senza definire entro quanto tempo debba essere completato.
Regione Toscana indica correttamente che ad esempio la Televisita “non sostituisce ma affianca la prestazione tradizionale”, individua correttamente il percorso con la definizione del target di pazienti, le modalità di prescrizione, di rendicontazione, l’incarico alla predisposizione di un progetto tecnico esecutivo, anche qui senza indicare i tempi.
Regione Lazio sembra volersi riconnettere alle indicazioni presenti nel “Piano di riorganizzazione, riqualificazione e sviluppo del Servizio Sanitario Regionale 2019-2021” che Regione Lazio ha approvato nel luglio 2019 e che dà ampio spazio alla Telemedicina e quindi propone una modalità per l’emergenza non avulsa da quanto sta definendo per la piattaforma regionale ADVICE per la Telemedicina. Regione Lombardia, che pur vanta esperienze consolidate da tempo di telemedicina, sembra partire ex novo con una soluzione mirata sulla pandemia non profigurando ad ora la modalità di messa a regime.
Le Regioni analizzate partono da modelli di risposta alla pandemia diversi: a gestione prevalentemente ospedaliera Lombardia e Lazio (nella prima fase), a gestione combinata ospedale-territorio Lazio e Toscana e a gestione prevalentemente territoriale Veneto, come indicato negli Instant Report di ALTEMS che segue la “corsa al digitale” nelle diverse regioni e aziende segnalando anche che il 30% dei contatti avviene via telefono, il 29% via web, il 23% via piattaforme e il 18% via app.
Toscana e Veneto in cerca di standard tecnologici
Sia Toscana che Veneto quindi dichiarano l’esigenza di individuare specifici standard tecnologici. Il tema non è di poco conto e ci si auspica di non trovarsi di fronte, a tendere, a 20 standard diversi nel panorama nazionale. Possiamo suggerire un percorso regolatorio dalle Regioni verso lo Stato, con queste due regioni che per prime condividono standard tecnologici per portarli in sede di conferenza Stato-Regioni per un accordo formale: sarebbe un grande passo.
Le Regioni che già si sono impegnate dovrebbero connettersi fra loro con senso di responsabilità per presentarsi con una proposta condivisa che più difficilmente potrebbe non essere accettata a livello nazionale e dalle altre regioni.
Quello che è necessario è che vi sia un’organizzazione del lavoro e della erogazione dei servizi che tenga conto, by design, fin dalla progettazione, delle opportunità e anche dei vincoli che l’uso della tecnologia pone: un aspetto fondamentale ad esempio è quello legato alla raccolta e alla gestione dei dati personali sullo stato di salute, ma questa è un’altra vicenda.
- Intesa tra Governo, Regioni e Province autonome di Trento e Bolzano del 20/2/2014 – Allegato A-Ministero della Salute -Telemedicina Linee di indirizzo nazionali
