Lo sviluppo della telemedicina non può prescindere dalla presenza di regole e standard tecnici a supporto di interoperabilità e gestione dei processi. Per un reale decollo su scala nazionale serve la definizione delle regole di integrazione con il FSE, a patto di dotare quest’ultimo delle nuove funzionalità richieste per tale scopo.
Il Fascicolo Sanitario Elettronico è oramai una realtà in molte delle regioni italiane avviate sulla strada della Sanità digitale; il processo di dispiegamento dell’infrastruttura procede secondo il percorso delineato dalle normative attuali con una copertura sempre maggiore della popolazione Italiana.
Una volta, però, che i documenti ed i dati vengono memorizzati e resi potenzialmente disponibili agli utenti autorizzati, per rendere facilmente fruibile il patrimonio informativo del FSE è di fondamentale importanza sviluppare applicazioni evolute in grado di valorizzare le informazioni per supportare i processi di prevenzione, diagnosi e cura, nonché il monitoraggio e la ricerca scientifica. Uno dei settori che più si presta a rendere utili ed efficaci le informazioni contenute nel FSE è quello della telemedicina.
A cosa serve la telemedicina e perché occorre farla crescere
Per telemedicina si intende una modalità di erogazione di servizi di assistenza sanitaria, tramite il ricorso a tecnologie innovative, in particolare alle Information and Communication Technologies (ICT), in situazioni in cui il professionista della salute e il paziente (o due professionisti) non si trovano nella stessa località. (1)
Tali servizi nascono con le finalità di supportare i processi di Prevenzione secondaria, Diagnosi, Cura, Riabilitazione e Monitoraggio, e possono essere classificati nelle seguenti macro-categorie:
- Telemedicina specialistica, che comprende le varie modalità con cui si forniscono servizi medici a distanza all’interno di una specifica disciplina medica. Può avvenire tra medico e paziente oppure tra medici e altri operatori sanitari
- Telesalute, che attiene principalmente al dominio della assistenza primaria. Riguarda i sistemi e i servizi che collegano i pazienti, in particolar modo i cronici, con i medici per assistere nella diagnosi, monitoraggio, gestione, responsabilizzazione degli stessi
- Teleassistenza, con la quale si intende un sistema socio-assistenziale per la presa in carico della persona anziana o fragile a domicilio, tramite la gestione di allarmi, di attivazione dei servizi di emergenza, di chiamate di “supporto” da parte di un centro servizi
In Italia, la spesa per la telemedicina (24 milioni di euro stimati nel 2017) è in continua crescita, ma la diffusione rimane stabile (2). Ciò è dovuto essenzialmente al fatto che i servizi sono disponibili in maniera disomogenea sul territorio nazionale con implementazioni assai diverse e con scarsissima interoperabilità e/o possibilità di riuso.
Gestione dei dati, i nodi regolamentari
Passi verso la soluzione di tali problematiche sono stati fatti dalle istituzioni competenti proponendo l’elaborazione di un modello di governance condiviso, con l’obiettivo di armonizzare gli indirizzi e i modelli applicativi. A tale riguardo, il Gruppo di Lavoro per la Telemedicina, istituito dal Ministero della Salute presso il Consiglio Superiore della Sanità, ha definito le Linee di Indirizzo nazionale per la Telemedicina, approvate alla Conferenza Stato-Regioni il 20 febbraio 2014. Tali linee, tuttavia, forniscono indicazioni e definizioni di livello generale in merito alla tipologia dei servizi ed alla modalità di erogazione, ma non contengono specifiche tecniche per l’implementazione.
Un primo aspetto fondamentale è quello della gestione dei dati che sottende a tutti i processi legati alla Telemedicina. La produzione di informazioni nell’ambito delle differenti tipologie di servizi sanitari erogati in regime di Telemedicina pone un problema di archiviazione e consultazione di tali informazioni.
Inoltre, durante l’erogazione delle prestazioni sanitarie in tale modalità, medici ed operatori sanitari potrebbero aver bisogno di consultare la storia clinica del paziente in esame (es. nel corso di un teleconsulto o di una telecooperazione sanitaria, un medico specialista può avere l’esigenza di consultare il patient summary del paziente per analizzare eventuali terapie in corso)
Da quanto su esposto, appare chiaro che l’integrazione di servizi di Telemedicina con quelli del Fascicolo Sanitario Elettronico favorirebbe senz’altro un approccio integrato ed interoperabile alla gestione del dato.
Integrazione dei servizi di Telemedicina con il Fascicolo Sanitario Elettronico
La natura delle informazioni trattate durante l’erogazione di servizi di Telemedicina è piuttosto eterogenea:
- Testi: di solito accompagnano ogni altro tipo di dato sotto forma di storia clinica del paziente, dati anagrafici, ecc.
- Immagini: sia digitalizzate a partire da fonti analogiche sia direttamente digitali, riguardano molte discipline (radiologia, dermatologia, anatomia patologica…)
- Audio: per esempio suoni provenienti da uno stetoscopio
- Video: immagini da endoscopia, ecografia, videoconferenza nel consulto su paziente (per es. Tele psichiatria)
- Altri dati: segnali ECG e altri segnali provenienti da monitoraggio di parametri fisiologici
Le tipologie di informazioni che possono confluire nel FSE, (come definite nel DPCM n. 178 del 29/9/2015), comprendono i documenti e dati che possono essere prodotti dalle applicazioni di telemedicina. Tuttavia, allo stato attuale vi è mancanza di regole atte a definire le modalità di integrazione di tali informazioni con il FSE ed in grado di identificare:
- Tipologia dei dati da registrare nel FSE (fisiologici, immagini, comportamentali, ambientali, …)
- Formato e modalità di rappresentazione dei dati da memorizzare (a partire dagli standard esistenti)
- Localizzazione della sezione del FSE atta a contenere tali dati
- Modalità di interazione con i servizi offerti dai sistemi di FSE
I dati che in prima analisi devono confluire nel FSE sono i dati biomedicali. Tali informazioni possono essere dati “certificati” (prodotti da medici o operatori sanitari, come ad esempio referti, immagini medicali, ecc.) e dati “non certificati” (non prodotti da medici o operatori sanitari, ad esempio acquisiti da sensori a casa del paziente).
Dati “certificati” e non, ecco come vanno gestiti in Telemedicina
Per ciò che concerne quest’ultima tipologia di dati, essi devono poter essere memorizzati in forma “raw” o in maniera strutturata; dovrebbe essere prevista, quindi, la possibiità di rappresentare i dati in forma aggregata in opportuni report (documenti). Il formato da utilizzare per tali report potrebbe essere conforme allo standard HL7 CDA Rel. 2. In particolare, il formato dovrebbe rispettare le specifiche HL7 PHMR – Personal Healthcare Monitoring Report, un template per la rappresentazione di dati di monitoraggio in documenti CDA. La semantica da rispettare per la rappresentazione dei dati dovrebbe essere conforme a standard del settore, quali SNOMED, LOINC, UCUM e ISO/IEEE 11073.
Altro aspetto particolarmente importante è riferito in quale sezione del FSE tali dati andrebbero memorizzati. In dettaglio, i dati certificati dovrebbero essere memorizzati seguendo le regole del FSE, mentre i dati non certificati potrebbero confluire in una sezione specifica del taccuino personale del cittadino, definita come una sezione riservata del FSE nella quale il cittadino può immettere informazioni sul proprio stato di salute.
Una volta affrontata la problematica di come e dove memorizzare i dati nel FSE, l’ultimo aspetto riguarda l’interazione da parte delle applicazioni di telemedicina con i servizi del FSE. La memorizzazione e consultazione di dati certificati deve necessariamente utilizzare i servizi già previsti dal FSE (anche se allo stato attuale le specifiche tecniche di cui al DPCM 178/2015 normano puntualmente la gestione del documento piuttosto che del dato)
La memorizzazione e consultazione di dati non certificati richiede, invece, lo sviluppo di nuove funzionalità. A titolo di esempio, la sezione taccuino del FSE dovrebbe essere dotata di servizi quali la ricezione dati in modalità streaming, generazione di report per la presentazione aggregata di serie di dati (es. andamento pressorico durante la settimana), verifica della qualità del dato, etc.
In conclusione, lo sviluppo delle applicazioni di Telemedicina non può prescindere dalla presenza di regole e standard tecnici di riferimento a supporto dell’interoperabilità e della gestione dei processi in accordo con le linee di indirizzo per la telemedicina già emanate. Un buon punto di partenza potrebbe essere rappresentato dalla definizione delle regole di integrazione con il FSE a patto di dotare quest’ultimo delle nuove funzionalità richieste per tale scopo.
(1) http://www.salute.gov.it/portale/documentazione/p6_2_2_1.jsp?lingua=italiano&i d=2129
(2) “Sanità Digitale: uno spazio per innovare”, Osservatorio Innovazione Digitale in Sanità della School of Management del Politecnico di Milano)
