Telemedicina per gestire la convalescenza covid: cos’è e come funziona il progetto “Mirato”

Pensato durante l’emergenza Covid^[1] ad inizio aprile 2020 sulla base delle esperienze dei percorsi di Telesorveglianza di Nuove Reti Sanitarie^[2], il progetto MIRATO consente di fornire un “supporto ai pazienti dimessi dopo un ricovero per infezione da Coronavirus SARS-CoV-2 e comorbilità”.

Un progetto che ci ricorda che la telemedicina non è solo tecnologia ma è soprattutto organizzazione dell’erogazione dei servizi ed integrazione fra le figure professionali ed i livelli di cura e di assistenza.

Vediamo di cosa si tratta.

Come nasce il progetto Mirato: l’intuizione

Nei mesi scorsi, il grande afflusso di pazienti con SARS Covid 19 ha determinato la richiesta di un turn over molto elevato degli stessi per cui alla dimissione, molti presentavano ancora difficoltà respiratorie, sintomi da allettamento e altre disabilità legate all’evento acuto, ed in alcuni di essi vi era la possibilità della recrudescenza della sintomatologia quale febbre, tosse secca, difficoltà respiratorie e desaturazione ossiemica del sangue. All’IRCCS Maugeri di Lumezzane, Simonetta Scalvini, ideatrice del progetto e responsabile scientifico pensa quindi  di adattare il percorso di Telesorveglianza Domiciliare da anni adottato con buoni risultati^[3] per pazienti con Scompenso Cardiaco e BPCO  a questa nuova tipologia di pazienti.

Le problematiche post Covid-19 sottolineano infatti la necessità di procedure che consentano di dimettere in sicurezza i pazienti seguendo al meglio la loro convalescenza e, nel caso, intervenire in modo rapido in occasione della ripresa dei sintomi. Ciò avviene anche per lo scompenso cardiaco e la BPCO, per cui sono attuati in Lombardia dal 2006 i percorsi domiciliari di Telesorveglianza, ora a regime in Regione e presenti nella sua e in molte strutture regionali, con provati benefici per i pazienti e per il sistema.

Il bando regionale dello scorso marzo ha così consentito di formalizzare queste intuizioni e di coinvolgere altri centri che analogamente dispongono di personale formato e abituato alla gestione domiciliare supportata dalla tecnologia. Attuare una collaborazione tra ospedale e territorio con sistemi di comunicazione e gestione di dati integrati, assicurare il monitoraggio dei pazienti con appropriati e facili strumenti tecnologici, è fondamentale per assicurare la continuità delle cure e la sostenibilità del sistema sanitario riducendo anche significativamente il rischio di contagio per gli operatori sanitari.

Sono state così coinvolti come partner oltre all’IRCCS Istituti Clinici Maugeri di Lumezzane e di Tradate, l’ASST di Bergamo Est e l’IRCCS Auxologico di Milano. Questi territori sono stati fra i più colpiti in Lombardia durante la fase iniziale dell’epidemia ed anche ora, a causa del rapido aumento dei casi e delle risorse mediche limitate. Ognuno dei partecipanti apporterà la propria esperienza, mentre l’ ATS di Bergamo contribuirà a definire i rapporti con il territorio e la medicina generale e contribuirà alla fase di valutazione dei risultati. L’Università di Bergamo contribuirà invece, con le competenze ingegneristiche, ad aggiornare e innovare le scelte tecnologiche e l’integrazione delle informazioni con il FSE, e assisterà il gruppo di progetto nella valutazione dei risultati.

Il progetto è stato approvato da Regione Lombardia il 17 giugno^[4] risultando ottavo su 81 progetti ammessi alla valutazione e ottenendo il finanziamento richiesto di € 581.400,00. Attuate le iniziali procedure amministrative richieste MIRATO ha formalizzato l’avvio lo scorso 17 luglio.

Il progetto, che dura 1 anno, prevede l’arruolamento di 600 pazienti, di cui 200 come controllo.

Lo stato di attuazione

Il contenuto del progetto ha dovuto essere approvato dai Comitati Etici dei Centri coinvolti che hanno avuto tempistiche diverse (fine luglio, settembre, ottobre) ma a questo punto tutti i Centri coinvolti sono attivi, cosa molto positiva dato la ripresa della pandemia.

Ma la sola approvazione dei CE non è sufficiente per essere operativi e pertanto contemporaneamente il gruppo di progetto ha definito le informazioni minime comuni che devono essere raccolte su ogni paziente arruolato, un protocollo clinico condiviso e la seguente flowchart di sintesi del protocollo.

Seguirà a cura dell’università di Bergamo, la mappatura del contesto tecnologico con particolare attenzione ai dispositivi disponibili sul mercato, alle piattaforme di comunicazione e scambio dei dati, al centro servizi, focalizzando l’attenzione sulla effettiva usabilità, sulle modalità di gestione delle informazioni e sulla possibilità di integrazione dei dati.

Per avviare l’arruolamento dei pazienti si è partiti dalla situazione presente nei Centri coinvolti nei percorsi di Telesorveglianza, quindi ci si appoggerà sulla piattaforma di Health Telematic Network srl e sui device resi da loro disponibili (saturimetri, saturimetri a trend, ECG,..). L’infermiere case manager, durante la telefonata con il paziente segnalerà le eventuali “non conformità” riscontrate nei device in uso.

Il tracciato record con il DB di progetto verrà valutato dopo tre mesi, mentre un’eventuale revisione tecnologica e di protocollo è prevista, da cronogramma di progetto, per gennaio 2021.

Il Gruppo di progetto ha effettuato incontri presso i Centri coinvolti per concordare sia con il medico responsabile sia con l’infermiere case manager di riferimento come operativamente si svolgerà la telesorveglianza, illustrando le parti più qualificanti del progetto e su cui porre maggior attenzione sia in fase di arruolamento che di controllo giornaliero. E’ stato condiviso il funzionamento della piattaforma TelMed (HTN srl), già da ora attiva su tutti i Centri, con i contenuti del Dossier Sanitario Personale (PHR) del paziente accessibile via web da parte di ciascun Centro. Il servizio fornito dal progetto non sostituisce quello di emergenza/urgenza.

Il protocollo di gestione del paziente prevede che al termine del primo mese di Telesorveglianza domiciliare, il paziente potrà continuare ad avere a disposizione i contatti con l’infermiere e/o il medico in caso di necessità (sintomi o altro) per ulteriori due mesi; al termine di tale periodo verrà richiamato per un follow-up. Tale rivalutazione del paziente è prevista, di norma, attraverso una televisita, o una telefonata; se necessario sarà possibile una visita ambulatoriale in presenza. Verranno anche eseguiti alcuni test per valutare in modo più oggettivo e misurabile il quadro clinico del paziente.

A fine ottobre sono stati arruolati complessivamente 20 pazienti, con situazione differenziata fra i Centri, sia in base al diverso numero di arruolamenti previsti per ciascuno di essi, sia alla diversa data di approvazione da parte dei Comitati Etici.

Conclusioni

Il progetto MIRATO, è uno di quegli esempi concreti di collaborazione fra diversi luoghi di cura e la medicina del territorio; è stato avviato in un contesto che, dopo la pausa estiva si sta riaggravando. Il protocollo e la modalità di gestione dovrebbero consentire, seppur in un contesto progettuale, di gestire efficacemente le dimissioni dai luoghi di cura per acuti e consentire un efficace monitoraggio sulla convalescenza dei pazienti Covid. E’ un progetto molto interessante che è stato capace di mettere a frutto l’esperienza maturata nel contesto del trattamento a domicilio del paziente cronico attraverso l’utilizzo degli strumenti che la telemedicina mette a disposizione. Il modello di cura e la tecnologia, prevista a supporto del progetto, dovrebbero consentire di alleggerire le strutture ospedaliere e di mantenere sul territorio i pazienti meno impegnativi.

In questi mesi per questi pazienti ci sono già state e sono ancora in corso esperienze più o meno formalizzate di cure al domicilio. Si ricordano ad esempio, solo per la Lombardia, le esperienze attive a Brescia su stimolo di una fondazione privata^[5] e a Sant’Angelo Lodigiano Telecovid dell’ASST di Lodi , attuato dalla dott.ssa Forlani, iniziative entrambe derivate dai percorsi regionali di Nuove Reti Sanitarie.

A queste dovrebbero aggiungersi le iniziative attivate con il supporto della tecnologia a seguito del bando regionale di ARIA di cui all’allegato 5 “Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID-19” previsto dalla DGR N° XI / 2986 del 23/03/2020^[6] o altre come il Centro Operativo dimessi COVID dell’ASST Fatebenefratelli Sacco .

E’ auspicabile che le esperienze che hanno avuto un cofinanziamento regionale possano essere comparate in termini di fattibilità organizzativa, di costo, di gradimento, di gestione dei dati e di risultato clinico, al fine di poter mettere a sistema le soluzioni che combinano maggiormente efficienza ed efficacia. In quest’ottica il progetto MIRATO metterà a disposizione i risultati .

I professionisti e le unità operative del progetto:

Simonetta Scavini – Istituti Clinici Scientifici Maugeri S.p.A. SB Lumezzane (BS) – RUO Cardiologia Riabilitativa e RUO Continuità Assistenziale Ospedaliera

Patrizia Bertolaia – ASST Bergamo Est – Direttore Socio Sanitario

Carlo Alberto Tersalvi, ATS Bergamo

Gianfranco Parati, IRCCS Auxologico Milano,

Andrea Remuzzi, Università di Bergamo

Vittorio Giudici e Simona Ludi, ASST Bergamo Est

Palmira Bernocchi, IRCCS Istituti Clinici Maugeri Lumezzane

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1. in risposta al Bando di Regione Lombardia “per il finanziamento di progetti ricerca in ambito sanitarioConnessi all’emergenza del Covid-19” (DGR XI / 3017 del 30/03/2020) ↑
2. Nuove Reti Sanitarie(NRS) – Percorsi domiciliari per pazienti cronici attuati con il supporto della telemedicina in Regione Lombardia partiti nel 2006 sperimentalmente con DGR N. VIII/2471 del 11.05.2006 e poi estesi e tariffati e messi a regime dal 2012. Per un’analisi iniziale si veda http://www.irpet.it/storage/doc/XVe.pdf : ↑
3. Scalvini S., Bernocchi P., Zanelli E., Comini L., Vitacca M., “Maugeri Centre for Telehealth and Telecare (MCTT)” in J Telemed Telecare, 2018 Aug 24(7), pp. 500-507.Vitacca M., Fumagalli L.P., Borghi G., Colombo F., Castelli A., Scalvini S., Masella C., “Home-Based Telemanagement in Advanced COPD: Who Uses it Most? Real-Life Study in Lombardy” in COPD, 2016 Aug 13(4), pp. 491-498. ↑
4. Decreto della DG Welfare n°7082 del 17.6.2020 ↑
5. Il fondo AiutiAMObrescia ha messo in campo una nuova iniziativa denominata «Servizio di Telemedicina Covid» in collaborazione con la Centrale medica e con le tecnologie della società bresciana HTN (Health Telematic Network), di cui è titolare Fulvio Glisenti, che da oltre vent’anni è in attività nel settore della telemedicina con la realizzazione di importanti progetti regionali e nazionali. Come funziona il servizio? Intanto, è completamente gratuito sia per il medico sia per i pazienti. Il medico di Medicina generale che decide di aderire al progetto, dopo aver acquisito dal proprio assistito il consenso e l’autorizzazione al trattamento dei dati, contatta il numero dedicato di HTN per compilare una scheda iniziale di triage ↑
6. “ULTERIORI DETERMINAZIONI IN ORDINE ALL’EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA COVID – 19 – AREATERRITORIALE” Il “ Servizio di telemonitoraggio Pazienti COVID-19” ha l’obiettivo di consentire ai medici di medicina generale ed ai medici delle strutture sanitariedi ridurre il numero di contatti con i pazienti ad alto rischio, riducendo allo stesso tempo la possibilità da parte dei pazienti di entrare in contatto, proprio presso le strutture di assistenza, con il virus e quindi con forme di contagio.L’aggiudicazione della gara “ARIA_2020_280 Procedura negoziata d’urgenza per l’affidamento del servizio di Telemonitoraggio pazienti COVID-19” è avvenuta il 2/04/2020, ad un unico fornitore l’RTI GPI SPA- ACCURA SRL – P.G.M.D. CONSULTING SRL per tutti i 4 lotti con Valore massimo spendibile contratto aggiudicato: 1.066.000,00 Euro a lotto e per un totale regionale quindi di € 4.264.000,00. ↑