Il recente via libera della la Food and Drug Administration alle analisi genetiche fai da te ci fa entrare in un’era complessa per i rapporti tra medicina e mercato, per mezzo del digitale.
E’ da diversi anni che la comunità scientifica internazionale dibatte sulla questione relativa alla richiesta che sempre più pazienti o individui sani fanno relativamente al diritto consapevole di conoscere il proprio stato di rischio rispetto a particolari fattori, in particolare quelli genetici. Questi ultimi attengono alla sfera personale e, pertanto, possono condizionare non solo le scelte individuali ma anche quelle dei familiari, con il rischio di indurre reazioni a catena che possono esitare un eccesso di diagnosi e, ancor peggio, di trattamento.
Tale rischio, di fronte ad un test genetico ben eseguito e, soprattutto, clinicamente valido ed utile, si riduce notevolmente, in quanto sono le stesse evidenze scientifiche a giustificarne non solo l’esecuzione ma anche il diritto del paziente di sapere. Se in linea di principio queste premesse sembrano perfettamente equilibrate al fine di un ragionamento che tenga conto della necessità di fare prevenzione e di seguire la regola della scienza, di contro pongono una questione molto importante sia sulla sostenibilità economica (oggi sempre più compromessa dai tagli sanitari e del welfare) che sulla qualità delle informazioni che possono derivare dal consumo diretto di test genomici. La questione è: conosciamo davvero tutto circa il ruolo o l’effetto delle varianti che possono essere identificate nel nostro gemoma? La risposta è no. Infatti uno dei temi della genomica moderna è proprio quello dei big data, cioè la disponibilità di enormi quantità di dati genomici (ma anche di altre omiche) che devono essere interpretati. Questo ostacolo, legato a quelle che vengono definite varianti a significato incerto (VUS) è ancora presente anche per geni studiati da ben più di 25 anni (come i geni BRCA1/2) ed associati a condizioni cliniche di suscettibilità ben note (tumore ereditario della mammella e dell’ovaio).
Alla base delle prime ostilità incontrate da 23andMe qualche anno fa nel fare accettare alle autorità sanitarie americane l’introduzione di test diretti al consumatore(TDC) era basata prevalentemente su alcune criticità di fondo: a) la disponibilità di tecnologie genomiche non ancora pronte a garantire dati ed algoritmi interpretativi in linea con gli standard richiesti per i test clinici; b) le metodiche impiegate necessitavano di aggiustamenti e ulteriori validazioni (il marcio CE-IVD non implica sempre che un test sia infallibile o utile); c) le comunità di specialisti vedevano nel TDC sorta di intromissione nel rapporto tra clinico e paziente, soprattutto per la mancanza di filtro dei dati derivanti dal test. In questa ottica infatti le comunità scientifiche si sono chieste se il paziente, pur se consapevolmente in grado di scegliere di accedere a tali test, fosse poi in grado, da solo, di capirne gli effetti una volta ricevuto il risultato. La medicina fai da te, più che il TDC, ha allarmato le comunità scientifiche internazionali aprendo il dibattito su tale argomento. Infatti, già nel 2013 il Rapporto congiunto EASAC (Comitato di consulenza delle Accademie Scientifiche Europee) e FEAM (Federazione delle Accademie Europee di Medicina) intitolato “Test genetici diretti al consumatore per scopi sanitari nell’Unione Europea”, in collaborazione con gruppo GENISAP (Genomica di Sanità Pubblica, presso il Dipartimento di Sanità Pubblica del Policlinico A. Gemelli) richiamava ad una certa cautela nell’utilizzo incontrollato di tali test diretti al consumatore e disponibili online (23and me, Decode, ecc.).
Per effetto di tale diffidenza, sembra che in questi ultimi tre anni 23andMe abbia di fatto cambiato obiettivo, passando dallo screening allargato a quello mirato. Non a caso, ha ottenuto l’approvazione dall’FDA per lo screening delle seguenti patologie: malattia di Parkinson’s, Alzheimer ad esordio tardivo, malattia celiaca, deficit di alfa-1 antitripsina, distonia primaria ad esordio precoce, deficit del fattore XI della coagulazione, malattia di Gaucher di tipo 1, deficit di glucosio-6-fosfato deidrogenasi, emocromatosi e trombofilia ereditarie. Ad eccezione di poche a più ampia prevalenza nella popolazione (celiachia, deficit di G6PD), le altre rappresentano condizioni rare e ristrette prevalentemente a particolari gruppi etnici (ad esempio ebrei askenaziti).
Per alcune di queste i test alcune di queste sono già disponibili test in molti centri a livello nazionale ed internazionale, dove l’accesso al test è sempre accompagnato da una consulenza clinica o genetica o da un colloquio con un professionista esperto (genetic counselor). Riguardo al rischio per malattia celiaca, se il test proposto da 23andMe fosse quello per la ricerca degli aplotipi HLA (quelli che generano gli eterodimeri DQ2/DQ8), dovrebbe anche spiegare che circa il 39% della popolazione mondiale ne è portatore, mentre solo il 3% sviluppa (soprattutto in presenza di familiarità) malattia celiaca. Inoltre, gli alleli HLA rispondono solo per il 40% dek rischio di celiachia, mentre gli altri loci genetici eventualmente oggetto di screening (circa 50 altri geni) di un ulteriore incremento di rischio del 5%. In assenza di tali tipologie di informazioni, si rischia di creare inutili stati di ansia o di autoconvincimento ad essere “marchiati” da chissà quale rischio, rientrando invece in una situazione che è comune a tanti altri. L’importanza proprio del filtro di un professionista esperto, soprattutto nella interpretazione e comunicazione del risultato resta pertanto fondamentale in quanto, come di recente pubblicato (J Clin Oncol 2016 e Ca Ca J Clin 2017), l’accesso a TDC non sembra avere un impatto sulla modifica delle abitudini o stili di vita di chi li riceve, anche in presenza di un risultato che evidenzia un aumento del rischio per tumore. A tal proposito, lo stesso tavolo di lavoro del Gruppo Genisap ha sottolineato l’importanza della formazione e dell’informazione non solo per i cittadini ma anche per i professionisti della salute che si trovano e si troveranno sempre più ad interfacciarsi con richieste di test genomici, da una parte, e di spiegazioni dall’altra. Se consapevole deve essere la scelta, altrettanto etico deve essere l’approccio: essere chiari sul valore informativo di ciò che si sta proponendo.
Questo aspetto sembra chiaro anche da quanto comunicato nel website della FDA: il rischio di risultati falsamente positivi o negativi rispetto al pannello di test autorizzato a 23andMe, richiama all’uso di un consulto con un professionista esperto per evitare di rendere inefficace gli effetti di tali test. Al momento, comunque, sembra escluso che la FDA approvi l’accesso diretto a test per la predisposizione a tumori ereditari (come quelli riferibili al test BRCA1/2), in quanto da questi emergono importanti conseguenze sotto il profilo del trattamento, che oggi invece sono ben inquadrate nell’ambito di un percorso diagnostico-terapeutico di ampio respiro multidisciplinare, in cui il paziente è guidato (e non lasciato solo) nelle valutazioni delle opzioni terapeutiche.
Ciononostante, bisogna sottolineare che l’unico limite alla creazione di percorsi guidati di questo tipo resta quello della disponibilità di risorse: quanti sistemi sanitari saranno in grado in futuro (è già difficile oggi) di sostenere la sempre più elevata richiesta di accesso a test genomici, anche per test ormai entrati nella pratica clinica al fine delle terapie target?
Pertanto, in assenza di risorse sufficienti, bisognerà dare garanzie, nel rispetto della possibilità del paziente di decidere per sé, sulla qualità dell’offerta che dovrà essere sempre più basata su criteri di evidenza clinica e scientifica, etica e di elevati standard di esecuzione. La “discount genomics” non può essere la via alternativa per dare a tutti la possibilità di accesso a prestazioni che, fino a qualche anno fa, avevano costi proibitivi per le persone comuni. Sebbene il limite analitico sembri essere stato risolto dalla crescente maggiore disponibilità di tecnologie sempre più performanti, quello interpretativo (soprattutto sui test sull’intero esoma o genoma) va ancora superato: è previsto che nel 2020 sarà possibile effettuare l’analisi dell’intero genoma con circa 200 euro. L’accesso a questo tipo di test determinerà di fatto un sempre maggiore coinvolgimento di tutte le figure professionali (mediche e sanitarie) nella richiesta di delucidazioni o spiegazioni di risultati molto più complessi di quelli di test più semplici (come quelli attualmente approvati a 23andMe).
Pertanto, il mondo dell’università e quello della sanità devono prepararsi a formare sempre di più gli attuali e futuri professionisti: una rivoluzione culturale che è già in atto che già da tempo coinvolge numerose società scientifiche sia italiane che internazionali. Solo in questo modo si potrà raggiungere un equilibrio tra voglia dei singoli di conoscere e decisione consapevole, evitando che ogni test resti confinato al singolo piuttosto che alla sfera familiare dell’individuo portatore di una o più alterazioni genetiche predisponenti ad un maggior rischio di malattia. Perché il modello TDC possa generare in futuro un maggiore apprezzamento da parte sia dei pazienti che della comunità scientifica, si dovrà rendere trasparenti non solo le informazioni relative ai marcatori oggetto di analisi ma anche dei livelli di evidenza clinica che ne giustificano l’analisi. La sfida tra scienza e mercato resta pertanto ancora aperta.
