Sanità digitale al servizio dei malati oncologici. Un progetto in corso presso l’Istituto di Candiolo, FPO- IRCCS si concentra su un sistema di telemedicina che consentirà il report quotidiano delle tossicità dovute alle cure chemioterapiche. Si punta a realizzare app mobili e piattaforme online collegate alla cartella clinica elettronica: i dati immessi dal paziente permetteranno di monitorare e gestire con maggiori dettagli gli effetti collaterali. Un passo avanti nella medicina di precisione. Ecco come nasce il progetto e il contesto in cui si realizza.
Da alcuni anni presso l’Istituto di Candiolo, FPO – IRCCS si stanno studiando le modalità di comunicazione e gestione degli effetti collaterali dei farmaci antineoplastici da parte dei pazienti al personale sanitario tramite questionari ad hoc, per valutarne al meglio l’intensità e la durata nel tempo.
È in corso di progettazione uno studio che permetterà di valutare il monitoraggio continuo da parte degli oncologi curanti delle tossicità avvertite dal paziente a domicilio attraverso una app del telefonino al fine di garantire la precoce identificazione di effetti collaterali pericolosi e la conseguente strategia mirata di gestione clinica e prevenzione.
Perché monitorare da remoto i livelli di tossicità
Benché nel corso dei decenni i farmaci antineoplastici e le terapie di supporto si siano evoluti offrendo ai pazienti un migliore indice terapeutico (parametro farmacologico che indica la sicurezza di un farmaco), ancora oggi la gestione delle tossicità rappresenta uno dei cardini dell’attività degli oncologi medici. La corretta valutazione degli effetti collaterali apporta diversi vantaggi:
1) la maggiore sicurezza del paziente attraverso opportuni provvedimenti su dosaggio, posologia e/o prescrizione di terapie di supporto in caso di tossicità eccessive;
2) il miglioramento della qualità di vita attraverso la minimizzazione degli effetti collaterali severi;
3) il senso di serenità del paziente, poiché percepisce che le sue problematiche legate al trattamento sono prese in adeguata considerazione.
Gli standard adottati per la raccolta dati
Negli studi clinici con farmaci sperimentali, lo standard di riferimento per la raccolta degli effetti collaterali è rappresentato dal Common Toxicity Criteria for Adverse Event (CTC-AE) messo a punto e aggiornato dal National Cancer Institute ormai da alcuni decenni. Questo strumento consente la raccolta in modo standardizzato di tutte le tossicità potenzialmente correlate al trattamento e inoltre di assegnare alle stesse un determinato livello di severità.
A seconda di quest’ ultimo, i protocolli di studio implementano procedure atte a prevenirle e/o limitarle. Nello stesso tempo, dall’applicazione sistematica di questo strumento, ogni studio clinico è in grado di fornire un report preciso e riproducibile del profilo di tossicità tipico di ogni terapia. La metodica richiede personale dedicato che interagisca con i pazienti in studio attraverso colloqui specifici.
Nella pratica clinica di tutti i giorni il modello CTC-AE rappresenta il riferimento, anche se l’accuratezza con cui vengono raccolte incidenza, grado e durata dei vari effetti collaterali è minore rispetto agli studi clinici. Comune agli studi clinici, è il fatto che la raccolta degli effetti collaterali avviene durante il colloquio del paziente oncologico con il medico o l’infermiere.
È ormai dimostrato da diversi autori che l’incidenza e la severità delle tossicità correlate ai trattamenti oncologici raccolte dai medici sono significativamente sottostimate rispetto a quanto descrivono i pazienti su appositi questionari compilati in autonomia che ricalcano il CTC-AE, i cosiddetti PROs -patient reported outcomes.
L’esperienza dell’Istituto di Candiolo
Anche l’Istituto di Candiolo ha dato il suo contributo nelle ricerche in questo ambito, ideando e coordinando uno studio portato a termine recentemente nell’ambito della Rete Oncologica del Piemonte e della Valle d’Aosta.
In estrema sintesi, abbiamo dimostrato che pazienti operate per carcinoma della mammella sono in grado autonomamente con questionari ad hoc di descrivere incidenza e severità delle principali tossicità correlate al trattamento chemioterapico adiuvante (Montemurro F. et al, Jama Oncology 2016); successivamente abbiamo anche evidenziato come queste pazienti riescano a descrivere non solo l’intensità dei sintomi ma anche la durata nel tempo di tali problematiche, definendone quindi anche la dimensione longitudinale (Galizia D. et al Med Oncol 2018).
L’ importanza dei PROs è stata ribadita da uno studio recente condotto da Ethan Basch e coll. che ha messo in evidenza come un sistema di sorveglianza degli effetti collaterali basato sull’inserimento in remoto delle tossicità da parte dei pazienti tra un ciclo e l’altro fosse associato a migliore sopravvivenza rispetto alla classica gestione durante le visite previste.
La app dialoga con la cartella clinica elettronica
Prendendo spunto da queste premesse, presso il Day Hospital Oncologico Multidisciplinare (DHOM) del Nostro Istituto è in fase di progettazione uno studio sperimentale sul monitoraggio continuo in remoto degli effetti collaterali dei farmaci oncologici.
Tale processo si baserà su una app disegnata per i device Android e iOS e in alternativa su una piattaforma online tramite il quale i pazienti registrati avranno un accesso con proprie credenziali. Tali strutture digitali saranno connesse direttamente con la cartella clinica elettronica in uso presso l’Istituto di Candiolo.
Sulla app e sulla piattaforma online verrà messo a disposizione dei pazienti un questionario di autovalutazione predeterminato che potrà essere compilato in ogni momento tra una visita all’Istituto e l’altra. Il questionario sarà disegnato in modo standardizzato e coerente rispetto al NCI- PRO-CTCAETM ITEMS-ITALIAN ovvero la traduzione italiana dell’originale americano già validato.
Grazie all’aiuto di questo strumento i medici referenti avranno un report quotidiano delle tossicità con relativo grado per ciascun paziente. Nel caso venga riportata una tossicità con grado >2 sec. CTC-AE verrà automaticamente generato un alert per il medico referente, il quale si metterà in comunicazione telefonica appena possibile con il paziente per consigliare farmaci sintomatici al bisogno per il disturbo riportato, anticipare la visita già programmata presso il DHOM o in caso di gravità clinica rilevante consigliare il ricorso al Pronto Soccorso più vicino.
Gli obiettivi principali di tale operazione sono:
1) la valutazione più complessiva, efficiente e vicina alla reale esperienza del paziente delle tossicità legate ai trattamenti chemioterapici al momento della visita;
2) la messa in atto di un sistema di identificazione precoce dei pazienti a maggior rischio di sviluppo di effetti collaterali severi a domicilio e di interventi mirati con trattamento appropriato;
3) la valutazione longitudinale dei sintomi riportati dai pazienti, descrivendo accanto all’intensità anche il numero di giorni interessati dal disturbo;
4) la validazione e l’efficienza del sistema.
Obiettivi secondari:
1) analisi dei dati con stratificazione dei pazienti per tossicità riportate e caratteristiche (neoplasia di base, sesso, età ecc.);
2) costruzione di modelli di gestione delle tossicità a seconda delle caratteristiche dei pazienti, delle neoplasie, delle fasi di trattamento (adiuvante, neo-adiuvante, palliativo) e dei farmaci in uso;
3) Impatto della piattaforma sulla qualità di vita e sulla sopravvivenza dei pazienti.
Telemedicina per migliorare la cura
La medicina di precisione avrà sempre di più un ruolo preponderante nella cura delle malattie oncologiche, poiché l’attenzione a ritagliare i trattamenti sul singolo paziente sia dal punto di vista molecolare sia dal punto di vista della qualità di vita e delle tossicità correlate ai farmaci oncologici è di massima importanza. I
n questo contesto l’utilizzo dei PROs rappresenta la modalità ideale per mettere il paziente al centro e individuare le migliori strategie di prevenzione degli effetti collaterali sia nei trial clinici sia e soprattutto nella pratica clinica quotidiana.
Siamo convinti che piattaforme di telemedicina semplici come la app di un telefonino alla portata di tutti gli utenti basata sui PROs possa essere uno strumento moderno ed efficace per migliorare la cura e minimizzare le tossicità dei pazienti oncologici.
*Ha collaborato alla stesura dell’articolo Mara Calavita, Day Hospital Oncologico Multidisciplinare, Istituto di Candiolo, FPO-IRCCS
