il confronto

Contact tracing, Italia senza strategia: ecco le esperienze internazionali da studiare

Germania e Corea del Sud sono stati tra i Paesi che hanno saputo contrastare con maggiore efficacia la diffusione del covid. Un risultato ottenuto anche grazie a una strategia organica, dove il contact tracing è stato un tassello coordinato in un quadro più ampio e articolato. Ecco perché

Pubblicato il 28 Mag 2020

Luigi Mischitelli

Legal & Data Protection Specialist at Fondazione IRCCS Casa Sollievo della Sofferenza

L’Italia sta cadendo in un equivoco “soluzionista” nella battaglia tecnologica al coronavirus. Si sta affermando l’idea che basti un’app per fare contact tracing, trascurando l’importanza dei tracciatori manuali e del personale di supporto e assistenza dell’utente che riceve la notifica di rischio sull’app. E il contact tracing serve a poco se non all’interno di una strategia complessiva, coordinata e strutturata, con la Sanità. Questa è la lezione che arriva dallo studio delle pratiche migliori internazionali a riguardo.

Diamo uno sguardo ad alcune strategie efficaci per far sì che il tracciamento funzioni a dovere.

Indice degli argomenti

La Corea del Sud

La Corea del Sud è tra i paesi che sono stati in grado di reagire alla pandemia in maniera quasi istantanea, contrattaccando con misure efficaci in maniera altrettanto celere. Già nel febbraio 2020, la Corea del Sud registrò uno dei tassi giornalieri di diffusione di Covid-19 tra i più alti al mondo. Oltre alla Cina, il numero di persone infette era il più alto, con previsioni pessimistiche. Tuttavia, in maniera fulminea, la curva dei contagi e dei decessi iniziò a scendere in maniera spedita, e ad oggi – fatti salvi alcuni casi di recrudescenza – la situazione sembra stabile. Ma com’è possibile?

Il “segreto” sudcoreano affonda le radici in esperienze apprese anni fa. Nel 2015 un cittadino sudcoreano sbarcato a Seul dopo un viaggio in Medio Oriente portò con sé un’infezione nota come MERS-CoV, anch’essa causata da un coronavirus. A causa della novità rappresentata dalla nuova tipologia di virus, sconosciuta in Corea del Sud, ci sono voluti un paio di giorni prima che la malattia fosse diagnosticata correttamente. Quando il virus fu individuato, sembrò quasi impossibile rintracciare chi fosse stato infettato. L’infezione causò 186 casi di MERS-CoV nel Paese e comportò una quarantena di 14 giorni per 16.993 coreani, con una perdita economica di 8,5 miliardi di dollari. Tuttavia, sempre all’epoca, nonostante il virus apparve in modo del tutto inaspettato, la sua avanzata fu bloccata in maniera altrettanto celere. E questo grazie ai test rapidi sulla popolazione e l’uso di vari tipi di tecnologie avanzate, nonché grazie all’analisi dei dati e alle informazioni apprese sulla popolazione.

Anni dopo, il 20 gennaio 2020, approda nella penisola il Covid-19 con il suo primo caso: una cittadina contagiata di ritorno da Wuhan. Con il suo isolamento, i funzionari sudcoreani riuscirono a tenere la situazione sotto controllo. Tuttavia, la situazione cambiò con il “paziente 31”. Prima di risultare positivo, il paziente 31 ebbe un piccolo incidente, fu ricoverato due volte in ospedale e assistette ad una funzione in chiesa. In pratica fu in contatto con centinaia di persone e trasmise con successo il virus a molte di loro. Da allora, la Corea del Sud confermò migliaia di casi nel giro di pochi giorni, con un numero che crebbe vertiginosamente sino a salire sul triste podio dei paesi più colpiti, immediatamente dietro alla Cina. Anche in questo caso, memori della lezione imparata anni prima, la Corea del Sud fece un ottimo lavoro, ribaltando la situazione così da fermare l’avanzata della pandemia. Ma come accadde? Con il tracciamento “intelligente” dei contatti (o Contact Tracing), con test sierologici e tamponi, nonché con l’uso della Telemedicina e di altre tecnologie. Il Contract Tracing si è rivelato un eccellente esempio di come il funzionamento dei Big Data su larga scala possa portare a risultati concreti in breve periodo.

Con il “paziente 31”, i funzionari di Seul furono in grado di rintracciare i movimenti del soggetto, le persone con cui venne a contatto nonché furono in grado avvertire tutti coloro che avrebbero potuto essere a rischio. In Corea del Sud sono stati utilizzati, in combinazione tra loro, dati di geolocalizzazione, dati carpiti dagli impianti pubblici e privati di videosorveglianza e dei dati relativi alle transazioni con carta di credito. Una combinazione resa ancora più forte con la creazione di un’APP di Contact Tracing dove vengono fornite informazioni sulla cronologia degli spostamenti, come le visite ai ristoranti e agli hotel, i mezzi di trasporto utilizzati, i numeri di linea d’autobus presi e persino i posti esatti al cinema. La tracciatura intelligente dei contatti ha permesso di ridurre i tempi di reazione delle autorità di Seul per identificare una potenziale minaccia, isolare le persone contagiare e informare tutti coloro che potevano essere in pericolo. Il sistema tiene traccia anche dell’attività del virus e aiuta gli ospedali e le cliniche a prepararsi meglio nel caso di un’ondata successiva.

L’esperienza con il MERS-CoV del 2015 insegnò alla Corea del Sud un’altra preziosa lezione: la conduzione di “test aggressivi”. Prima della grande diffusione del Covid-19 da parte dei “super trasmettitori”, vi erano solo 30 casi confermati rispetto ai 75.000 della Cina. Nonostante i numeri così bassi però, la Corea del Sud iniziò subito a collaborare con le sue aziende biotecnologiche per lo sviluppo di test per il Covid-19. In pratica, con soli 30 casi confermati la Corea del Sud si dotò immediatamente di test distribuiti in ogni ospedale del Paese, cosa che permise a Seul di non essere mai in deficit di presìdi come in altri paesi. Grazie a una pianificazione meticolosa e a un uso prudente dell’Intelligenza Artificiale, la Corea del Sud è stata in grado di appiattire la curva dei contagi a un ritmo super veloce. L’Intelligenza Artificiale contribuì ad abbreviare il periodo necessario per progettare e costruire i test, permettendo all’azienda Seegene di Seul di svilupparne di efficaci in tre settimane, contro i tre mesi richiesti normalmente. L’Intelligenza Artificiale ha permesso agli scienziati sudcoreani di comprendere rapidamente il corredo genetico del Covid-19. Inoltre, l’Intelligenza Artificiale permette ai medici di diagnosticare i pazienti in modo accurato e veloce. L’applicazione principale dell’Intelligenza Artificiale sudcoreana è stata sui dati radiografici del torace su larga scala, per identificare i sintomi del Covid-19 in un paio di secondi e rivolgersi immediatamente ai pazienti in stato critico.

Oltre alle soluzioni basate sull’Intelligenza Artificiale, vi è anche la Telemedicina, che supporta il distanziamento sociale e consente ai pazienti di rimanere in contatto con il personale sanitario. Gli esami vengono effettuati tramite videochiamata smartphone. Tutti i sintomi sono inclusi in un database e i pazienti sono seguiti passo dopo passo. La soluzione consente ai professionisti sanitari di controllare i sintomi dei pazienti confermati in tempo reale e di trasferire coloro che hanno bisogno di assistenza medica all’ospedale più vicino.

Altre parti cruciali dell’intero sistema sudcoreano contro il Covid-19 sono le APP “informative”. Molte di esse sono state sviluppate nel giro di un paio di giorni. L’obiettivo principale è quello di informare la cittadinanza sul Covid-19 da diverse prospettive. Alcune di esse forniscono informazioni generali sui sintomi. Altre permettono di conoscere luoghi dove sono richiesti particolari protezioni. Altre ancora, basate sull’Intelligenza Artificiale, utilizzano i chatbot (software che simula una chiamata) per contattare le persone che hanno bisogno di cure mediche. Tralasciando i risaputi problemi con la protezione dei dati personali – che Seul ha praticamente bypassato tout court – la Corea del Sud è un ottimo esempio di come l’Intelligenza Artificiale e i Big Data dovrebbero essere applicati per la lotta al Covid-19, riducendo i tempi di reazione, aumentando la precisione e implementando soluzioni efficienti in tutto il paese. ^[1]

La Germania

La pandemia di Covid-19, che ha messo alla prova le competenze dei sistemi sanitari di tutto il mondo, ha trovato nella Germania un notevole ostacolo alla sua diffusione, permettendo al paese d’oltralpe di affermarsi tra i paesi che hanno ottenuto i migliori risultati. La Germania ha confermato più di 164.000 casi di Covid-19 da quando l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) dichiarò la pandemia lo scorso marzo. Da allora, mentre la curva dei contagi tedesca cresceva sempre più, il tasso di mortalità rimaneva significativamente più basso rispetto ad altri paesi europei. Con la conseguenza di riportare poco più di 6700 decessi.

Il tasso di mortalità tedesco è del 4% circa, notevolmente inferiore rispetto a quello dei paesi vicini come la Francia, la quale ha confermato circa 130.000 casi e ha riportato più di 24.500 decessi. Gli esperti affermano che i bassi tassi di mortalità in Germania sono il risultato di test intensivi, con laboratori nazionali che conducono fino a 160.000 test alla settimana. Con l’accesso a più test la Germania può identificare i portatori di Covid-19 e prevenire la diffusione della malattia. I test intensivi consentono inoltre al sistema sanitario tedesco di identificare i pazienti affetti da COVID-19 in anticipo e di offrire un trattamento precoce.

Uno dei fattori chiave alla base del basso tasso di mortalità in Germania è lo sviluppo proattivo di un test per il Covid-19, in seguito adottato dall’OMS e distribuito in tutto il mondo su larga scala, ma non prima che la Germania ne avesse già accumulato una grande scorta. Da febbraio 2020, più di 300 laboratori tedeschi ebbero l’incarico di produrre i test, dando alla Germania la possibilità di effettuare test ad alta intensità. Un successo ottenuto anche grazie alla collaborazione con l’azienda tedesca Bosch. In sole sei settimane, gli ingegneri dell’azienda svilupparono un test diagnostico molecolare rapido e completamente automatizzato per rilevare il Covid-19 in poco più di due ore. La particolarità del test Bosch è che offre una diagnosi differenziale, che fa risparmiare ai medici il tempo necessario per ulteriori test, fornendo loro una diagnosi affidabile in tempi brevi, in modo da poter iniziare più rapidamente il trattamento adeguato.

La capacità di mobilitare i laboratori tedeschi su così vasta scala è stata possibile grazie ad una preesistente “strategia epidemica” che ha delineato costi e finanziamenti. Anche il sistema di assicurazione sanitaria tedesco si è guadagnato un elogio, poiché ha dato ad ogni cittadino un accesso illimitato alle strutture mediche e alle cure del caso. Anche se la Germania non ha ancora sradicato il Covid-19, si è tuttavia guadagnata gli elogi per la sua reazione rapida ed efficiente alla pandemia. Il che fa prevedere come le attrezzature di laboratorio avanzate avranno un ruolo fondamentale nello sviluppo dei test Covid-19 e di un potenziale vaccino.^[2]

Ma oltre a ciò vi è il discorso del tracciamento dei contatti (Contact Tracing), che in Germania è stato implementato in maniera diversa da altri paesi.

A differenza degli Stati Uniti, del Regno Unito e della maggior parte degli altri paesi, la Germania non ha mai rinunciato al tracciamento dei contatti. Grazie ad un solido background culturale in materia di privacy e protezione dei dati però, le 375 autorità sanitarie locali tedesche non hanno potuto contare su una sorveglianza digitale in “stile” sudcoreano. Tali autorità sanitarie hanno così reclutato “squadre” che vanno dagli studenti di medicina ai vigili del fuoco, che lavorano via e-mail, telefono e talvolta anche via fax. Il loro successo è una delle ragioni principali per cui la Germania ha circa un terzo del numero di morti pro capite per Covid-19 rispetto agli Stati Uniti. La Germania è inoltre in una buona posizione per sopprimere i nuovi gruppi di infezioni che emergono al momento dell’isolamento, poiché è stata “molto aggressiva” nel rintracciare i contatti.

Würzburg, una città di 130.000 abitanti prossima a Francoforte, offre un case study sull’efficacia del tracciamento dei contatti “a bassa tecnologia”. Le prime due infezioni da Covid-19 emersero il 4 marzo, da persone appena tornate dall’Italia. Prima di risultare positivi, tali soggetti visitarono i parenti in Germania, favorendo così il propagarsi dell’infezione. Dal 5 marzo il personale dell’autorità sanitaria locale iniziò ad effettuare telefonate per tracciare i contatti. Anche se le autorità sanitarie tedesche ebbero una certa esperienza con la risposta pandemica all’influenza suina, fu subito chiaro che si sarebbe trattato di un’infezione di diversa portata. Continuavano ad emergere nuovi casi: una giovane coppia, uno studente e un insegnante che era stato sulle Alpi, alcuni studenti e un impiegato dell’università che faceva il pendolare in città. La cosa più preoccupante è che il virus emerse in una casa di cura bavarese, dove il 12 marzo un ospite di 83 anni fu il primo a morire a causa del virus. L’autorità sanitaria di Würzburg e della regione circostante si rese subito conto che c’erano troppi casi da rintracciare per il suo personale, così il gruppo ha iniziato ad attirare persone da altri reparti. Era un’impresa sisifea. I “cercatori di contatti” si prodigarono subito per attenuare le paure delle persone contagiate, nonché di informarle molto chiaramente su ciò che c’era da fare. Una volta stabilito un rapporto, veniva detto al paziente come mettersi in quarantena. Poi iniziava il laborioso processo di comporre una lista di tutti coloro con cui la persona infetta aveva avuto un contatto faccia a faccia per più di 15 minuti, a partire da due giorni prima dell’inizio dei sintomi. Ai pazienti venne data l’opportunità di chiamare i loro contatti per avvertirli di ciò che sta per accadere. Successivamente i “cercatori” si misero al telefono per spiegare ad ogni persona l’importanza della quarantena a casa per due settimane. Queste persone furono istruite a seguire il loro stato di salute e a prendere nota di ogni incontro, anche se fugace come poteva essere un corriere o il postino.

Il 20 marzo, quando il premier bavarese dichiarò il lockdown, l’area di Würzburg ebbe 54 nuove infezioni. L’autorità sanitaria iniziò a reclutare volontari per raddoppiare il team di ricerca dei contatti, fino a circa 40 persone, iscrivendo studenti, responsabili dell’assistenza ai giovani e amministratori di altre agenzie. Si aggiunsero persone per gestire la marea di scartoffie, e ben presto i fogli di calcolo Excel furono sostituiti da applicativi migliori. Contando il personale del back-office, i tracciatori e i medici che supervisionano le quarantene, il team si ampliò fino a raggiungere più di 100 persone.

Dalla fine di aprile, il frutto di più di un mese di lavoro iniziò a dare i suoi frutti. Il 24 aprile, per la prima volta, non ci furono nuovi casi. Al 15 maggio, il numero di persone in quarantena è al minimo storico. E anche se i casi in Germania continuano ad esserci, il sistema “rodato” permette di rispondere colpo su colpo al tentativo di espansione del Covid-19.^[3]

Gli Stati Uniti

Diversamente da Corea del Sud e Germania, gli Stati Uniti procedono in maniera disomogenea e con non poche difficoltà. Decine di stati USA stanno riponendo le loro speranze nel Contact Tracing per controllare la diffusione del Covid-19 e consentire riaperture senza innescare grandi “risorgive” della pandemia. Alaska, California, Massachusetts, New York e altri stanno contattando decine di migliaia di persone al fine di identificare le persone che potrebbero essere stati esposte, nonché convincere tutti quelli a rischio a stare in quarantena per diverse settimane. L’obiettivo del Contact Tracing, oltre al distanziamento sociale, è quello di spingere verso l’abbassamento della mortalità e dell’incidenza dei nuovi casi. Ma per realizzare una tale prospettiva, il tracciamento dovrà raggiungere una parte significativa dei casi e dei relativi contatti. Un team operante in una data regione o contea dovrebbe rilevare almeno la metà dei nuovi casi sintomatici, e raggiungere almeno la metà delle persone con cui questi erano in stretto contatto, incoraggiandole a stare lontane dagli altri, in modo da ridurre la velocità di trasmissione del 10% o più. A detta dei ricercatori, raggiungere il 90% dei casi sintomatici e il 90% dei loro contatti potrebbe ridurre le trasmissioni del Covid-19 di oltre il 45%.

D’altro canto, il successo del Contact Tracing dipenderà dalla grandezza delle squadre impiegate, dal numero di nuovi casi che si svilupperanno e dalla prontezza con cui le persone – in una determinata comunità – risponderanno “alla chiamata”. Raggiungere il 90% dei contatti, ad esempio, sarà particolarmente difficile negli stati federali ancora alle prese con molte nuove infezioni. Prendiamo il Massachusetts, che all’inizio di maggio 2020 ha messo al lavoro una task force per la ricerca di contatti di 1.000 persone. Ma i nuovi casi confermati nello stato USA sono ancora generalmente superiori a 1.000 al giorno; quindi ogni “tracciatore” della squadra preposta dovrà rintracciare e convincere alcuni “multipli” di quel numero – ogni giorno – a stare lontano dalle altre persone. Man mano che le regioni diminuiscono le misure di distanziamento sociale, il numero medio di contatti per i pazienti infetti potrebbe aumentare fino ad avvicinarsi a 20. Ad oggi 44 stati USA e il District of Columbia hanno in programma di rafforzare le loro squadre di ricerca, aumentandole collettivamente dai circa 11.000 oggi a più di 66.000 nelle settimane a venire. Ma probabilmente non sarà sufficiente. La National Association of County & City Health Officials stima che gli sforzi di rintracciamento degli Stati Uniti richiederanno 30 professionisti ogni 100.000 persone. Solo sette stati USA hanno piani per raggiungere questo obiettivo, tra cui California, New York, e Illinois. Solo uno, il North Dakota, lo soddisfa attualmente.

Un gruppo bipartisan di eminenti esperti sanitari e funzionari pubblici, tra cui Bob Kocher, ex assistente speciale del presidente Barack Obama sulla politica sanitaria nonché l’ex senatore repubblicano Bill Frist, affermano che la nazione dovrà andare oltre. Costoro hanno chiesto al Congresso USA di istituire un “contatto” di 180.000 persone per rintracciare la forza lavoro che costerebbe al governo federale circa 12 miliardi di dollari.

Per quanto riguarda le APP di Contact Tracing, esse devono essere utilizzate da più cittadini possibile per fare una differenza significativa. Quindi ci sono seri dubbi su quanto possano essere efficaci negli Stati Uniti, date le crescenti preoccupazioni culturali sulla privacy e il fatto che il governo non stia forzando le persone ad usarle. Inoltre il mese scorso, i ricercatori dell’Harvard Global Health Institute hanno stimato che gli Stati Uniti avrebbero dovuto condurre almeno mezzo milione di test al giorno per catturare i casi asintomatici e riaprire l’economia in modo sicuro. Ora si pensa che questa cifra sia più vicina a 900.000.

Il successo nel rintracciare i contatti Covid-19 richiede anche che le persone accettino e ascoltino i consigli di “perfetti sconosciuti”. Purtroppo, anni di chiamate promozionali e di telemarketing hanno condizionato molti americani a ignorare le chiamate da numeri che non riconoscono. A San Francisco ad esempio, almeno la metà delle persone che riceve una chiamata semplicemente non risponde. Altri riattaccano una volta che inizia la richiesta di informazioni personali, come indirizzi e date di nascita. Inoltre, c’è un’ulteriore sfida per le regioni con un’ampia popolazione di immigrati o di residenti senza documenti, dove le persone possono temere di interagire o condividere informazioni con i funzionari pubblici. Sempre a San Francisco si scopre che circa il 40% dei contatti potenzialmente esposti sono di madrelingua spagnola, molti dei quali in situazioni di indigenza o di sovraffollamento. Inoltre, anche se i contatti rispondono alla chiamata e restano in linea, c’è la questione non irrilevante che non sempre seguiranno il consiglio di farsi “testare” o di mettersi volontariamente in quarantena. Tutto quello che si può fare è raccomandare dei comportamenti e offrire supporto nel seguirli. Si può mettere tali persone in contatto, per esempio, con chi consegnerà loro cibo o medicine, oppure con chi può trovar loro un rifugio in situazioni estreme. Vi è anche il non indifferente problema del lavoro, poiché molte persone non possono permettersi di saltare giornate lavorative che possano condurre alla perdita dell’impiego. Quindi è chiaro che il successo statunitense dipenderà anche da incentivi statali o federali alle fasce più a rischio.

Altro problema è l’opinione pubblica USA sempre più politicizzata. I funzionari della sanità pubblica stanno sottovalutando il fatto che gli atteggiamenti della popolazione nei confronti dell’autorità governativa potrebbero minare i programmi nazionali di test e tracciamento. Gli americani hanno già “sfidato” gli ordini dei funzionari sanitari in diversi incidenti di rilievo, con conseguenti aggressioni a lavoratori di negozi che hanno chiesto alla gente di indossare mascherine, manifestanti armati che protestavano contro le restrizioni in casa e aziende che hanno riaperto prima che il governo locale desse il via libera.^[4]